超声引导下经皮穿刺平阳霉素注射治疗巨大肝血管瘤
(1.*洛阳二〇二医院超声介入科,河南洛阳471000;2.卫生部中日友好医院电化疗科)【摘要】目的评价超声引导下经皮穿刺(UGP)瘤体内注射平阳霉素治疗大块型及巨块型肝血管瘤的临床疗效。方法219例肝血管瘤患者,包括大块型肝血管瘤(瘤体直径7~10cm)147例和巨块型肝血管瘤(瘤体直径≥10cm)72例。采用平阳霉素在超声引导下经皮多点、多面、多次性穿刺注射肝血管瘤体内,每5~7d注射1次,注射6~8次为1个疗程。平阳霉素总量不超过112mg。治疗后3个月开始应用二维超声评价治疗效果,评估终点为治疗后2年。结果本组肝血管瘤瘤体在治疗期间不能完全消失,治疗后时间越长,瘤体缩小越明显。1个疗程治疗后瘤体消失完全或仅残余0.5~1.0cm小结节者176例(80.37%),瘤体缩小在75%以上者43例(19.63%),总有效率100%。全组无肝肾功能损害等严重并发症,无死亡病例。并发腹腔内出血3例。结论超声引导下经皮穿刺瘤体内注入平阳霉素治疗巨大肝血管瘤的方法,具有安全、创伤小、疗效确切并容易为患者所接受等优点。【关键词】超声检查;肝血管瘤;平阳霉素Ultrasound-guided Pingyangmycin injection for huge hepatic hemangiomaLIANG He-ying*,LIJing-hong,FU Wei-juan,CHEN Feng-feng,ZONG Jiang-bo.*Department of UltrasonicGraphical Puncture,Luoyang Eastern Hepatic Hemangioma Hospital,Luoyang 471000,ChinaCorrsponding author:LIJing-hong,Email:gouer2672@sina.com【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy of pingyangmycin injection with puncture forlarge and massive hepatic hemangioma guided by ultrasound.MethodsA total of 219 patients suffered from large and massive hepatic hemangioma were diagnosed including a large group of 147 cases(diameter 7-10cm)and a massive group of 72 cases(diameter≥10cm).Pingyangmycin was injected into the hemangoma from different spots anddirections at different times under the guidance of ultrasound.The injection was performed once within a 5-7 days for interval and 6-8 times for a course of treatment.The total amount of Pingyangmycin was not beyond 112mg.The effectiveness was evaluated after 3 months of injection by ultrasound and the terminal point of evaluation was 2 years after treatment.ResultsThe tumor could not vanish during the treatment.The length of time after treatment is related to the decrease of tumors.After treatment,176(80.37%)cases of tumors vanished or a small nodule with 0.5-1.0cm was found.Forty-three(19.63%)cases of tumors decreased by 75%with an efficacy rate of 100%.No severe complications of hepatic,renal functional impair and death were reported.There were 3 cases complicated with intraperitoneal hemorrhage.ConclusionThe method of puncture with pingyangmycin injection guided by ultrasound for huge hepatic hemangiomaare effective and acceptable by patients with less injury.【Key words】Ultrasonography;hepatic hemangioma;Pingyangmycin肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,人群发病率约5%~7%[1]。体积较小的病变常无临床症状,多数患者因其他原因行影像学检查时发现。体积较大的病变可引起患者上腹不适及胀痛,甚至因破裂导致急性腹腔内出血。无症状的肝内小血管瘤通常无需特殊治疗,只需临床观察随诊。直径大>5cm的病变才具有临床干预指征。对于肝血管瘤治疗方法的选择目前还有很多争议。常用的治疗方法包括外科切除、介入治疗、放射治疗等。肝血管瘤是一种良性病变,恶变及出现严重并发症的概率很小,干预治疗的选择必须权衡利弊关系。目前所采用的治疗方法存在创伤大、并发症发生率或复发率高的缺点。本研究采用超声引导下经皮穿刺瘤体内注射平阳霉素治疗巨大肝血管瘤,取得了良好的临床效果。现报道如下。资料与方法一、临床资料2002年3月至2008年3月,临床诊断为肝血管瘤病的住院患者。入选标准:肝内单发或多发性血管瘤,瘤体直径≥7cm,有临床症状,不宜手术或不愿意接受手术者。排除标准:严重心、肝、肾疾病或有出血倾向,全身情况较差者。所有的患者均签署知情同意协议。共纳入219例患者,其中男86例,女133例;年龄30~60岁,平均(45.85±8.24)岁,男性:女性之比为1:1.55。临床主诉包括纳差、腹胀、肝区胀痛、右肩酸痛、贫血等。平均瘤体直径(9.13±2.68)cm,最大者约为20cmx25cm。根据瘤体直径分类为大块型(瘤体直径7~10cm)147例和巨块型(瘤体直径≥10cm)72例,病变累及单纯肝左叶或肝右叶或肝左、右叶多发,见表1。表1219例肝血管瘤患者肝血管瘤部位及大小(例)肝血管瘤类型肝左叶肝右叶肝左、右叶大块型(瘤体直径7~10cm)441021巨块型(瘤体直径≥10cm)15534合计591555二、超声仪器及方法使用Aloka 256、630型彩色多普勒超声诊断仪;法国康强SIGMA-330型彩色多普勒超声诊断仪,配套专用穿刺探头。一次性穿刺针,针体长14~18cm,外径0.7mm。设单独穿刺治疗室,备应急药械。术前准备:血尿便常规、肝、肾功能、凝血功能、血清甲胎蛋白测定、心电图、胸片检查,术前肌内注射维生素K34mg或止血敏0.5mg,地塞米松5mg。三、检测及治疗技术操作1.超声检测:专人、专机在探测瘤体部位、大小、内部回声及血流分布情况的基础上,选择瘤体穿刺的部位(血流丰富区域)观察注射平阳霉素后瘤体内部声像图变化。2.穿刺注射:患者取适当体位,常规消毒、铺巾;消毒穿刺探头置肝区确定穿刺点和进针角度及深度。在超声引导下,将肝穿刺针刺入瘤体预定的靶区内,显示针尖的强回声。将平阳霉素8~16mg用生理盐水以2mg/ml溶解后多点、多面、多次注入瘤体。术毕穿刺针眼处压迫数分钟,局部用腹带固定,静卧2~3 h。若无不适即可自由活动。3.重复注射治疗的实施:视瘤体大小,每隔5~7d重复治疗1次,6~8次为1个疗程,总量未超过112mg。见表2。随着注射次数的增加,瘤体逐渐缩小,推药手感阻力逐渐增大时可结束治疗。表2超声引导下经皮穿刺平阳霉素注射治疗肝血管瘤1个疗程中注药次数及用药量肝血管瘤类型例数平均注药次数(次)每次平均用药量(mg)1个疗程平均用药量(mg)大块型(瘤体直径7~10cm)1476.7314.8199.65巨块型(瘤体直径≥10cm)727.1714.70105.33合计2196.8714.77101.52四、疗效判断标准治愈:瘤体完全消失,可探及正常肝组织,或仅残余0.5~1.0cm小结节;良好:瘤体缩小≥75%,内部回声强弱不均,无血流信号,边界显示清晰;有效:瘤体缩小50%~75%,回声强弱不均,残留少量血流信号,边界清晰;无效:经2年动态观察瘤体直径无变化、或缩小≤50%,或瘤体缩小后再度增大,达到或超过治疗前水平。五、统计学方法采用SPSS 15.0统计软件,数据以x±s表示,经单因素方差分析及c2检验,比较两组患者的治疗有效率、治愈率,P<0.05为差异有统计学意义。结果本组大块型和巨块型肝血管瘤经平阳霉素瘤体内注射后不能在治疗期间完全消失,治疗后时间越长,瘤体缩小越明显,治愈率和有效率随时间推移逐渐提高。全组病例未发生肺纤维化、肝、肾功能受损等其他严重并发症,无死亡病例。并发腹腔内出血3例,1例经超声引导下将积血抽出,另2例保守治疗,均痊愈出院。经1个疗程治疗后患者临床症状消失或明显缓解。经1个疗程治疗后患者临床症状消失或明显缓解。随访2~7年,1个疗程治疗后大块型肝血管瘤治愈141例(95.9%),疗效良好6例(4.1%);巨块型肝血管瘤治愈35例(48.6%),疗效良好37例(51.4%);共治愈176例(80.4%),疗效良好43例(19.6%),总有效率100%。大块型肝血管瘤的治愈率高于巨块型(c2=68.5,P=0.000),且巨块型肝血管瘤疗效良好率高于大块型(c2=65.6,P=0.000),但是巨块型肝血管瘤的治愈率与疗效良好率之间无显著性差异(P>0.05)。讨论肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4种类型,临床以海绵状血管瘤最为多见[2]。肝血管瘤尸检发现率为3%~20%[3,4],占肝良性肿瘤的59.0%。其可发生于任何年龄,但多见于30~50岁,以女性多见,男女比例为1:5~1:7[5]。肝血管瘤可以为单发,亦可有约50%的病例为多发[6]。目前对其确切的病理发生机制尚不清楚。多数学者认为由胚胎发育过程中血管发育异常所致,其生长特性为血管进行性的扩张而非增生或肥大[5.7]。肝血管瘤的临床特征是隐性发病,生长缓慢,对肝脏功能影响较小。有学者认为青春期、妊娠、口服避孕药等体内激素水平改变可能促进肝脏血管瘤的生长[3,8-11]。病变≤4cm者通常无症状,多因其他原因行影像学检查或手术时发现,称之为“偶然性肝脏血管瘤”(incidental hepatic hemangioma)。病变>4cm者40%有症状,超过10cm者,90%以上有症状。主要的临床表现为上腹不适、胀痛、厌食、黄疸等,瘤内血栓形成或出血可导致急性腹痛,瘤体破裂可引起急性腹腔内出血,个别巨大血管瘤还可能由于广泛血栓形成消耗大量凝血因子而导致凝血功能障碍甚至弥漫性血管内凝血[5]。绝大多数肝血管瘤可以通过影像学检查作出准确诊断。二维超声检查通常为首选方法,经验丰富的检查者对小血管瘤的诊断正确性可达80%。但是,由于超声检查血管瘤无特异性诊断标准,并且瘤体内显示的声波特性也不同,可表现为强回声、低回声或混合型回声,偶见“无回声”结构特征,可能造成肝血管瘤与肝癌或肝囊肿的鉴别困难而误诊或漏诊[5,11,12]。多数肝血管瘤能维持无症状的稳定状态很长时间。有些病例出现的多种症状并不能完全归咎于肝血管瘤,应排除其他疾病引起的相似症状。有随访资料显示仅有大约10%的肝血管瘤会进行性增大,其余无明显变化,并且不会恶变[13]。通常认为只有巨大型肝血管瘤才有治疗的指征。目前,巨大肝血管瘤的定义尚无统一标准。国外及国内的大部分学者分别将瘤体直径超过4.0cm和5.0cm称之为巨大肝血管瘤[14 16]。梁菏英等在1993年无锡全国超声学术大会上首次引入大块型(瘤体直径7~10cm)和巨块型(瘤体直径≥10cm)的分类方法,得到了部分学者的认同。虽然有报道肝血管瘤破裂出血的死亡率可高达69%,但≤10cm的肝脏血管瘤罕见破裂出血,因此肝脏血管瘤的大小不应该成为选择干预治疗的主要依据[17,18]。目前为大多数学者认可的肝血管瘤治疗指征的选择标准是:肿瘤直径<5cm又无症状者,仅需临床观察;肿瘤直径≥5cm、生长迅速、伴有明显症状或发生并发症者应选择干预治疗;瘤体位于肝包膜下(尤其肝右前叶)有潜在破裂出血可能者,紧邻肝门、下腔静脉及肝实质内主肝静脉等特殊部位的肝血管瘤,以及不能排除肝癌的患者应进行积极治疗;少数肿瘤直径<5cm,但有临床症状,患者思想负担重者亦可考虑作相应的治疗[12,19]。目前临床应用治疗肝血管瘤的方法包括手术切除、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎加放疗术、术中微波固化术、肝动脉插管栓塞术、瘤内硬化剂注射术,电化学治疗术、射频热损毁术以及肝移植术等。通常认为手术切除是疗效最为确切的治疗方法[19]。但切除术创伤大、风险高而经常难以被患者及其家属所接受。文献报道,肝血管瘤手术并发症发生率可达10%~27%[14,20,22]。此外,约25%的患者术后症状并未能完全消除,有的甚至有所加重[21]。对肝血管瘤施行介入栓塞治疗术,创伤小、恢复快、有一定疗效并可反复多次施行,但其对较大的血管瘤(瘤体直径>10cm)治疗效果差,其治疗效果与肿瘤直径呈负相关。大瘤体栓塞后还可使瘤体与肝裸区,网膜等建立广泛的侧支循环,增加了随后施行手术的难度及出血量,而同时栓塞了肝内部分胆管的营养血管,可能导致肝细胞坏死、胆道缺血性狭窄坏死、肝脓肿等近远期并发症[20,22,23]。而胆道的缺血性坏死将是毁损性及不可逆的,将导致严重后果甚至患者死亡。故该治疗方法仍富风险性,其总体效果有待进一步评价[19]。射频原理与微波相似,均为使血管瘤内温度升高,达到瘤体内血管内皮细胞凝固坏死、血窦闭塞、瘤体机化缩小的目的。小血管瘤由于纤维组织较致密,血窦小,加温后容易固化缩小,因此经皮肝穿刺行血管瘤射频固化对小血管瘤治疗效果较好,较大的血管瘤纤维组织相对较少,血窦丰富,如不阻断肝脏血流则固化的效果差,故该方法对大血管瘤效果欠佳,甚至有时会引发大出血[19]。有报道射频消融治疗肝血管瘤并发症的总发生率达8.9%[24]。经皮穿刺注射硬化剂也是肝血管瘤的治疗方法之一。较常用血管硬化剂为平阳霉素和鱼肝油酸钠。平阳霉素为温和的血管硬化剂,具有破坏血管内皮细胞并抑制细胞再生,使组织产生纤维化的作用,在一定浓度并与血管内皮接触一定的时问后,可产生化学性无菌性炎症,促进血栓形成,导致血管内皮细胞变性坏死,互相粘连,造成局部血管腔塌陷和闭塞,切断血液供应,致使血液无法再度充盈瘤体的血管腔,而后形成纤维化,达到瘤体挛缩、消失的结果。缓解瘤体对肝组织的压迫,使受挤压的肝组织得以恢复,改善肝脏功能[25,26]。平阳霉素的主要不良反应是过敏反应、肺纤维化等。过敏反应的发生率很低,出现过敏性休克更是罕见。肺纤维化的出现和药物的总用量相关,有资料表明平阳霉素用到160mg以上可能使肺纤维化但很少见,多发于老年患者[27]。应用平阳霉素注射治疗肝血管瘤的用药总量通常不会超过128mg,因而治疗导致肺纤维化的概率很小。经皮平阳霉素注射治疗肝血管瘤效果显著,尤其对瘤体直径7~10cm的大块型病变治疗效果更好。本组147例瘤体直径7~10cm的大块型病变治疗后141例病变基本消失,占95.9%,另外6例瘤体缩小75%以上。超声引导下经皮穿刺肝血管瘤注药疗法相对安全,穿刺造成腹腔内出血的概率很小,但是仍应对穿刺造成腹腔内出血的并发症保持高度重视。尤其治疗到后期,瘤体内组织已纤维化,针道不易立即闭合,是引起出血的原因之一。正确选择穿刺路径,观察进针时针道走行,避开肝内大的血管,当针尖通过肝被膜和瘤体表面时,快速进针,以免造成针尖划伤。本组病例治疗过程中出现3例腹腔内出血,因发现及时,1例经超声引导下腹腔内穿刺抽出积血,另2例经应用止血药物等保守治疗均痊愈出院。熟练技术操作,正确选择适应证,是防止和降低穿刺并发症的关键。总之,超声引导下经皮穿刺注射平阳霉素治疗肝血管瘤方法安全、创伤小、操作简单、疗效确切、费用低廉并容易为患者及家属所接受,特别对于巨大瘤体的患者避免了手术切除的高风险,为肝血管瘤的微创治疗提供了新的选择。参考文献1.范才军,何建峰,唐勇,外科手术与TAE治疗肝血管瘤临床前瞻性研究,重庆医学,2008,37(15):1663-1667.2.Chahal 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