前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症,病死率极高,严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展,但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础,采用国际通用的方法,经广泛征求意见和建议,反复认真讨论,达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识,以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别分为A~E级,其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议,而只是文献的支持程度。表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机,同期对照研究IV非随机,历史对照研究和专家意见V系列病例报道,非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变[2]。流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准[1],ALI发病率为每年18/10万,ARDS为每年13~23/10万。2005年的研究显示,ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万[3]。提示ALI/ARDS发病率显著增高,明显增加了社会和经济负担,这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论[4]。多种危险因素可诱发ALI/ARDS,主要包括①直接肺损伤因素:严重肺部感染,胃内容物吸入,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺、氧中毒等;②间接肺损伤因素:严重感染,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血等[2]。病因不同,ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%~50%[5],大量输血可达40%,多发性创伤达到11%~25%,而严重误吸时,ARDS患病率也可达9%~26%[6,7]。同时存在两个或三个危险因素时,ALI/ARDS患病率进一步升高。另外,危险因素持续作用时间越长,ALI/ARDS的患病率越高,危险因素持续24、48及72h时,ARDS患病率分别为76%、85%和93%[8]。虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大,总体来说,目前ARDS的病死率仍较高。对1967~1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析,3264例ARDS患者的病死率在50%左右[9]。中国上海市15家成人ICU 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%[10]。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调,特别是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高,肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液[11],其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面,进一步向间质和肺泡腔移行,释放大量促炎介质,如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等,参与中性粒细胞介导的肺损伤[1]。除炎症细胞外,肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子,从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程,ARDS早期促凝机制增强,而纤溶过程受到抑制,引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积[12,13],导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤,透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿,II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现[13,14]。少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解,但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展,进入亚急性期。在ALI/ARDS的亚急性期,病理上可见肺间质和肺泡纤维化,II型肺泡上皮细胞增生,部分微血管破坏并出现大量新生血管[15]。部分患者呼吸衰竭持续超过14d,病理上常表现为严重的肺纤维化,肺泡结构破坏和重建。三、ALI/ARDS的临床特征与诊断一般认为,ALI/ARDS具有以下临床特征:①急性起病,在直接或间接肺损伤后12-48h内发病;②常规吸氧后低氧血症难以纠正;③肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低;④早期病变以间质性为主,胸部X线片常无明显改变。病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影;⑤无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准:①急性起病;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平];③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准,则诊断为ALI[2]。四、ALI/ARDS的治疗(一)原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%~50%发生ALI/ARDS,而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍(MODS)中,肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为,感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因[16]。控制原发病,遏制其诱导的全身失控性炎症反应,是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。推荐意见1:积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别:E级)(二)呼吸支持治疗1.氧疗ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症,使动脉血氧分压(PaO2)达到60~80mmHg[17]。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式,首先使用鼻导管,当需要较高的吸氧浓度时,可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重,大多数患者一旦诊断明确,常规的氧疗常常难以奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段[18]。推荐意见2:氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别:E级)2.无创机械通气无创机械通气(NIV)可以避免气管插管和气管切开引起的并发症,近年来得到了广泛的推广应用。尽管随机对照试验(RCT)证实NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定,但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止,尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大,可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。2004年一项荟萃分析显示,在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中,与标准氧疗相比,NIV可明显降低气管插管率,并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示NIV对ALI/ARDS的疗效并不明确[19]。最近NIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床研究显示,70%患者应用NIV治疗无效。逐步回归分析显示,休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标[20]。一项RCT研究显示,与标准氧疗比较,NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS患者的氧合,但不能降低气管插管率,也不改善患者预后[21]。可见,ALI/ARDS患者应慎用NIV。当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试NIV治疗。Sevransky等建议,在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时,如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解,可以考虑应用NIV[22]。应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎(VAP)的发生,并可能改善预后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示,因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。对40名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究显示,与标准氧疗相比,NIV组气管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU时间和ICU病死率明显降低,但住院病死率无差别[23]。而对52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者(主要是血液系统肿瘤)的RCT研究也显示,与常规治疗方案比较,NIV联合常规治疗方案可明显降低气管插管率,而且ICU病死率和住院病死率也明显减低[24]。对237例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示,NIV可以改善预后[25]。因此,免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS,早期可首先试用NIV。一般认为,ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV[26,27]:①神志不清;②血流动力学不稳定;③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足;④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩;⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术;⑥危及生命的低氧血症。应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如NIV治疗1~2h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化,提示NIV治疗失败,应及时改为有创通气。推荐意见3:预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别:C级)推荐意见4:合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别:C级)推荐意见5:应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别:C级)3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时,应气管插管进行有创机械通气。ARDS患者呼吸功明显增加,表现为严重的呼吸困难,早期气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸困难[28]。虽然目前缺乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义,但一般认为,气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。推荐意见6:ARDS患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别:E级)(2)肺保护性通气由于ARDS患者大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高,加重肺及肺外器官的损伤。目前有5项多中心RCT研究比较了常规潮气量与小潮气量通气对ARDS病死率的影响[29~33]。其中Amato和ARDSnet的研究显示,与常规潮气量通气组比较,小潮气量通气组ARDS患者病死率显著降低,另外3项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显示,阴性结果的3项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别较小,可能是导致阴性结果的主要原因之一[34,35]。气道平台压能够客观反映肺泡内压,其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。在上述5项多中心RCT研究中,小潮气量组的气道平台压均<30 cmH2O,其中结论为小潮气量降低病死率的2项研究中,对照组气道平台压>30 cmH2O,而不降低病死率的3项研究中,对照组的气道平台压均<30 cmH2O[30~32]。若按气道平台压分组(<23、23~27、27~33、>33cmH2O),随气道平台压升高,病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整,不同潮气量通气组(5~6、7~8、9~10、11~12ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18),并随气道平台压升高,病死率显著增加(P<0.001)[29~33]。说明在实施肺保护性通气策略时,限制气道平台压比限制潮气量更为重要。由于ARDS肺容积明显减少,为限制气道平台压,有时不得不将潮气量降低,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果,并非ARDS的治疗目标。急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变,包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实,实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的[36]。当然,颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用,目前尚无明确的二氧化碳分压上限值,一般主张保持pH值>7.20,否则可考虑静脉输注碳酸氢钠[33]。推荐意见7:对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略,气道平台压不应超过30~35cmH2O (推荐级别:B级)(3)肺复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀,而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法(PCV法)[37]。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式,推荐吸气压为30~45cmH2O、持续时间30~40s。临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张,改善氧合,降低肺内分流。一项RCT研究显示,与常规潮气量通气比较,采用肺复张手法合并小潮气量通气,可明显改善ARDS患者的预后[29]。然而,ARDSnet对肺复张手法的研究显示,肺复张手法并不能改善氧合,试验也因此而中断[33]。有学者认为,得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响,不同肺复张手法效应也不尽相同。另外,ARDS病因不同,对肺复张手法的反应也不同,一般认为,肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS;ARDS病程也影响肺复张手法的效应,早期ARDS肺复张效果较好。值得注意的是,肺复张手法可能影响患者的循环状态,实施过程中应密切监测。推荐意见8:可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张,改善氧合(推荐级别:E级)(4)PEEP的选择ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症,而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力,会导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷,改善低氧血症,并避免剪切力,防治呼吸机相关肺损伤。因此,ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。通过荟萃分析比较不同PEEP对ARDS患者生存率的影响,结果表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时明显改善生存率[38]。有学者建议可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显示,在小潮气量通气的同时,以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP,结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低[29,39]。若有条件,应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。推荐意见9:应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有条件情况下,应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别:C级)(5)自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。一项前瞻对照研究显示,与控制通气相比,保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少[40]。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸。推荐意见10:ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别:C级)(6)半卧位ARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化,预防VAP具有重要的临床意义。机械通气患者平卧位易发生VAP。研究表明,由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失,机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道,导致VAP。低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性RCT研究显示,机械通气患者平卧位和半卧位(头部抬高45度以上)VAP的患病率分别为34%和8%(P=0.003),经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%(P=0.018)[41]。可见,半卧位可显著降低机械通气患者VAP的发生。因此,除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证,机械通气患者均应保持半卧位,预防VAP的发生[42]。推荐意见11:若无禁忌证,机械通气的ARDS患者应采用30~45度半卧位(推荐级别:B级)(7)俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动,明显改善氧合[43]。一项随机研究采用每天7h俯卧位通气,连续7d,结果表明俯卧位通气明显改善ARDS患者氧合,但对病死率无明显影响。然而,若依据PaO2/FiO2对患者进行分层分析结果显示,PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯卧位通气后病死率明显降低。此外,依据简化急性生理评分(SAPS) II进行分层分析显示,SAPS II高于49分的患者采用俯卧位通气后病死率显著降低[44]。最近,另外一项每天20h俯卧位通气的RCT研究显示,俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势[45]。可见,对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者,可考虑采用俯卧位通气。严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。当然,体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症,需要予以预防,但严重并发症并不常见[46]。推荐意见12:常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者,若无禁忌证,可考虑采用俯卧位通气(推荐级别:D级)(8)镇静镇痛与肌松机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂,以缓解焦虑、躁动、疼痛,减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案,包括镇静目标和评估镇静效果的标准,根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划,以Ramsay评分3~4分作为镇静目标[47]。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒,以判断患者的镇静程度和意识状态。RCT研究显示,与持续镇静相比,每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短,气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降[47~49]。可见,对机械通气的ARDS患者应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。危重患者应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物,应监测肌松水平以指导用药剂量,以预防膈肌功能不全和VAP的发生[50]。推荐意见13:对机械通气的ARDS患者,应制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别:B级)推荐意见14:对机械通气的ARDS患者,不推荐常规使用肌松剂(推荐级别:E级)4.液体通气部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物,以降低肺泡表面张力,促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示,部分液体通气72h后,ARDS患者肺顺应性可以得到改善,并且改善气体交换,对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善,病死率仍高达50%左右[51,52]。近期对90例ALI/ARDS患者的RCT研究显示,与常规机械通气相比,部分液体通气既不缩短机械通气时间,也不降低病死率,进一步分析显示,对于年龄<55岁的患者,部分液体通气有缩短机械通气时间的趋势[53]。部分液体通气能改善ALI/ARDS患者气体交换,增加肺顺应性,可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。5.体外膜氧合技术(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示,严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%~66%[54,55]。但RCT研究显示,ECMO并不改善ARDS患者预后[56]。随着ECMO技术的改进,需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。(三)ALI/ARDS药物治疗1.液体管理高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关[57],因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关[58],且对于创伤导致的ALI/ARDS患者,液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况,缩短机械通气时间,进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降,器官灌注不足。因此,ALI/ARDS患者的液体管理必需考虑到二者的平衡,必需在保证脏器灌注前提下进行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示[59],尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异,但与非限制性液体管理相比,限制性液体管理(利尿和限制补液)组患者第1周的液体平衡为负平衡(-136ml vs +6992ml),氧合指数明显改善,肺损伤评分明显降低,而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是,限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。可见,在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者是有利的。ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示,应用白蛋白进行液体复苏,在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异[60]。但值得注意的是,胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实,低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素,而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化,并使机械通气时间延长,病死率也明显增加[61]。因此,对低蛋白血症的ARDS患者,有必要输入白蛋白或人工胶体,提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示,对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白<50-60g/L)的ALI/ARDS患者,与单纯应用速尿相比,尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率,但可明显改善氧合、增加液体负平衡,并缩短休克时间[62,63]。因此,对于存在低蛋白血症的ARDS患者,在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿,有助于实现液体负平衡,并改善氧合。人工胶体对ARDS是否也有类似的治疗效应,需进一步研究证实。推荐意见15:在保证组织器官灌注前提下,应实施限制性的液体管理,有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤(推荐级别:B级)推荐意见16:存在低蛋白血症的ARDS患者,可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂,有助于实现液体负平衡,并改善氧合(推荐级别:C级)2.糖皮质激素全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制,研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关[64]。长期以来,大量的研究试图应用糖皮质激素控制炎症反应,预防和治疗ARDS。早期的3项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的预防和早期治疗作用,结果糖皮质激素既不能预防ARDS的发生,对早期ARDS也没有治疗作用[65~67]。但对于过敏原因导致的ARDS患者,早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发ARDS的患者,如合并有肾上腺皮质功能不全,可考虑应用替代剂量的糖皮质激素[68]。持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应,并能防止过度的胶原沉积[64],从而有可能对晚期ARDS有保护作用。小样本RCT试验显示,对于治疗1周后未好转的ARDS患者,糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组,感染发生率与对照组无差异,高血糖发生率低于对照组[69]。然而,最近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARDS(患病7-24d)的治疗效应[70],结果显示糖皮质激素治疗(甲基泼尼松龙2mg/kg.d,分4次静脉点滴,14d后减量)并不降低60d病死率,但可明显改善低氧血症和肺顺应性,缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。进一步亚组分析显示,ARDS发病>14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见,对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。推荐意见17:不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS(推荐级别:B级)3.一氧化氮(NO)吸入NO吸入可选择性扩张肺血管,而且NO分布于肺内通气良好的区域,可扩张该区域的肺血管,显著降低肺动脉压,减少肺内分流,改善通气血流比例失调,并且可减少肺水肿形成[71]。临床研究显示,NO吸入可使约60%的ARDS患者氧合改善,同时肺动脉压、肺内分流明显下降,但对平均动脉压和心输出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内[71,72]。两个RCT研究证实NO吸入并不能改善ARDS的病死率[72,73]。因此,吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段,仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。推荐意见18:不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别:A级)4.肺泡表面活性物质ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失,易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力,减轻肺炎症反应,阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。因此,补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的治疗手段。但是,早期的RCT研究显示,应用表面活性物质后,ARDS患者的血流动力学指标、动脉氧合、机械通气时间、ICU住院时间和30d生存率并无明显改善[74]。有学者认为阴性结果可能与表面活性物质剂量不足有关。随后的小样本剂量对照研究显示,与安慰剂组及肺泡表面活性物质50mg/kg应用4次组比较,100mg/kg应用4次和8次,有降低ARDS 28d病死率的趋势(43.8%、50% vs 18.8%、16.6%,P=0.075)[75]。2004年有两个中心参加的RCT研究显示,补充肺泡表面活性物质能够短期内(24h)改善ARDS患者的氧合,但并不影响机械通气时间和病死率[76]。最近一项针对心脏手术后发生ARDS补充肺泡表面活性物质的临床研究显示,与既往病例比较,治疗组氧合明显改善,而且病死率下降[77]。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题,如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。因此,尽管早期补充肺表面活性物质,有助于改善氧合,还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究,明确其对ARDS预后的影响。5.前列腺素E1前列腺素E1(PGE1)不仅是血管活性药物,还具有免疫调节作用,可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性,发挥抗炎作用。但是PGE1没有组织特异性,静脉注射PGE1会引起全身血管舒张,导致低血压。静脉注射PGE1用于治疗ALI/ARDS,目前已经完成了多个RCT研究,但无论是持续静脉注射PGE1[78],还是间断静脉注射脂质体PGE1[79~81],与安慰剂组相比,PGE1组在28d病死率、机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型PGE1可以改善氧合,但这需要进一步RCT研究证实[82]。因此,只有在ALI/ARDS患者低氧血症难以纠正时,可以考虑吸入PGE1治疗。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)和丙半胱氨酸(Procysteine)通过提供合成谷胱甘肽(GSH)的前体物质半胱氨酸,提高细胞内GSH水平,依靠GSH氧化还原反应来清除体内氧自由基,从而减轻肺损伤。静脉注射NAC对ALI患者可以显著改善全身氧合和缩短机械通气时间[83]。而近期在ARDS患者中进行的Ⅱ期临床试验证实,NAC有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势,不能减少机械通气时间和降低病死率[84,85]。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期临床试验也证实不能改善ARDS患者预后。因此,尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS。7.环氧化酶抑制剂布洛芬等环氧化酶抑制剂,可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成,对炎症反应有强烈抑制作用。小规模临床研究发现布洛芬可改善全身性感染患者的氧合与呼吸力学[86]。对严重感染的临床研究也发现布洛芬可以降低体温、减慢心率和减轻酸中毒,但是,亚组分析(ARDS患者130例)显示,布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率,也不能改善ARDS患者30d生存率[87]。因此,布洛芬等环氧化酶抑制剂尚不能用于ALI/ARDS常规治疗。8.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂炎症性细胞因子在ALI/ARDS发病中具有重要作用。动物实验应用单克隆抗体或拮抗剂中和肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-1和IL-8等细胞因子可明显减轻肺损伤,但多数临床试验获得阴性结果。近期结束的两项大样本临床试验,观察抗TNF单克隆抗体(Afelimomab)治疗严重感染的临床疗效,尤其是对于IL-6水平升高患者的疗效,但结果也不一致[88,89]。其中MONARCS研究(n=2634)显示,无论在IL-6高水平还是低水平的严重感染患者,Afelimomab治疗组的病死率明显降低[89]。但另一项研究并不降低病死率。细胞因子单克隆抗体或拮抗剂是否能够用于ALI/ARDS的治疗,目前尚缺乏临床研究证据。因此,不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗。9.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱己酮可可碱(Pentoxifylline)及其衍化物利索茶碱(Lisofylline)均可抑制中性粒细胞的趋化和激活,减少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等释放,利索茶碱还可抑制氧自由基释放。但目前尚无RCT试验证实己酮可可碱对ALI/ARDS的疗效。一项大样本的Ⅲ期临床试验(n=235)显示,与安慰剂组相比,应用利索茶碱治疗ARDS,28d病死率并无差异(利索茶碱31.9%,安慰剂24.7%,P=0.215),另外,28d内无需机械通气时间、无器官衰竭时间和院内感染发生率等亦无差异[90]。因此,己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于ARDS治疗。10.重组人活化蛋白C重组人活化蛋白C(rhAPC或称Drotrecogin alfa)具有抗血栓、抗炎和纤溶特性,已被试用于治疗严重感染。Ⅲ期临床试验证实,持续静脉注射rhAPC 24 μg/kg. h×96 h可以显著改善重度严重感染患者(APACHEⅡ>25)的预后[91]。基于ARDS的本质是全身性炎症反应,且凝血功能障碍在ARDS发生中具有重要地位,rhAPC有可能成为ARDS的治疗手段。但rhAPC治疗ARDS的Ⅱ期临床试验正在进行。因此,尚无证据表明rhAPC可用于ARDS治疗,当然,在严重感染导致的重度ARDS患者,如果没有禁忌证,可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。11.酮康唑酮康唑是一种抗真菌药,但可抑制白三烯和血栓素A2合成,同时还可抑制肺泡巨噬细胞释放促炎因子,有可能用于ARDS治疗。但是由ARDSnet完成的大样本(n=234)临床试验显示,酮康唑既不能降低ARDS的病死率,也不能缩短机械通气时间[92]。在外科ICU患者中预防性口服酮康唑,治疗组的ARDS患病率明显降低,提示在高危患者中预防性应用酮康唑可能有效,但仍需要进一步临床试验证实[93]。因此,目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS常规治疗,同时为避免耐药,对于酮康唑的预防性应用也应慎重。12.鱼油鱼油富含ω-3脂肪酸,如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)等,也具有免疫调节作用,可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放,并促进PGE1生成。研究显示,通过肠道给ARDS患者补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂,可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少,IL-8释放受到抑制,病死率降低[94]。对机械通气的ALI患者的研究也显示,肠内补充EPA和γ-亚油酸可以显著改善氧合和肺顺应性,明显缩短机械通气时间,但对生存率没有影响[95]。新近的一项针对严重感染和感染性休克的临床研究显示,通过肠内营养补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂,明显改善氧合,并可缩短机械通气时间与ICU住院时间,减少新发的器官功能衰竭,降低了28d病死率[96]。此外,肠外补充EPA和γ-亚油酸也可缩短严重感染患者ICU住院时间,并有降低病死率的趋势[97]。因此,对于ALI/ARDS患者,特别是严重感染导致的ARDS,可补充EPA和γ-亚油酸,以改善氧合,缩短机械通气时间。
2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心
1.概述2.病因与早期诊断3.病理生理4.组织氧输送与氧消耗5.监测6.治疗6.1病因治疗6.2液体复苏6.3输血治疗6.4血管活性药物与正性肌力药物6.5酸中毒6.6胃肠黏膜保护6.7体温控制7.复苏终点与预后评估指标8.未控制出血的失血性休克复苏编写工作小组(按姓氏笔划):刘大为严静邱海波何振扬赵灵黄青青管向东*注*:为通讯作者低血容量休克复苏指南(2007)1.概述低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来,低血容量休克的治疗已取得较大进展,然而,其临床病死率仍然较高[1-3][5-7]。。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)[2-4]。目前,低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计,创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%~40%低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少,导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位,最终导致MODS[5~7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关,因此,提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时,尽快恢复有效的组织灌注,以改善组织细胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展,推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见,以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法[8](见表1)。表1推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较低III非随机,同期对照研究Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见推荐意见1:应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。2病因与早期诊断低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外,失血是典型的显性丢失,如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外,主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失[9]。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg)或脉压差减少(<20mmHg)、尿量<0.5ml/(kg·h)、心率>100次/分、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg等指标[10]。然而,近年来,人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究[11-15]证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外,人们也指出了在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgCO2)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)等指标也具有一定程度的临床意义,但尚需要进一步循证医学证据支持。低血容量休克的发生与否及其程度,取决于机体血容量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失(见表2)。成人的平均估计血容量占体重的7%(或70 ml/kg)[16],一个70kg体重的人约有5升的血液。血容量随着年龄和生理状况而改变,以占体重的百分比为参考指数时,高龄者的血容量较少(占体重的6%左右)。儿童的血容量占体重的8%~9%,新生儿估计血容量占体重的9%~10%[17]。可根据失血量等指标将失血分成四级[18]。大量失血可以定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。表2 失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量(ml)失血量占血容量比例(%)心率(次/分)血压呼吸频率(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状Ⅰ<750<15<100正常14~20>30轻度焦虑Ⅱ750~150015~30>100下降20~3020~30中度焦虑Ⅲ1500~200030~40>120下降30~405~15萎靡IV>2000>40>140下降>40无尿昏睡推荐意见2:传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见3:低血容量休克的早期诊断,应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。3病理生理有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应,以保存体液,维持灌注压,保证心、脑等重要器官的血液灌流[19,20]。低血容量导致交感神经-肾上腺轴兴奋,儿茶酚胺类激素释放增加并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。其中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压;毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低,从而促进组织间液回流;静脉系统收缩使血液驱向中心循环,增加回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强,心率增快,心排血量增加。低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统,使醛固酮分泌增加,同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素,从而加强肾小管对钠和水的重吸收,减少尿液,保存体液。上述代偿反应在维持循环系统功能相对稳定,保证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时,也具有潜在的风险[19,20]。这些潜在的风险是指代偿机制使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感,导致若以血压下降作为判定休克的标准,必然贻误对休克时组织灌注状态不良的早期认识和救治;同时,代偿机制对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的,持续的肾脏缺血可以导致急性肾功能损害,胃肠道黏膜缺血可以诱发细菌、毒素易位[19-21]。内毒素血症与缺血-再灌注损伤可以诱发大量炎性介质释放入血,促使休克向不可逆发展[21-24]。机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统[19,20],同样也存在对后续病程的不利影响。肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制,病人易于受到感染侵袭。缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。组织细胞缺氧是休克的本质[19,20,25]休克时微循环严重障碍,组织低灌注和细胞缺氧,糖的有氧氧化受阻,无氧酵解增强,三磷酸腺苷(ATP)生成显著减少,乳酸生成显著增多并组织蓄积,导致乳酸性酸中毒,进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤,直至发生MODS。。推荐意见4:应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。4组织氧输送与氧消耗低血容量休克时,由于有效循环血容量下降,导致心输出量下降,因而DO2降低。对失血性休克而言,DO2下降程度不仅取决于心输出量,同时受血红蛋白下降程度影响。在低血容量休克、DO2下降时,VO2是否下降尚没有明确结论。由于组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率(O2ER)和动静脉氧分压差的增加,当DO2维持在一定阈值之上,组织器官的VO2能基本保持不变。DO2下降到一定阈值时,即使氧摄取明显增加,也不能满足组织氧耗。血红蛋白下降时,动脉血氧分压(PaO2)对血氧含量的影响增加,进而影响DO2。因此,通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效[26]。有学者在外科术后高危病人及严重创伤病人中进行了以超高氧输送(supranormal DO2)为复苏目标的研究,结果表明可以降低手术死亡率[3,27]。但是,也有许多研究表明,与以正常氧输送为复苏目标相比,超高氧输送并不能降低死亡率。有研究认为两者结果是相似的,甚至有研究认为可能会增加死亡率[28-30]。Kern等[31]回顾了众多RCT的研究发现,在出现器官功能损害前,尽早复苏可以降低死亡率,对其中病情更为严重的病人可能更有效。推荐意见5:低血容量休克早期复苏过程中,要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级)。5监测有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断,以利于指导和调整治疗计划,改善休克病人的预后。5.1一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而,这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是,这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻病人可以很容易地通过血管收缩来代偿中等量的失血,仅表现为轻度心率增快。血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩,血压可能保持或接近正常。有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)[32]。然而,对于允许性低血压究竟应该维持在什么标准,由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面的深入研究,至今尚没有明确的结论。目前一些研究认为,维持平均动脉压(MAP)在60~80mmHg比较恰当[33,34]。尿量是反映肾灌注较好的指标,可以间接反映循环状态。当尿量<0.5ml/(kg·h) 时,应继续进行液体复苏。需注意临床上病人出现休克而无少尿的情况,如高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿。体温监测亦十分重要,一些临床研究认为低体温有害,可引起心肌功能障碍和心律失常,当中心体温<34℃时,可导致严重的凝血功能障碍[35,36]。5.2有创血流动力学监测5.2.1MAP监测有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5~20 mmHg。持续低血压状态时,NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力,而IBP测压较为可靠,可保证连续观察血压和即时变化。此外,IBP还可提供动脉采血通道。5.2.2CVP和PAWP监测 CVP是最常用的、易于获得的监测指标,与PAWP意义相近,用于监测前负荷容量状态和指导补液,有助于了解机体对液体复苏的反应性,及时调整治疗方案。CVP和PAWP监测有助于对已知或怀疑存在心功能不全的休克病人的液体治疗,防止输液过多导致的前负荷过度。近年来有较多研究表明,受多种因素的影响,CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切。5.2.3CO和SV监测 休克时,CO与SV可有不同程度降低[31]。连续地监测CO与SV,有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。除上述指标之外,目前的一些研究也显示,通过对失血性休克病人收缩压变化率(SPV)[37]、每搏量变化率(SVV)[38]、脉压变化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)[39]、胸腔内总血容量(ITBV)的监测[38]进行液体管理,可能比传统方法更为可靠和有效。而对于正压通气的病人,应用SPV、SVV与PPV可能具有更好的容量状态评价作用。应该强调的是,任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的,因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态,必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时,应注意以下三点:结合症状、体征综合判断;分析数值的动态变化;多项指标的综合评估。推荐意见6:低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)。推荐意见7:对于持续低血压病人,应采用有创动脉血压监测(E级)。5.3氧代谢监测休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展,氧代谢的监测进展改变了对休克的评估方式,同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应,此外,经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此,给予低血容量休克的病人同时监测和评估一些全身灌注指标(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等)以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值(pHi)与PgCO2等具有较大的临床意义。5.3.1脉搏氧饱合度(SpO2)SpO2主要反映氧合状态,可在一定程度上表现组织灌注状态。低血容量休克的病人常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物的情况,影响SpO2的精确性[40]。5.3.2动脉血气分析根据动脉血气分析结果,可鉴别体液酸碱紊乱性质,及时纠正酸碱平衡,调节呼吸机参数。碱缺失可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时碱缺失下降,提示乳酸血症的存在[41]。碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法[11,42]。5.3.3DO2、SvO2的监测 DO2、SvO2可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标,动态监测有较大意义[43]。ScVO2与SVO2有一定的相关性,前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。但是,DO2、SvO2对低血容量休克液体复苏的指导价值缺少有力的循证医学证据[44]。5.3.4动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义[37, 45]。但是,血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示,在创伤后失血性休克的病人,血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关[12-13,46]。5.3.5 pHi和PgCO2的监测 pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害,同时能够反映出全身组织的氧合状态,对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值[47-48]。推荐意见8:对低血容量休克病人,应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。5.4实验室监测5.4.1血常规监测动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)的数值变化,可了解血液有无浓缩或稀释,对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值[49]。有研究表明[50],HCT在4h内下降10%提示有活动性出血。5.4.2电解质监测与肾功能监测对了解病情变化和指导治疗十分重要。5.4.3凝血功能监测在休克早期即进行凝血功能的监测,对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外,还包括血栓弹力描记图(TEG)等[51]。6治疗6.1病因治疗 休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在,组织缺氧不能缓解,休克的病理生理状态将进一步加重。所以,尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。创伤或失血性休克的相关研究较多,对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的病人,多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后,提高存活率[52-54]血部位的病人,进一步评估很重要。因为只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理。目前的临床研究提示,对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克病人,床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征[58,59];另有研究证实:CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性[60-62]。。另有研究表明,对医生进行60分钟初诊急救时间限制的培训后,可以明显降低失血性休克病人的死亡率[55]。大样本的回顾分析发现:在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是延迟入室,并且应该能够避免[56]。进一步研究提示,对于出血部位明确的失血性休克病人,早期进行手术止血非常的必要,一个包括271例的回顾对照研究提示,和早期手术止血可以提高存活率[57]。对于存在失血性休克又无法确定出推荐意见9:积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。推荐意见10:对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人,应尽快进行手术或介入止血(D级)。推荐意见11:应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人,(D级)。(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。6.2.1晶体液液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。在一般情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布,约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙。因此,低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏,可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降,同时出现组织水肿。但是,应用两者的液体复苏效果没有明显差异[63]。另外,生理盐水的特点是等渗,但含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒[64-66];乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理,含有少量的乳酸。一般情况下,其所含乳酸可在肝脏迅速代谢,大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。高张盐溶液的复苏方法起源于20世纪80年代 。一般情况下高张盐溶液的钠含量为400~2400 mmol/L。近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7.5% NaCl+6% dextran70)、高渗盐注射液(HS7.5%、5%或3.5%氯化钠)及11.2%乳酸钠等高张溶液,其中以前两者为多见[67-69]。荟萃分析表明,休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水,但是,对死亡率没有影响[70]。迄今为止,没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。一般认为,高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量[71]。有研究表明,在出血情况下,应用HSD和HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉[72]。其他有关其对微循环以及炎症反应等的影响的基础研究正在进行中,最近一项对创伤失血性休克病人的研究,初步证明高张盐溶液的免疫调理作用[73]。对存在颅脑损伤的病人,有多项研究表明,由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿,因此高张盐溶液可能有很好的前景,但是,目前尚缺乏大规模的颅脑损伤高张盐溶液使用的循证医学证据[74-81]。一般认为,高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症,甚至因此而引起的脱髓鞘病变,但在多项研究中此类并发症发生率很低[74,77-78]。6.2.2.胶体液目前有很多不同的胶体液可供选择,包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖苷和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白[80]。羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液,不同类型制剂的主要成份是不同分子量的支链淀粉,最常用为6 %的氯化钠溶液,其渗透压约为300mOsm/L。输注1升羟乙基淀粉能够使循环容量增加700~1000ml。天然淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程,使其扩容效应能维持较长时间。羟乙基淀粉在体内主要经肾清除,分子质量越小,取代级越低,其肾清除越快。有研究表明,HES平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长,扩容强度越高,但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大[81-83]。在使用安全性方面,应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应,并且具有一定的剂量相关性[83-91]。目前关于应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究,多项小规模研究表明:分子质量小和取代级稍小,但C2/C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血功能影响较小[92-95]。目前临床应用的人工胶体还包括明胶和右旋糖苷,都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同,他们与羟乙基淀粉的扩容强度和维持时间略有差距,而在应用安全性方面,关注点是一致的。推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人体构成了血浆胶体渗透压的75 %~80 %,白蛋白的分子质量约66000~69000D。目前,人血白蛋白制剂有4%、5 %、10 %、20%和25 %几种浓度[26]。作为天然胶体,白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成份,因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵,并有传播血源性疾病的潜在风险[96]。6.2.3.复苏治疗时液体的选择胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压,胶体溶液和晶体溶液的体内分布也明显不同。研究表明,应用晶体液和胶体液滴定复苏达到同样水平的充盈压时,它们都可以同等程度的恢复组织灌注[97]。多个荟萃分析表明,对于创伤、烧伤和手术后的病人,各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响[98-101]。其中,分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者在肺水肿发生率、住院时间和28天病死率方面差异均无显著意义[98]。现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不同。截止到目前,对于低血容量休克病人液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。临床上对于白蛋白的争论和相关研究也从未间断过。上个世纪末,一些研究认为应用白蛋白可以增加死亡率[102]低血容量休克复苏比较的大规模临床研究。。这之后的两项荟萃分析认为:应用白蛋白对于低白蛋白血症病人有益,可以降低死亡率[103]。研究又显示对于合并颅脑创伤的病人白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组[104]。与白蛋白相比,分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长,扩容效应可能优于白蛋白[105],但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液应用于推荐意见13:目前,尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。6.2.4.复苏液体的输注(1)静脉通路的重要性低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓,输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体,以改善组织灌注。因此,在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行[26,106]。推荐意见14:为保证液体复苏速度,必须尽快建立有效静脉通路(E级)。(2)容量负荷试验 一般认为,容量负荷试验的目的在于分析与判断输液时的容量负荷与心血管反应的状态,以达到即可以快速纠正已存在的容量缺失,又尽量减少容量过度负荷的风险和可能的心血管不良反应。容量负荷试验包括以下四方面:液体的选择,输液速度的选择,时机和目标的选择和安全性限制。后两条可简单归纳为机体对容量负荷的反应性和耐受性,对于低血容量休克血流动力学状态不稳定的病人应该积极使用容量负荷试验[107-109]。6.3输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时,丧失的主要是血液,但是,在补充血液、容量的同时,并非需要全部补充血细胞成份,也应考虑到凝血因子的补充。同时,应该认识到,输血也可能带来的一些不良反应甚至严重并发症。6.3.1浓缩红细胞为保证组织的氧供,血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理[110]。无活动性出血的病人每输注1个单位(200ml)的红细胞其血红蛋白升高约10g/L,血细胞压积升高约3%。输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。资料显示,输血量的增加是预测病人不良预后的独立因素[111]。目前,临床一般制订的输血指征为血红蛋白≤70g/L。6.3.2血小板血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数<50 x 109/L,或确定血小板功能低下,可考虑输注[112]。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果[113]。6.3.3新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足,新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有研究表明,多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后,凝血功能仍难以得到纠正[114-115]。因此,应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆[114,116-117]。6.3.4冷沉淀内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等,适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植围术期肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量,缩短凝血时间、纠正凝血异常[113,118]。推荐意见15:对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病人,应考虑输血治疗(C级)。推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。6.4.血管活性药与正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药,研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险[118-119]。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。6.4.1多巴胺是一种中枢和外周神经递质,去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体:血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体[119,120]。1~3μg/(kg·min)主要作用于脑、肾、和肠系膜血管,使血管扩张,增加尿量[121];2~10μg/(kg·min)时主要作用于β受体,通过增强心肌收缩能力而增加心输出量,同时也增加心肌氧耗;大于10μg/(kg·min)时以血管α受体兴奋为主,收缩血管[120]。6.4.2多巴酚丁胺多巴酚丁胺作为β1,β2-受体激动剂可使心肌收缩力增强,同时产生血管扩张和减少后负荷。有临床研究显示,低血容量休克的病人尽管血压、心率和尿量正常,仍然有80%~85%的病人存在组织低灌注,主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度降低[121-122]。近期研究显示,在外科大手术后使用多巴酚丁胺,可以减少术后并发症和缩短住院日[123]。如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。6.4.3去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林仅用于难治性休克,其主要效应是增加外周阻力来提高血压,同时也不同程度的收缩冠状动脉,可能加重心肌缺血[118]。推荐意见17:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物(E级)。6.5.酸中毒低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足,产生代谢性酸中毒,其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。一项前瞻性、多中心的研究显示,碱缺失降低明显与低血压、凝血时间延长、高创伤评分相关。碱缺失的变化可以提示早期干预治疗的效果[14]。有作者对3791例创伤病人回顾性死亡因素进行分析发现,80%的病人有碱缺失,BE<-15mmol/L,死亡率达到25%[15]。研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现,低血容量休克血乳酸水平24~48h恢复正常者,死亡率为25%,48h未恢复正常者死亡率可达86%,早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关[45,124-5]。快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡[125]。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒,但是,不主张常规使用。研究表明,代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗,在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正,过度的血液碱化使氧解离曲线左移,不利于组织供氧。因此,在失血性休克的治疗中,碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.20[126]。推荐意见18:纠正代谢性酸中毒,强调积极病因处理与容量复苏;不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。6.6.肠黏膜屏障功能的保护失血性休克时,胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠黏膜屏障功能迅速减弱,肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位,该过程在复苏后仍可持续存在。近年来,人们认为肠道是应激的中心器官,肠黏膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理生理发展的不利因素。保护肠黏膜屏障功能,减少细菌与毒素易位,是低血容量休克治疗和研究工作重要内容[127-129] 6.7.体温控制严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象,回顾性研究显示,低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率[130]。低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成[131-33]。低体温增加创伤病人严重出血的危险性,是出血和病死率增加的独立危险因素[134]。但是,在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果,荟萃研究显示,对颅脑损伤的病人可降低病死率,促进神经功能的恢复[135-6]。另一个荟萃分析显示控制性降温不降低病死率,但对神经功能的恢复有益[137]。入院时GCS评分在4~7分的低血容量休克合并颅脑损伤病人能从控制性降温中获益,应在外伤后尽早开始实施,并予以维持[138]。推荐意见19:严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温,维持体温正常(D级)。7复苏终点与预后评估指标7.1.临床指标对于低血容量休克的复苏治疗,以往人们经常把神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加作为复苏目标[10]。然而,在机体应激反应和药物作用下,这些指标往往不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报导高达50%~85%的低血容量休克病人达到上述指标后,仍然存在组织低灌注,而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高[139, 140];因此,在临床复苏过程中,这些传统指标的正常化不能作为复苏的终点。推荐意见20:传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义,但是,不能作为复苏的终点目标(D级)。7.2.氧输送与氧消耗人们曾把心脏指数>4.5L/(min·m2)、氧输送>600 ml/(min·m2)及氧消耗>170 ml/(min·m2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目标[141]。然而,有研究表明这些该指标并不能够降低创伤病人的病死率[25,142],作者发现复苏后经过治疗达到超正常氧输送指标的病人存活率较未达标的病人无明显改善。然而,也有研究支持,复苏早期已达到上述指标的此类病人,存活率明显上升[25,142]。因此,严格地说,该指标可作为一个预测预后的指标,而非复苏终点目标。7.3.混合静脉氧饱和度(SvO2) SvO2的变化可反映全身氧摄取,在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。River等以此作为感染性休克复苏的指标,使死亡率明显下降[143]。目前,缺乏SvO2在低血容量休克中研究的证据,除此以外,还缺少SvO2与乳酸、DO2和胃黏膜pH作为复苏终点的比较资料。7.4.血乳酸血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关,持续高水平的血乳酸(>4mmol/L)预示病人的预后不佳[43,145]。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后[37]。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量,也优于以DO2、VO2和CI[44]。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准,复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol/L)极为关键[144],在此时间内血乳酸降至正常的病人,在病因消除的情况下,病人的生存率明显增加。推荐意见21:动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关,复苏效果的评估应参考这两项指标。(C级)7.5.碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为三种程度[146]:轻度(-2~-5mmol/l),中度(<-5~≥-15 mmol/L),重度(<-15 mmol/L)。碱缺失水平与创伤后第一个24小时晶体和血液补充量相关,碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。多项研究[14-15,124,126,148]表明,碱缺失与病人的预后密切相关,其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现:碱缺失的值越低,MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高,住院时间越长[14]。推荐意见22:碱缺失的水平与预后密切相关,复苏时应动态监测(B级)。7.6.胃黏膜内pH(pHi)和胃黏膜内CO2分压(PgCO2) pHi反映内脏或局部组织的灌流状态,对休克具有早期预警意义,与低血容量休克病人的预后具有相关性[148-150]。已有研究证实PgCO2比pHi更可靠[151]。当胃黏膜缺血时,PgCO2>PaCO2,P(g-a)CO2差别大小与缺血程度有关[152]。PgCO2正常值<6.5kPa, P(g-a)CO2正常值<1.5kPa, PgCO2或P(g-a)CO2值越大,表示缺血越严重。pHi复苏到>7.30作为终点,并且达到这一终点的时间<24h与超正常氧输送为终点的复苏效果类似,但是比氧输送能更早、更精确的预测病人的死亡和MODS的发生[153]。然而,最近一项前瞻性、多中心的研究发现,胃黏膜张力计指导下的常规治疗和在胃黏膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗,结果发现病人的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著统计学意义[154]。7.7.其他皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。但是,缺乏上述技术快速准确的评价结果及大规模的临床验证。8未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型,常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停[155]。大量基础研究证实,失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍;血压升高后,血管内已形成的凝血块脱落,造成再出血;血液过度稀释,血红蛋白降低,减少组织氧供;并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏),即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏,在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供,避免早期积极复苏带来的副反应[156]。动物试验表明,限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血量及并发症[27,157-161]。有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压病人(收缩压<90mmHg)死亡率和并发症的影响,即刻复苏组死亡率显著增高,急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高[162]。回顾性临床研究表明,未控制出血的失血性休克病人现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的病人[163]。另一项临床研究也发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70或100mmHg并不影响病人的病死率,其结果无差异可能与病人病例数少、病种(钝挫伤占49%,穿透伤占51%)、病情严重程度轻和研究中的方法学有关,其限制性复苏组的平均收缩压也达到了100mmHg[164]。另外,大量的晶体复苏还增加继发性腹腔室间隔综合征的发病率[165-6]。对于非创伤性未控制出血的失血性休克,有研究显示在消化道出血的失血性休克病人,早期输血组再出血率明显增加[167]。但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克,需维持多高的血压,可持续多长时间尚未有明确的结论。然而,无论何种原因的失血性休克,处理首要原则必须是迅速止血,消除失血的病因。对于颅脑损伤病人,合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高,此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤。因此,一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人,宜早期输液以维持血压,必要时合用血管活性药物,将收缩压维持在正常水平,以保证脑灌注压,而不宜延迟复苏[168-9]。允许性低血压在老年病人应谨慎使用,在有高血压病史的病人也应视为禁忌。推荐意见23:对出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性复苏,收缩压维持在80~90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。推荐意见24:对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。参考文献[1] 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