静脉血栓形成实质是血液因多种原因的影响,在静脉内不正常的凝结,多发生于下肢深静脉,可出现在小腿肌间静脉至髂静脉甚至下腔静脉。血栓形成有时会威胁患者的生命,后期造成的血栓后遗症又会严重影响患者的工作能力以及生活质量,应该积极的预防和治疗。 深静脉血栓形成是血管外科常见疾病,可发生于任何年龄。而其出现多见于下肢,有报道指出,大手术后深静脉血栓的发生几率高达10~25%。 究其原因,可由三方面共同作用导致深静脉血栓的发生。 一、 静脉内皮损伤:可继发于局部因素如血管损伤,感染或其他组织的损伤,也可以通过血管活性物质引起。内膜损伤后可释放大量凝血因子,引起血管收缩,同时血小板和纤维蛋白沉积后出现血栓形成; 二、 血液瘀滞:例如长期卧床,大手术后,偏瘫,血容量减少,局部压迫等因素造成静脉血瘀滞,就可能诱发深静脉血栓形成。另外,解剖因素也是血栓形成的重要原因。左侧髂总静脉常被右侧髂总动脉即第五腰椎所夹持,导致局部回流受阻,从而导致临床上发现左下肢深静脉血栓发生率高于右侧。 三、 血液高凝状态:某些特定的因素或疾病可能导致血液处于高凝状态,即容易出现血栓事件的发生。例如肿瘤,妊娠,长期服用雌激素,DIC,严重感染,糖尿病,肾病,遗传性凝血酶缺乏等,若合并其他危险因素,均易出现深静脉血栓。 通常我们认为,深静脉血栓形成在西方是常见病,而在中国人群中并不多见,但目前来看,其发病率并不低,且仍有增多的趋势。深静脉血栓主要有三种类型:周围型、中央型和混合型。当混合型深静脉血栓广泛累及下肢深浅静脉以及肌间静脉丛时,下肢高度水肿,出现剧烈疼痛,患肢皮肤呈暗紫色,常伴有动脉痉挛,成为股青肿。而当下肢深静脉急性血栓时,下肢水肿在短时间内达到高峰,刺激动脉持续痉挛,肢体苍白,成为股白肿。后两者为深静脉血栓最为严重也是最为特殊的类型,需要尽早进行血运开通,否则可能导致肢体坏死。 下肢深静脉血栓常见的临床表现是肢体不对称的突发的肿胀,可伴有局部疼痛,低热,浅静脉怒张,局部可能出现深压痛等。最常用的检查手段是彩色多普勒超声。当然也需要结合临床病史和血液检验结果来做出正确的判断。静脉造影仍被认为是金标准,但临床上实际用于诊断意义的并不多。静脉血栓一旦脱落,可能造成肺动脉栓塞,引起相应的症状,表现有喘憋,咯血,胸痛,甚至出现低氧后晕厥,严重者可导致猝死。 对于深静脉血栓而言,最主要的工作是预防。而一旦出现深静脉血栓,应进行积极正规以及足疗程的抗凝治疗,部分患者需要紧急进行手术取栓治疗。近年来,随着腔内技术的发展,导管接触溶栓已逐渐成为治疗的首选。该方法微创,有效,最大限度的溶解血栓,同时保留瓣膜功能,减少远期并发症,只要就诊及时,监测合理,处置得当,多数患者可以取得不错的效果。在此基础上,可根据造影结果决定是否存在血管狭窄甚至闭塞,进行球囊扩张和支架的植入。而与此同时,下腔静脉滤器的保驾护航,使得围手术期发生肺梗的机率大大降低。 深静脉血栓可防、可治,重在预防,一旦发生,需要早期进行合理有效的治疗,并去除危险因素。长期规范的抗凝是降低深静脉血栓复发或再发风险的有效手段。
下肢动脉硬化闭塞症(ASO,LEAD)是指动脉粥样硬化累及下肢的动脉,导致动脉狭窄或闭塞,肢体远端出现供血不足表现的疾病。是血管外科常见的动脉系统疾病,根据其临床进程通常分为无症状期,间歇性跛行期,重症肢体缺血(CLI)等几个阶段。在下肢动脉硬化闭塞症的治疗中,外科血运重建是主要的治疗手段。传统的手术方式即动脉旁路手术,其创伤大,恢复慢,相对手术并发症较多。而自从经皮血管腔内成形术用于治疗下肢动脉病变以来,使得很多无法耐受传统手术的患者受益。随着腔内技术水平以及腔内器械的飞速发展,目前已成为治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病的首选方法。但我们也必须认识到,动脉硬化是全身性终身性疾病,无法做到根本治愈,所有的治疗只是症状的治疗,无法从病因上进行治疗。因此,如何保持腔内治疗后血管的通畅性就成为一个重要的问题。这就要求我们对于该疾病有较为具体的认识,在术前做好积极的准备和配合,在术后也需要有若干的注意事项:一、积极控制原发疾病:这一点至关重要,目前的医学在动脉硬化的治疗上只能做到延缓其发展速度,无法进行根除。因此,控制动脉硬化发展的危险因素,即各种原发疾病如高血压、糖尿病、高血脂等非常关键。这些危险因素的良好控制可以延缓病程的进展,使得局部以及整体动脉硬化闭塞的情况得到有效的控制。二、戒烟:目前的医学研究认为,吸烟者患下肢动脉硬化闭塞症的危险是非吸烟者的3倍以上。吸烟者的血液处于高凝状态,在术后若无法彻底的戒烟,可能导致早期的动脉内血栓形成以及动脉硬化病变的进展,从而发生早期动脉闭塞的发生,导致需要再次手术干预。因此,戒烟,刻不容缓!三、正规、有效的药物治疗:与冠心病患者一样,接受腔内介入治疗的患者无论是否行支架植入,都需要进行正规有效的药物治疗。其主要的组成部分是抗血小板药物和降脂药物等,其他还包括扩张微循环药物、抑制内膜增生药物以及抗凝药物等等。根据不同患者,接受不同治疗,患者在术后需要遵医嘱进行正规治疗,防止血栓形成,抑制动脉内膜增生,从而保持治疗后的病变血管的通畅性。四、合理、适当的步行锻炼:通过步行锻炼,不仅能促使下肢动脉侧枝的形成,而且能加快下肢动脉血流速度,保持血管通畅。当然,在一些特殊患者当中,由于出现特殊部位的病变需要植入支架后,就需要在医生的指导下进行安全、有效的功能锻炼。一方面起到治疗的作用,另一方面防止锻炼不当出现的支架断裂、早期闭塞的发生。五、定期门诊的随访和检查:如前述,动脉硬化是终身性疾病,目前医学仍无法治愈,仅限于症状治疗。因此,接受了下肢动脉腔内介入治疗的患者一定要定期前往专科门诊进行必要的随访和检查。一方面对于疗效进行评估,另一方面作用在于能早期发现问题,早期进行再干预,减少严重的缺血再发生的机率。积极配合医生进行体格检查和特殊的影像学检查是不容忽视的。六、注意生活细节:不宜对支架植入部位进行按摩;尽量使用淋浴,减少盆浴;注意足部清洁和护理;注意肢体保暖;避免肢体损伤等均是患者在日常生活中需要注意的细节问题。综上所述,下肢动脉硬化闭塞症的治疗已趋于微创化,接受腔内治疗后的患者一定要注意几个方面的关键点,以期增加目标血管的通畅时间,保肢护足,提高生活质量。
小心肚子里的定时炸弹:腹主动脉瘤所谓腹主动脉瘤是指各种原因引起的腹腔段主动脉的永久性的扩张或膨胀。发生腹主动脉瘤的患者往往在中下腹可以触摸到一个搏动性的肿块,这其实是一枚埋在肚子里的定时炸弹。一般说来,腹主动脉直径超过正常直径大于50%,即成为腹主动脉瘤,小于50%者称为腹主动脉瘤样扩张。腹主动脉瘤的自然发展过程就是瘤体直径逐渐增大并形成附壁血栓的过程。在人体内非特异性动脉瘤最常见的部位是肾动脉下方的腹主动脉,可能累及单侧或双侧髂动脉。当动脉瘤直径小于100px时,瘤体直径年增长约1~4mm;当瘤体直径在4~125px之间时,直径年增长约4~5mm;而当瘤体直径大于125px时,其年增长速度以及瘤体破裂也就是炸弹爆炸的机会就会大大增加。据不完全统计,瘤体直径大于125px时,最终破裂率在20%左右,当瘤体大于150px时,破裂率增加到40%。因此,目前在我国医学界普遍认为,当腹主动脉瘤直径大于125px时,需要进行手术治疗。当然,当瘤体直径在短期内迅速增大或者出现疼痛、腰背酸痛等破裂倾向是,也应当进行积极的外科干预。因为,据现有的欧美国家统计,一旦发生腹主动脉瘤破裂,其死亡率均大于50%,大部分患者因为不能及时就医即出现了院外死亡,即使能挽救生命,还有部分患者会因为心脑血管意外或导致的脏器功能不全严重影响患者的生活质量。所以说,这枚炸弹的爆炸引起的后果往往是严重的甚至是致命性的。那又是谁在人体内埋下了这枚致命的定时炸弹呢?现在发现的嫌疑犯有五个:动脉硬化、主动脉比结缔组织蛋白降解作用、炎症和免疫反应、分子遗传和管壁的生物力学应力改变等。腹主动脉瘤的发生和发展存在多种危险因素如吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等均可能增加动脉瘤发生和发展的几率。得了腹主动脉瘤会出现什么表现呢?大多数腹主动脉瘤是没有症状的,往往是在体检时或者平卧位时无意中发现腹部的搏动性的包块。当瘤体逐渐增大后可能出现邻近的器官或组织的压迫症状如恶心呕吐等消化道梗阻症状或肾脏积水的表现。当动脉瘤与消化道出现交通时会出现致命性的大出血,与下腔静脉交通又会出现动静脉瘘,发生急性心力衰竭。而当腹主动脉瘤出现持续性疼痛或腰背酸痛加重时,往往提示有破裂的可能,需要紧急手术治疗。当然,一旦发现了腹主动脉瘤,可以及时到医院血管外科就诊,专科医师会根据患者的不同情况,进行相应的检查。常用的检查手段包括彩超、腹部血管的CTA或MRA检查,可以使这枚埋在深部的炸弹无所遁形。对于瘤体进行了充分的评估后,专科医师会根据瘤体大小,和患者的身体情况,进行下一步治疗方案的制定。对于瘤体较小的患者,可以进行严密的随访,并需要对于危险因素进行有效的控制。而对于瘤体直径较大,存在破裂风险的患者,则需要进行外科手术干预防止动脉瘤破裂导致的严重后果。现有的手术方式有两种:一为传统的开放手术,通过腹部切口,进行瘤体的切除,并使用人工的血管替代原有的扩张的腹主动脉,并连同动脉的近远两端,达到治疗的目的;另一种是微创的腔内隔绝手术(又称腔内修复术),是通过股动脉的切开或穿刺的方式,将人工血管型支架植入到患者动脉瘤体内,支架撑开后将自体的血流与动脉瘤完全隔绝,使动脉瘤壁不再受到血流的冲击,从而免于破裂的风险。两种手术方法各有利弊,传统手术方式应用时间较长,手术较为经典,长期效果确切,但其手术创伤较大,恢复慢,对患者全身情况要求较高,术后ICU住院时间较长。而微创手术发展至今约20余年,因其创伤小,恢复快,随着器械和技术的飞速发展,其适应症也在逐步放宽,这种手术方式代表的是将来对于腹主动脉瘤治疗的趋势。但也必须看到,该手术方式的近中期效果满意,其远期效果还需进一步观察。腹主动脉瘤的发生率正在逐步升高,发生后症状比较隐匿,因此,对于存在发生动脉瘤高危因素的患者,应引起足够重视,早期往医院专科就诊,做早期筛查,以期早期发现,早期干预,防止严重后果的发生。
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