“无痛分娩”在医学上称为分娩镇痛,国际医学界应用最广泛的方式是由麻醉医师从脊椎外层的硬膜注射麻醉药,使产妇在骨盆腔肌肉放松、产痛减少八九成的情况下,头脑清醒,活动正常,较为轻松地完成分娩过程。通常所说的"无痛分娩",在医学上其实叫做"分娩镇痛",是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。分娩镇痛可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨,减少分娩时的恐惧和产后的疲倦,让她们在时间最长的第一产程得到休息,当宫口开全时,因积攒了体力而有足够力量完成分娩。
一、肌间沟径路臂丛神经阻滞 选择频率在6MHz~13 MHz的高频线型超声探头。将超声探头在环状软骨水平横置于颈部中央,然后向外侧移动,从内向外依次可以看到气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌(图8-1)。在超声图像上颈总动脉和颈内静脉最易辨认,是寻找臂丛位置的重要标志。在肌间沟的中间水平,臂丛的上中下干截面显示圆形或类圆形,中间回声低,外周高回声(图8-2)。有些患者在肌间沟区域无明显的三干回声,仅表现为一串类似蜂窝状的回声组织(图8-3)。采用短轴平面内技术(图8-4):患者头偏向健侧,移动探头,使臂丛的影像显示在适当位置(图像的中间偏外侧)。在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺,经中斜角肌推进,使针头位于臂丛的深部,回抽无血后注射局部麻醉药10ml~15ml,可观察到局部麻醉药的扩散。将针退至皮下,调节进针角度,将针尖推进至臂丛的上前方,回抽无血后再注射局部麻醉药10ml~15ml。 二、锁骨上径路臂丛神经阻滞 选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,以锁骨上锁骨中点为中心放置超声探头,超声探头长轴与锁骨平行。寻找锁骨下动脉,在动脉外上方可见臂丛神经,此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。可在臂丛神经和锁骨下动脉深部见到第一肋骨和胸膜(图9-1)。如需获得进一步证实可向颈部滑动探头,可见神经呈连续性变化并逐渐转变为肌间沟处臂丛的表现。采用短轴平面内技术(图9-2)。患者头偏向健侧,采用3.5cm~5cm长22G针尖从探头外侧穿刺,对准臂丛方向,并始终保持与探头在一个平面,使穿刺针始终暴露在超声图像之中,针尖深度不能超过第一肋水平。针尖接近神经表面时注射少量局部麻醉药,药液包裹神经扩散即表明针尖的位置恰当,继续注射剩余药物,否则需变换针尖位置,药液围绕神经扩散即可,总药量15ml~20ml。 三、锁骨下径路臂丛神经阻滞 选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。置患者于平卧位,头转向对侧,探头一端在锁骨中点外侧1cm~2cm处的锁骨下部位,另一端向足侧,尽量把探头和腋动脉垂直。首先找到腋动脉和腋静脉,三束臂丛神经围绕着腋动脉,分别是外侧束、后束和中间束。在神经的浅层可见胸大肌和胸小肌,在深层可见到胸膜腔(图10-1)。穿刺针可从探头头侧进针(图10-2)。 四、腋窝径路臂丛阻滞 选择频率在6MHz~13MHz的高频线型超声探头,采用短轴平面内技术。置患者于平卧位,需要阻滞侧上肢外展或呈敬礼状,在胸大肌和肱二头肌交接处,将超声探头长轴与腋动静脉和臂丛神经垂直相交放置。在超声图像上首先寻找腋动脉,腋动脉呈圆形或椭圆形,有明显的搏动。在腋动脉内上方有有腋静脉,加压探头,使腋静脉闭合。在腋动脉周围可见臂丛神经束,神经束在图像上表现为由大小不等的小圆圈,小圆圈中间低回声区、外周高回声区。以腋动脉为中心,各束神经分布大体可分为外上方的正中神经,下方的桡神经和内侧的尺神经。在腋动脉外侧偏下方稍远处还可见到半月形或梭形的高回声结构,此为肌皮神经(图11-1)。从探头外侧进针,调整进针方向和针尖位置,分别阻滞这四个神经。每个神经使用5ml~10ml局部麻醉药。
通常所说的“无痛分娩”,在医学上称为“分娩镇痛”,是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。分娩镇痛可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨,减少分娩时的恐惧和产后的疲倦,让她们在时间最长的第一产程得到休息,当宫口开全时,因积攒了体力而有足够力量完成分娩。 别称 分娩镇痛 解剖学基础 经阴道自然分娩分为三个阶段(产程)。分娩痛主要出现于第一和第二产程。不同产程疼痛的神经传导通路不同[1]。 1.第一产程是自规律子宫收缩开始到宫口开全为止,其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出现巨大变化,胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大,子宫肌纤维伸长和撕裂,圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈的刺激信号,刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10、11、12和腰1脊髓节段,然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑,引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是:疼痛范围弥散不定,下腹部、腰背部出现紧缩感和酸胀痛,可放射至髋部。 2.第二产程是自宫颈口开全至胎儿娩出为止,此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外,胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的主要原因。疼痛冲动经阴部神经传入骶2、3、4脊髓节段,并上传至大脑,构成典型的“躯体痛”,其疼痛性质与第一产程完全不同,表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛,疼痛部位明确,集中在阴道、直肠和会阴部。 3.第三产程胎盘娩出,子宫容积缩小,宫内压力下降,会阴部的牵拉感消失,产妇会突然感到松解,产痛明显减轻。 方法 “无痛分娩”起源于国外,至今有100余年的历史,目前它在国外已经应用很普遍了,美国分娩镇痛率>85%,英国>90%。国内很多医院均已开展无痛分娩,有的已经占了顺产的30%~40%的比例,准妈妈可以放心选用无痛分娩,这是一项简单易行、安全成熟的技术。 目前的分娩镇痛方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类。非药物性镇痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等,其优点是对产程和胎儿无影响,但镇痛效果较差;药物性镇痛包括笑气吸入法、肌注镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法等。 椎管内分娩镇痛是迄今为止所有分娩镇痛方法中镇痛效果最确切的方法,这种操作由有经验的麻醉医师进行。麻醉医师在腰椎间隙进行穿刺成功后,在蛛网膜下腔注入少量局麻药或阿片类药物,并在硬膜外腔置入一根细导管,导管的一端连接电子镇痛泵,由产妇根据疼痛的程度自我控制给药(麻醉医师已经设定好了每小时的限量,不必担心用药过量),镇痛泵可以持续使用直至分娩结束。在整个过程中,麻醉药的浓度较低,相当于剖宫产麻醉时的1/5~1/10,可控性强,安全性高,几乎不影响产妇的运动,产妇意识清醒,能主动配合、积极参与整个分娩过程。这种无痛分娩法是目前各大医院运用最广泛、效果比较理想的一种[2]。 在给产妇施行分娩镇痛麻醉时,要考虑不影响产程和胎儿安全的原则下,通过严格地给予镇痛药物,不影响子宫规律性收缩,即可阻断分娩时的痛觉神经传递,从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的,把分娩疼痛降到最低,但保留子宫收缩和有轻微痛感。 “无痛分娩”并不是整个产程的无痛。处于安全的考虑,目前国内多数医院的分娩镇痛是在宫口开到2~3cm时进行椎管内阻滞。产妇的精神状态若处于紧张、恐惧、焦虑、信心不足之中,也会增加对疼痛的敏感度,因此,做好精神上的准备也是减轻疼痛感的一个好方法。不管用什么方法都很难做到绝对不痛,它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受,或只是感受子宫收缩而不痛。 优点 无痛分娩虽然在中国应用并不广泛,但是它在国外已经应用得很普遍了,准妈妈可以放心应用无痛分娩,这是一项简便易行、安全成熟的技术。 1.安全 无痛分娩采用椎管内阻滞,医生在产妇的腰部硬膜外腔放置导管,镇痛泵中麻醉药的浓度相当于剖宫产的1/5~1/10,即淡淡的麻药,是很安全的。 有非常详尽的研究证实,椎管内镇痛对产妇和胎儿是安全的。无痛分娩时用药剂量极低,只是剖宫产手术的1/5~1/10,因此进入母体血液、通过胎盘的机率微乎其微,对胎儿几乎也不会造成什么影响。当人体感到严重疼痛的时候,会释放一种叫儿茶酚胺的物质,这种物质对产妇和胎儿都有不利的影响,新生儿的血液和氧气供应都可能受到影响。所以,无痛分娩还能减少胎儿缺氧的危险。 2.方便 由于麻醉药的浓度很低,几乎不影响产妇的运动功能,因此在医生的允许下产妇可以下床活动;此外,产妇可以根据疼痛的程度自我控制给药,真正做到个体化,因此很方便。 3.药效持久 大约在给药10分钟后,产妇就感觉不到宫缩的强烈阵痛了,能感觉到的疼痛就好似是来月经时轻微的腹痛。给一次药,药效大约持续一个半小时,甚至更长,待有了疼痛感觉后产妇应用镇痛泵继续给药,自控控制镇痛,如此反复,直至分娩结束。 4.适合人群广 大多数产妇都适合于无痛分娩,但是如果合并凝血功能障碍、药物过敏、腰部有外伤史等疾病,产妇应向医生咨询,由医生来决定是否可以进行无痛分娩。 5.不用进手术室 无痛分娩的全过程是由麻醉医生和妇产科医生合作完成的,正常的无痛分娩在产房中即可进行,无需进手术室操作[3]。 比剖宫产的优越性 自然分娩对一个身体健康、足月妊娠、产检正常的育龄和适龄妇女来说,应看成是瓜熟蒂落、水到渠成,最自然不过的事情,这是人类繁衍后代的一个正常生理过程。一个母亲应相信自己和胎儿具备天生的能力来完成这一神圣的使命。剖宫产只是一种万不得已的分娩替代方式,对母子都是不利的。 剖宫产手术通常是由于患者有产科的病理情况而采取的补救措施,是人为的非自然状态的分娩方式。对于产妇,它增加了肠粘连、附件炎症、伤口感染、子宫内膜异位症发生的机会;对于新生儿,由于缺乏阴道壁的挤压及缺少对外界环境的逐渐适应能力,羊水的排除不彻底,对新生儿的呼吸功能不利。 禁忌症 有阴道分娩禁忌症、椎管内麻醉禁忌症、凝血功能异常的产妇就不可以采用此方法。
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