重症肌无力的治疗重症肌无力为一全身性疾病,多数患者就诊于神经内科,然而近年来的研究表明,外科治疗在重症肌无力患者的治疗中有着重要的作用。以下几种情况需要外科手术治疗: 1. 重症肌无力合并胸腺瘤、胸腺增生,手术切除胸腺瘤及胸腺后肌无力重症可以得到有效缓解。减少用药量及用药时间。 2. 内科治疗效果差,疾病进展的患者。 3.单纯眼肌型重症肌无力。这种重症肌无力的病情比较单纯,没有其它的并发症,所以可以手术。手术安全而且疗效好,并可阻止其转变为全身型。 近年来,随着电视胸腔镜微创手术的开展,重症肌无力手术已不需劈开胸骨,手术创伤大大减小,目前多数专家主张重症肌无力不论临床分型,一经明确诊断即需手术治疗,因为即使是所谓的“单纯”眼肌型病人,其中大多数(86%)在一年之内也会发展为全身型。
肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病,目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16%,均居首位。肺癌的临床表现复杂,一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。中心型和周围型肺癌的首发症状和X线征可不同,其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实,这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发,目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞性肺癌(NSCLC)。但影像学及临床表现亦十分重要。国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及预后等进行了深入研究,取得了不菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下: 一、肺癌的早期诊断: 1、定期查体:胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。2、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机,利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。ras基因家族、erb-B族癌基因;p53抑癌基因;第3、6、9条染色体上的微卫星位点。英国的Ahrendt应用支气管肺泡灌洗液(BAL)检测K-ras基因、突变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点,结果明显提高了肺癌的早期诊断率。二、肺癌的多学科治疗: 肿瘤多学科治疗的定义是:根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病理)和发展趋向,合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。(一).小细胞肺癌的综合治疗 化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法,放化疗近期疗效都较好,有效率在80%以上。60%左右治疗后可达完全缓解,但远期结果较差,Seifter和Ihde 分析了过去二十年文献报告中5年生存率,局限期为7%(58/862),广泛期为1%(14/1144)。最近的几组报告有了一定的提高,但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。1.小细胞肺癌(SCLC)的治疗特点小细胞肺癌占肺癌10-25%,平均自然生存期仅3-6个月。SCLC的临床生物学特点:1.恶性度高-治疗要及时+强有力,2.临床分期极为重要-常规检查+骨髓穿刺or活检,orECT,3.倍增时间短(TD)75.9天,>90%已有外侵+远道转移,4.对化疗高敏感:CR30-40%,RR60-90%,以全身化疗为主,剂量足+强,高剂量化疗+干细胞移植。5.是一种典型的全身性疾病-是以多学科治疗的典型,但25-50%的SCLC化疗有效后,仍有局部复发。6.SCLC亚型和预后有关:纯SCLC-化疗敏感;SCLC+大细胞or鳞癌-化疗不敏感;SCLC+腺癌-化疗不敏感。7.存在异质性-对复发者更重要:纯SCLC其中35%治疗有效后复发,变为NSCLC或混合型,有耐药性。8.SCLC以化疗为主多学科治疗,化疗:剂量足+强+及时。SCLC目前化疗特点:1.2-3个药物联合化疗。2.化疗药物同时应用,优于序贯应用。3.剂量足,4.强化剂量优于标准剂量。5.周期性交替方案优于单一方案(可使耐药性减低)6.短间歇,序贯性强。化疗适应征:1.Ⅰ期-可先手术再化疗,2.Ⅱ、Ⅲa期-化疗+手术+化疗及放疗,3.手术或放疗后必须加用化疗,包括Ⅰ期4. Ⅲb、Ⅳ期-原则上化疗为主,5.治疗后复发或转移-再化疗。放疗1.胸部放疗:先化后放;时序安排-序贯,交替和同步2.脑预防性照射(PCI):SCLC伴脑M占25-37%,存活2年以上SCLC脑M达80%,Bunn报道583例SCLC无PCI,脑M占22%;355例SCLC有PCI,脑M占8%,但两组生存率相仿。目前倾向:原发灶CR+完成多学科治疗后给予PCI。手术治疗1. 60-70年代-认为是不适合手术治疗的肿瘤。2. 70年代后-多学科治疗3. 总5年生存率24-52%4. Ⅰ期五年生存率53.4%5. Ⅱ期五年生存率31.4%6. Ⅲ期五年生存率28.4%7. 手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在的NSCLC成分,是根治的必要途径。生物治疗(BRM)1. 无病期可行BRM,干扰素2. 生存率以干扰素组优于对照组3. 干扰素还可以对化放疗起增敏作用,发现CR者以干扰素组为多。剂量100万u-300万u/次,T.I.w or B.I.w 肌注4. 一般在肿瘤早期,小肿瘤,CR后使用干扰素,可延长无病生存期。多学科治疗1. 以TNM分期-制定化疗方案-辅以手术、放疗,化疗次数>4个周期为佳。2. Ⅰ-手-化+IFNα3. Ⅱ-手-化(国际);4. 化-手-化(国内)5. Ⅲa-化-手+放-化6. Ⅲb-化-放+化7. Ⅳ-化-姑息性放疗+对症、支持8. 治疗结束无复发给予IFNα半年-一年。(二).NSCLC的综合治疗 对于NSCLC的综合治疗多年来也有不少报道,但成功的经验不多。对于T1、T2无淋巴结转移的患者,根治术后5年生存率可达65-83%。上海胸科医院廖美琳报道术后+化疗或放疗与术后不进行放化疗,两者无显著差异。目前的重点是如何提高Ⅱ、Ⅲ期病人的治愈率。Ⅲa期以前以手术+化疗和/或放疗。Ⅳ期则以化疗和/或放疗为主。NSCLC占肺癌80%,NSCLC的临床生物学特点:1. 恶性程度较低,局部发展慢,有微转移威胁,腺癌常规小病灶大转移。2. 倍增时间(DT):sq-92天,ad-168天,3. 是一个兼有局部和全身性疾病,4. 对化疗敏感性较差:耐药性;异质性(尤其是复发和难治性NSCLC)化疗 90年代:以铂类为主的药物产生,联合化疗RR上升为40%,生存率提高。化疗方案联合化疗优于最佳支持治疗。常用联合方案:MVP、NIP、MAP、IVP、EP、NP、TP、GP。Ⅲb,Ⅳ期:无手术指征,以化疗为主,除PD外应坚持两个周期同方案化疗后评价,并观察一个月后再确认疗效辅助化疗:手术,放疗后的化疗目的:杀伤局部残留及存在全血管,淋巴管的微转移灶。手术后除Ⅰ期外均主张辅助化疗,在术后2-4周内进行,一般为2-6周期,化疗方案同前。诱导化疗(新辅助化疗): 不可手术切除的NSCLC(Ⅲ期),给予化疗-缩小原发灶,消灭微转移,有利于手术和放疗。2-3周期为宜,同时给予支持治疗。手术治疗:是NSCLC的主要治疗手段,但能适合手术的仅20-30%,指征:无明显胸内器官侵犯及远道转移的Ⅰ、Ⅱ期患者,部分Ⅲ期估计可能全部切除者,或诱导化疗后有指征者。2.手术方式是影响预后的关键。 手术规范:手术动作要轻柔,勿挤压,以叶切为主;打开纵隔,沿站取出肉眼可见淋巴结。放射治疗:是NSCLC另一重要的局部治疗手段,化疗+放疗可增加疗效。生物治疗:适用于-NSCLC治疗结束后无病期,时间6个月-2年。
目前食管癌的化疗发展缓慢,在姑息化疗、新辅助化疗、辅助化疗领域均无明确结论与标准方案。主要原因是:西方发达国家多为食管腺癌,其临床研究中食管鳞癌患者多为少数,得出的结论难以应用于食管鳞癌的治疗;我国虽为食管鳞癌高发国家,但缺少严格的前瞻性随机对照临床试验。对比其他肿瘤,如乳腺癌、肺癌,其化疗、分子靶向药物的研究发展十分迅速,且目前的研究热点已集中于3个方面:由大概病理分型向具体病理分型发展,如肺癌以往只分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌,现在化疗要考虑到腺癌、大细胞癌或鳞癌;由表型(Phynotype)向基因型(Genotype)发展,如应用吉非替尼治疗非小细胞肺癌,以往只考虑EGFR有无表达,现在需考虑EGFR的19、20、21位点有无突变;由基因是否表达向表达多少发展,如应用赫赛汀治疗乳腺癌,不但要考虑CerBb-2有无表达,还需考虑其是否过表达。分子生物学的转化研究极大的促进了肿瘤治疗的发展,也为肿瘤个体化治疗的实现提供了可能。我们有些医生认为食管癌的化疗疗效差,没有研究的前途,其实上世纪末晚期肺癌的治疗中位生存期也只有8个月,同样很差,经过尽20年的研究,其中位生存期延长至1年,现在结合分子分型选择患者进行治疗,中位生存期可达2年,食管癌同样有很好的研究前景。目前肿瘤药物治疗的发展十分明确,我们作为食管鳞癌的高发国家,不能坐等发达国家的研究进展,而且由于不同人种的遗传差异,我们也无法照搬其他国家的研究结果,我们应开展自己的临床试验,过程中重视分子生物学的转化性研究,寻找与食管鳞癌治疗相关的分子标志物,并在世界的食管癌学术领域取得应有的地位,这一事业势在必行,且十分迫切。