正值暑期,门诊有不少青少年特发型脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)的患者前来就诊,部分患者需要手术治疗,我把家长最为关心的热点问题挑出来统一回答:问题一:脊柱侧弯矫形手术安不安全?回答:对于脊柱侧弯专科医生的治疗团队来说,这个手术非常安全,当然对于非专科医生来说,风险会陡然增加很多,不是所有的脊柱外科医生都具备开展脊柱侧弯畸形的手术条件和技能。恰恰相反,只是少部分脊柱外科医生具备相应的经验和技术,因为脊柱畸形的手术是整个脊柱外科手术中最难、最具备挑战性的手术。手术医生需要具备扎实的脊柱畸形治疗理论基础和接受严格的手术训练,能达到上述条件的脊柱外科医生还是少数。所以当患者找到脊柱侧弯专科医生治疗是非常幸运的,而不是泛泛地找一般脊柱外科医生求治,忠告:看病前多上网找找相关专科医生的执业经历和评价。问题二:邻居(朋友)说脊柱侧弯矫形手术风险很高,医生,是不是这样的?回答:邻居(朋友)没有任何诊断治疗脊柱侧弯的经验,他们的话仅仅当做朋友间关心的话听听而已吧。问题三:某某医生说我孩子的脊柱侧弯可以保守治疗,不需要开刀手术,是不是这样的?回答:首先家属需要明白某某医生是不是脊柱畸形专科医生,如果不是,那就不要盲从,就像前面说的,只是少部分脊柱外科医生具备相应的治疗经验和手术技术。青少年特发型脊柱侧弯的手术指征包括:1. 支具治疗不能控制、每年进展大于5°的侧凸。2. 胸弯40-45°以上的青少年型脊柱侧凸。3. 胸弯侧凸没有40-45°,但伴有严重胸廓畸形者。4. 腰弯40°以上的青少年型脊柱侧凸。5. 保守治疗不能控制的腰背疼痛或伴有神经症状者。6. 肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸的躯干不对称,畸形严重需矫形者。非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是石膏和支具治疗。石膏主要适合幼儿型侧弯。支具治疗的适应征:1. 20-40度之间的脊柱侧凸,且柔韧度大于50%。2. 骨骼未成熟的青少年用支具治疗,即女孩子尚未来月经初潮或刚来月经不久。3. 侧凸超过40-45°时,不宜支具治疗,应考虑手术治疗。4. 合并胸前凸或后凸的脊柱侧凸,不宜支具治疗。5. 病人及家长不合作者不宜支具治疗。支具的佩带并不容易耐受,每天需18-20小时以上才有效果,部分患者无法耐受,特别是夏天更是难以耐受。治疗一年后,如侧凸能减少50%,可开始逐渐减少佩带时间,并随着骨骼成熟度的增加,可仅在夜间佩带,一般要佩戴至16岁。问题四:我们家长也了解了,知道需要手术矫形,但我们想拖一拖再看一看是否能好点,如果要手术拖到以后再做手术,行吗?回答:如果是胸弯大于40-45°的侧弯,腰弯大于30°的侧弯或有驼背的侧弯不宜再拖延,这种程度的侧弯不可能通过保守治疗或观察能好转,拖延时间是需要付出代价的,目前的侧弯会继续发展,以后侧弯将会更严重,将来虽然也可以手术矫形,但需要矫正的侧弯椎体更多、手术更大、创伤更大、手术时间更长、手术治疗费也更多,这就是代价,所以不是万不得已不要拖延手术时机。暑假和寒假是青少年脊柱侧弯接受手术的最佳时机,因为孩子放假,术后可以在家休息、康复,也不耽误开学。问题五:手术矫正的螺钉后期需要取出吗?回答:不需要,目前使用的螺钉是钛金属的,非常安全,生物安全性和相容性非常好,就像心血管安放的支架,终生不需要取出。另外,目前的研究表明,如果取出螺钉,矫正的侧弯会丢失部分矫正效果,所以不建议取出螺钉。问题六:手术后还能弯腰吗?还能做运动吗?回答:可以,目前的手术方案都是不固定腰椎的,或者有限固定腰椎,所以腰椎的弯腰功能可以完全或极大得到保留。3个月后可以跑步,半年后可以参加非冲撞体育运动(羽毛球、乒乓球、网球等),1年后可以参加冲撞对抗性体育运动(足球、篮球等)。问题七:脊柱侧弯矫形手术影响女孩今后的生育功能吗?回答:完全不影响,正常怀孕和生育。问题八:脊柱侧弯矫形手术影响寿命吗?回答:完全不影响,预期寿命和正常人一样。问题九:手术后会不会有很明显的疤痕?回答:目前我们都是采用美容缝合法,没有显著的疤痕。问题十:手术会不会很痛苦?回答:目前都是采用全麻,术后镇痛综合治疗,并不会有痛苦的体验。问题十一:手术后多久能下地活动?回答:目前我们倡导快速康复治疗,术后一般48小时左右下地活动,可以自行去卫生间和晨间洗漱。问题十二:手术后能变得更高吗?回答:肯定的,弯曲的脊柱一旦拉直了,自然就变高了,一般可以变高5-15公分。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心主任曹凯教授曾任国际脊柱侧凸研究学会(Scoliosis Research Society, SRS)教育委员会委员,学术课程委员会、IMAST委员会委员,为2018 SRS Traveling Fellow(高级旅行访问学者),现任SRS 奖励委员会委员、国际讲师(Faculty),是治疗脊柱畸形的知名专家,每年实施大量的脊柱畸形手术,中心团队具有丰富的脊柱畸形诊疗经验,中心提供专业的儿童早发型脊柱畸形、青少年特发型脊柱畸形、成人退变型脊柱畸形、神经肌肉型脊柱畸形、先天型脊柱畸形、症候型脊柱畸形、休门病后凸畸形、结核后凸畸形、创伤后凸畸形等各类脊柱畸形的诊治服务。SRS(Scoliosis Research Society),国际脊柱侧凸研究会(https://www.srs.org/),世界脊柱外科领域的顶尖专业学会,于1966年在美国成立,是目前国际上最具权威的脊柱畸形专业学会,会员资格要求极其严格,目前中国大陆仅有18名会员。
OLIF手术应用广泛,主要包括椎间盘源性腰痛、1至2度的腰椎滑脱和轻中度腰椎管狭窄症,腰椎退行性侧弯等,是一种微创的椎间融合术。如果需要后路内固定,也可在微创下完成,手术时间短,创伤小,恢复快。OLIF的优点①侧方入路,不进腹膜腔,减少了腹腔脏器损伤、腹膜粘连、血管损伤等并发症的发生;②手术区域在椎管前方,不进入椎管,避免了对椎管内硬膜、神经的干扰;③不破坏椎间小关节、棘突、棘突间韧带、后纵韧带等后方结构,不剥离腰背肌,不切开腰大肌,这些结构对维持腰椎生理和力学的稳定性都有着重要的作用,有助于减少术后肌肉损伤并发症;④OLIF神经损伤并发症发生率低;⑤可使用较大的椎间融合器,有效地恢复椎间隙高度及脊柱的矢状面平衡;⑥手术时间短,出血少,疼痛轻,住院时间较短,术后恢复快,缩短住院及康复时间,理念先进,是一种微创的椎间融合术。OLIF最早由法国医生Silvestre在2012年报道,由于其安全性高,创伤小,疗效确切,之后世界各国的外科医生开始采取这一术式。在美国,腰椎前方的融合手术约占所有腰椎融合的20%,OLIF作为一种微创新技术获得了广泛认可,在临床上应用广泛。近几年在国内少数大医院开展,获得越来越多临床医生的认可。OLIF手术发展历史1997年,Mayer报道了一种相对于传统大切口前路腰椎间融合术(ALIF)的改良术式,在L2-L5各椎间隙采用的是腹膜后腰大肌前方入路,采取的是小切口设计,它使术者既能在直视下进行操作,也能在显微镜的辅助下完成操作,并发症发生率低,术中失血量少,同时可达到传统开放手术类似的手术效果;另外,从前路放置椎间融合器可恢复腰椎前凸、椎间高度,还可提高融合率。Ozgur等于2006年报道了经腰大肌XLIF手术技术,是经腹膜后入路前方腰椎椎间融合术的改良。 Knight等于2007年报道了侧方腰椎椎间融合术(DLIF),和XLIF无本质区别,均为经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种微创腰椎椎间融合技术。 2012年法国Silvestre等报道了OLIF,该术式适用于L1-S1的椎间融合,在L1-L5是在腰大肌与腹主动脉之间的操作,在L5/S1是在髂血管内侧进行操作。OLIF是从自然间隙入路行椎间融合术,肌肉等软组织损伤小,神经损伤并发症发生率低,受到越来越多的外科医生关注。OLIF的临床应用OLIF的适应证和禁忌证文献报道OLIF的适应证主要包括:退行性腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳定、腰椎术后邻近节段退变、退行性腰椎侧凸、腰椎术后翻修、椎间隙感染、创伤、肿瘤等。OLIF可用于L1-S1各椎间隙的融合,适应证较广。OLIF禁忌证报道相对少,主要有严重的神经根压迫、严重的椎管狭窄、中重度脊椎滑脱、侧隐窝骨性狭窄、中重度旋转性脊柱畸形、腹部手术史、重度肥胖、血管腰大肌间隙小等。OLIF的临床疗效OLIF最早由法国医生Silvestre在2012年报道,他回顾性研究了179例行OLIF的患者,术中平均每个节段失血量57ml,平均每个节段手术时间32.5min,平均住院时间7.1d。之后世界各国的外科医生开始采取这一术式,关于OLIF临床疗效的报道也越来越多。Woods等报道137例患者行OLIF,术中平均失血量为83.2ml(10~300ml),术后6个月进行CT检查融合率达97.9%。Ohtori等对12例脊柱侧凸畸形的患者行OLIF,平均手术时间350min,术中平均出血350ml,Cobb角平均由42°降至5°,平均随访14.5个月(12~24个月),术后12个月行CT检查融合率大约90%,腰痛VAS评分从9.5分降至2.3分,ODI平均由72%降至22%,效果显著。现有的研究显示OLIF获得了良好的临床疗效,手术时间短,术中失血量少,术后症状明显缓解,VAS和ODI较术前明显改善,脊柱畸形矫正效果满意,间接减压效果好,术后6个月随访显示融合率高。OLIF的并发症Abe等对155例行OLIF患者的手术并发症进行了报道,75例(48.3%)出现并发症,最常见的并发症是终板骨折与下沉(18.7%),其次是短暂性腰部乏力与大腿麻木(13.5%)、节段性动脉损伤(2.6%),这些并发症大部分是暂时的,术后长期并发症包括手术部位感染(1.9%)和再手术(1.9%)。Ohtori等对35例腰椎退行性变患者行OLIF,1例患者出现小动脉损伤,改行开放手术,结扎血管后成功止血,1例骨质疏松的脊柱侧凸患者出现了融合器移位,1例患者出现股四头肌无力,1例患者出现大腿疼痛,3例患者出现大腿麻木,术后肌无力、大腿疼痛和麻木在手术后2周内均好转,无神经损伤、主要大血管损伤、输尿管损伤、腹膜损伤发生。总之,OLIF可能出现的并发症各学者报道的并发症发生率不尽相同,可能是因为统计的并发症范畴不同,但报道的手术并发症均较少见,且大部分为暂时的。在行OLIF手术过程中,必须十分熟悉相关区域的解剖结构并注意解剖变异,术前详细规划,了解手术区域周边的解剖结构,术中仔细操作,注意不要损伤血管及神经,减少并发症的发生。小结OLIF的优点在于:①不进入腹膜腔,因而大大减少了腹腔脏器损伤、腹膜粘连、血管损伤、逆行射精等并发症的发生;②操作区域在椎管前方,不显露椎管,避免了对椎管内脊髓神经的干扰;③术中不破坏椎间小关节、棘突、棘突间韧带、后纵韧带,不剥离腰背肌,不切开腰大肌,这些结构对维持腰椎生理和力学的稳定性都有着重要的作用;④OLIF工作区较DLIF工作区偏前,而腰骶丛大部分分布在腰椎MORO分区Ⅲ、Ⅳ区,即椎体偏后侧,故OLIF神经损伤并发症发生率低;⑤可使用较大的椎间融合器,有效地改善椎间隙高度及冠矢状位平衡;⑥手术时间短,出血少,疼痛轻,住院时间较短,术后恢复快。目前的研究已经表明,OLIF既可实现有效的间接减压,完成腰椎椎体间融合,又可避免对椎管内结构的骚扰,对脊柱后方肌肉、前后纵韧带、腰大肌等稳定结构无破坏,手术技术及器械方面也不断改进,受到越来越多的脊柱外科医生青睐,相信OLIF将会不断发展完善,为更多的患者带来福音。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心是江西省最早开展OLIF手术的脊柱外科,全省第一例OLIF手术由脊柱外科中心主任曹凯教授开展。到目前为止,中心完成了大量的OLIF手术,手术量在全省遥遥领先,技术成熟、安全可靠、疗效确切、并发症发生率低。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心主任曹凯教授目前任国际脊柱侧凸研究学会(Scoliosis Research Society, SRS)奖励委员会委员,历任SRS IMAST委员会委员、教育委员会委员、以及课程项目委员会委员。是治疗脊柱畸形的知名专家,每年实施大量的脊柱畸形手术,包括成人腰椎腰椎退行性脊柱畸形。SRS(Scoliosis Research Society),国际脊柱侧凸研究会(https://www.srs.org/),世界脊柱外科领域的顶尖专业学会,于1966年在美国成立,是目前国际上最具权威的脊柱畸形专业学会,会员资格要求极其严格,目前中国大陆仅有18名会员。PDF文件内附有典型病例—退行性脊柱侧弯畸形OLIF手术病例。
先天性脊柱侧弯的发病率约为1‰。迄今为止,椎体畸形的发生原因不明。现代影像学技术的发展,使得患有先天性脊柱畸形的胎儿能够在胎儿期获得诊断,但是,并没有办法给与治疗。先天性脊柱畸形的患儿合并肋骨畸形,尤其是肋骨融合,此类患儿的患侧胸廓短小,胸廓变形,肺功能下降,会导致严重的限制性肺脏通气障碍和胸腔机能不全。先天性脊柱侧弯的分类:引起先天性脊柱侧弯的畸形椎体分类,有椎体形成不良,例如半椎体和楔形椎;椎体分节不良,例如脊柱侧弯凹侧的骨桥和椎体融合畸形;以及既有椎体形成不良又有分节不良的混合型。实际上,混合型更多见,处理更棘手。多发椎体畸形引起的脊柱侧弯常常合并肋骨畸形。先天性脊柱侧弯的自然史:脊柱两侧生长不平衡,将引起侧弯弧度的进展。如果畸形椎体的生长板在X线片子上显示发育良好,脊柱的生长将产生不平衡,引起侧弯弧度加重。先天性脊柱侧弯弧度进展的速度取决于:畸形椎体的类型,患儿的年龄和侧弯弧度的位置。生后5年和青春期是侧弯弧度进展比较快的两个时期,这两个时期是脊柱生长发育的快速阶段。颈椎和胸椎交界部位,腰椎和骶椎交界部位的畸形比其他部位更容易引起侧弯弧度的发展。最容易引起侧弯弧度加重的情况是凹侧存在骨桥,同时对侧存在半椎体。先天性脊柱侧弯的评估:要从三个方面对先天性脊柱侧弯病人进行评估:身体检查,合并的其他畸形,以及影像学检查。先天性脊柱侧弯患儿约有35%合并椎管内畸形,例如脊髓纵裂,脊髓拴系,Chiari畸形,以及硬膜内脂肪瘤。椎管内畸形的患儿常有皮肤表面的异常表现,但是,没有皮肤异常的病例也会存在椎管内畸形。25%的先天性脊柱侧弯患儿合并先天性心脏病。20%的先天性脊柱侧弯患儿合并泌尿生殖系的畸形。先天性脊柱侧弯患儿术前应当常规做泌尿系B超检查。先天性脊柱畸形还常常合并骨骼肌肉系统畸形,例如:先天性马蹄内翻足,先天性高肩胛,短颈畸形,髋关节发育不良,以及四肢畸形等。先天性脊柱侧弯的影像学评估:X线平片在先天性脊柱侧弯的初步诊断和随访中起重要作用。更准确的脊柱畸形检查,依赖于三维CT成像。三维CT成像已经作为先天性脊柱侧弯患儿术前常规检查,它对了解脊柱畸形的情况具有100%的准确率,并且能发现X线平片上看不到的解剖变化。MRI已经替代脊髓造影,成为检查椎管内畸形的有效手段。先天性脊柱侧弯的治疗:先天性脊柱侧凸最常用的非手术治疗是观察,仅适用于自然史不清楚的病例。观察方法:每4~6个月随诊一次,常规行站立位脊柱全长正侧位X线检查,对不能站立的婴幼儿可行卧位X线检查。支具疗法适应证是有一定限度的,对尚未发育成熟、畸形逐渐加重,侧弯节段长且柔软的患者适应于支具治疗。而对节段短且僵硬的病例,支具治疗几乎无效。先天性脊柱侧弯的手术治疗:手术原则:先天性脊柱侧弯的手术特点是在侧弯变得严重之前给与早期和及时地干预。随着新的低切迹的钛制金属脊柱内置入器械的出现,先天性脊柱侧弯的患儿的矫治手术,已经普遍采用内置入器械。椎弓根钉技术的进步,使得椎弓根钉已经应用到1~2岁的患儿,并没有增加手术的危险性。还有,研究表明,使用和不使用脊柱内置入器械两组病例比较,使用组的脊柱融合效果,矫形效果和维持矫形效果方面均占优。手术方法:原位融合术,是一种安全的手术方法,对那些椎体畸形不重但侧弯弧度有进展的患儿,原位融合术是一个不错的选择。半椎体切除术,适用于孤立的半椎体,并且该半椎体引起侧弯进展和躯干失平衡。原位融合术和脊柱凸侧半侧融合术对抑制生长,控制侧弯的发展都有很好的效果,但是,两者都不能矫正侧弯和躯干倾斜。理想的半椎体切除术指征是:年龄小于5岁,半椎体位于胸腰椎,腰椎或腰骶椎,并且合并躯干失平衡。 术前牵引,重度先天性脊柱侧弯的矫正手术是一项严重的挑战,并且面临着更大的风险。常常需要进行脊柱截骨术,环周截骨术或者经肋骨横突椎体切除术。对重度僵硬性脊柱侧弯结合牵引治疗的方法,会提高手术的安全性和矫正率。常用的方法有Halo环-重力牵引法。牵引可以在脊柱松解手术之前和之后进行。生长棒技术是针对早发进展性脊柱侧凸,分为单棒技术和双棒技术。胸廓扩大成形术和垂直挣开扩展胸廓钛肋骨假体术 总之,该病为先天性疾病,无有效预防措施,早诊断、早治疗、早发现是本病的防治关键。
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