一、临床表现胆囊息肉中40%的患者均无明显症状,其隐散性较强,不被人们发现,只有在B超体检时才发现,大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,常有腹泻、恶心、呕吐、厌油等消化不良症状,极少数患者有发热、黄疸,主要体征为右上腹区压痛,并向右肩及右后背部放射,较明显,对人体影响主要表现在消化系统异常,肝功能异常,并有8%~15%患者癌变。一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素,近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变机率会明显提高。二、诊断胆囊息肉常用检查方法有B超、彩超、CT、核磁共振、胆道造影等,而最常用、最经济而且确诊率最高的方式是B超,对<5mm者的检出率可达90%以上,诊断的灵敏度和准确率均较高。由于胆囊息肉体积较小,在CT及核磁共振检查中容易被遗漏,胆道造影是有一定痛苦及危险性,故极少应用。 胆囊息肉主要依靠B超检查诊断胆息肉,但常难以定性,临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难,如发现多发高强回声,且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉,位于胆囊底部的小隆起,病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病,而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细,病变处的粘膜改变,对区分良恶性疾病有一定价值。三、鉴别诊断(一)临床表现 大多数PLG及早期胆囊癌(GC)患者并无明显临床症状及体征。但PLG的平均发病年龄比胆囊癌小。 (二)超声特点 B超是胆囊疾病的首选检查手段。B超下胆固醇息肉与炎性息肉回声光团较小,表面光滑,且易多发。肿瘤、乳头状腺瘤的特点是回声光团较大。表面多数不光滑,或呈菜花状,常为单发,基底较宽。内窥镜超声对PLG与 GC检查的敏感性和特异性分别达到9O% 以上。能够准确地反映病变的外形,肿瘤性病变轮廓光滑或结节状。内部为低回声;而非肿瘤性病变的轮廓呈颗粒状。内部为点状高回声。彩色多普勒显像技术可以监测病灶的血流情况。病变区高流速动脉血流是恶性肿瘤的重要征象。(三)CT、PET 增强CT可根据肿瘤被造影剂浓染的深浅度变化与周围脏器逐一对比,从而得出早期GC局限性增厚的图像,对肿瘤更有诊断优势。口服胆囊造影CT可以形成较好的对比度,用以鉴别等密度的胆囊息肉样病变。许乙凯报告口服胆囊造影CT下体积较小的胆囊内充盈缺损可能是良性PLG,而腔内大结节(>1、2cm),尤其是胆囊壁局部增厚者。则考虑恶变或GC。螺旋CT胆道造影和CT仿真内窥镜以及磁共振仿真内窥镜利用计算机软件功能,能够清晰地显示胆囊腔内息肉三维解剖结构的影像改变,具有较大的临床意义。Koh等利用氟一18标记的脱氧葡萄糖(FDG)行PET检查,发现胆囊良性病变(胆固醇息肉和假瘤)对FDG没有摄取,而恶性病变(腺癌)则对FDG 出现集中摄取。认为局部的FDG摄取是判断恶性PLG的唯一指征。(四)肿瘤标志物 近年来发现P蛋白、bel-2蛋白在GC组织中的阳性表率明显高于胆囊腺瘤型息肉组织中的表达。Itio发现检测人体端粒酶逆转录酶水平可以提高对胆道肿瘤的诊断。有研究提示GC患者血清雌二醇水平异常升高的早期诊断中具有价值。Fan等在发现金属基质蛋白酶一2表达及其与金属蛋白酶组织抑制因子一2比值是GC早期诊断的重要标志,且与其侵袭和转移有关。(五)病理检查 胆囊息肉样病变的病理特点:①胆固醇息肉,外观黄色,乳头状,有纤细蒂,易摘落。镜下:上皮立方形,见较多吞噬脂质的泡沫细胞。②炎性息肉,灰白色,壁厚,镜下:纤维结缔组织增生,有淋巴细胞,浆细胞浸润。③腺瘤样增生,粘膜粗糙,见黄色疣状,乳头状物。免疫酶标记:CEA(-),MC5(-)。 胆囊癌的病理特点 胆囊壁不同程度增厚,变硬,粘膜粗糙,癌肿与周围组织粘连并见肿大淋巴结,切面灰白色。镜下:癌组织分化好者有规则腺腔,癌细胞核深染,有散在核分裂象;分化差的出现瘤巨细胞。有的胆囊癌组织中见到多少不等的肠上皮化生的杯状细胞,免疫酶标记:CEA呈灶性阳性;AB-PAS和Calling阿尔辛蓝醛复红染色,酸性粘液和硫酸粘液出现散在阳性。(六)其它 最近,Aoki通过立体显微镜染色对比技术检查胆囊粘膜结构,发现GC粘膜组织中网格样结构消失,呈粗大的颗粒状结构、粘膜平均最大血管直径在正常胆囊、慢性胆囊炎、胆囊癌中有明显差异,对癌与非癌性病变的鉴别有一定意义。
来源:中国医学论坛报 近年来,随着靶向治疗疗效与基因分型相关研究的深入,靶向药物已成为结直肠癌个体化治疗和综合治疗的新选择,靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到了一线治疗。靶向药物的出现改善了结直肠癌患者的治疗预期,其与化疗药物的联合进一步延长了患者的生存期。 结直肠癌常用靶向药物 目前,结直肠癌领域常用的靶向药物包括:以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点(见图)和以血管内皮生长因子(VEGF)为靶点的两类药物,具体包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗。 贝伐珠单抗 贝伐珠单抗是一种抗VEGF的人源化单克隆抗体。 2004年一项Ⅲ期临床研究表明,与5-氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(LV)+伊立替康(IFL)化疗相比,IFL联合贝伐珠单抗一线治疗转移性结直肠癌(mCRC)可显著延长患者生存期(20.3个月对15.6月,P=0.00003)。基于此项研究结果,2004年美国FDA批准贝伐珠单抗联合IFL作为mCRC的一线化疗方案。 2006年TREE研究显示,贝伐珠单抗联合以奥沙利铂为基础的化疗方案一线治疗晚期结直肠癌,患者生存期达23.7个月,显著长于对照组的18.2个月。2007年Ⅲ期E3200研究表明,贝伐珠单抗联合5-FU/LV+奥沙利铂(FOLFOX)二线治疗结直肠癌可显著改善总生存(OS,12.9个月对10.8个月,P=0.0011)。这些研究表明,贝伐珠单抗联合以奥沙利铂或伊立替康为基础的方案,都可显著延长患者生存期。 联合贝伐珠单抗治疗的常见不良反应包括出血、高血压、蛋白尿,独特的不良反应包括胃肠穿孔(发生率约为2%)和伤口愈合不良。因此,对于围手术期患者,联合贝伐珠单抗治疗时须慎重,在手术前后一般须停药4周以上。 西妥昔单抗 西妥昔单抗是人鼠嵌合IgG1单克隆抗体,作用于EGFR信号通路,与EGFR的亲和性远高于其天然配体(见图)。 2007年一项Ⅲ期研究显示,对于伊立替康和奥沙利铂治疗均无效或有化疗禁忌证的结直肠癌患者,西妥昔单抗单药较最佳支持治疗显著延长患者生存期(6.1个月对4.9个月),并可改善生活质量(P<0.05)。Ⅱ期OPUS研究中期结果显示,西妥昔单抗联合FOLFOX一线治疗mCRC可进一步提高有效率。Ⅲ期CRYSTAL研究中期结果显示,西妥昔单抗联合5-FU/LV+伊立替康(FOLFIRI)一线治疗mCRC,可显著延长患者无进展生存(PFS)期。由此可见,西妥昔单抗联合化疗药物一线治疗结直肠癌亦有明显益处。 西妥昔单抗三线、二线直至一线治疗的数据均显示出其治疗结直肠癌的疗效优势。ACORBAT研究结果显示,西妥昔单抗联合FOLFOX能使结直肠癌患者的中位OS延长至30个月。另外,西妥昔单抗治疗的不良反应轻微,过敏反应可通过抗过敏处理来预防。特征性反应痤疮样皮疹虽发生率较高,但患者可耐受。更重要的是,患者发生皮疹的程度与西妥昔单抗的疗效呈正相关。 帕尼单抗 帕尼单抗是一种完全人源化IgG2单克隆抗体,其与EGFR的高度亲和性与西妥昔单抗类似。已有Ⅲ期研究证实,与最佳支持治疗相比,单药帕尼单抗二线治疗晚期结肠癌可显著改善患者PFS。另有Ⅲ期研究证实,帕尼单抗联合FOLFOX一线治疗晚期结直肠癌可延长患者PFS。 靶向药物疗效预测与个体化治疗 KRAS突变型患者无法从抗EGFR抗体治疗中获益,对这部分患者的治疗研究必然成为新的研究热点。同时,即使是KRAS野生型患者,也非100%从抗EGFR抗体治疗中获益,这也必将成为继续研究的问题。 KRAS基因 KRAS基因与抗EGFR抗体疗效的相关性使结直肠癌的治疗真正进入了个体化治疗时代。 KRAS蛋白为EGFR信号通路下游区小分子G蛋白。KRAS基因突变可使该通路异常活化,从而影响EGFR抑制剂的疗效。目前,KRAS基因的突变检测主要集中在密码子12和13。在西方结直肠癌患者人群中,KRAS突变型约占40%,在中国该比例约为35%~40%。 2008年一项研究显示,对于KRAS野生型患者,与最佳支持治疗相比,西妥昔单抗单药治疗可显著延长患者OS(9.5个月对4.8个月,P<0.001),但KRAS突变型患者却未能从中获益。在OPUS研究中,对于KRAS野生型患者,西妥昔单抗联合FOLFOX治疗组较单纯FOLFOX组的PFS显著延长(7.7个月对7.2个月),但联合组KRAS突变型患者的PFS甚至劣于单纯化疗组(5.5个月对8.6个月)。CRYSTAL研究亦显示,对于KRAS野生型患者,FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗组较单纯FOLFIRI组的PFS有所延长,但KRAS突变型患者的PFS未明显延长。另外,有关KRAS基因突变状态和帕尼单抗疗效的研究也证实,联合帕尼单抗治疗对KRAS野生型患者的疗效优于KRAS突变型患者。 目前,关于KRAS基因突变状态对抗EGFR单抗疗效影响的机制尚不清楚,但可以肯定的是,抗EGFR单抗的疗效限于KRAS野生型患者。 其他生物标志物 EGFR胞内主要信号传导通路包括2条。1条是与细胞增殖相关的RAS-RAF-MEK-MAPK通路,另1条是与细胞存活、活动相关的PI3K-PTEN-AKT通路(见图)。KRAS基因突变状态可影响抗EGFR抗体疗效,但这只能解释约40%KRAS突变型患者接受抗EGFR抗体治疗无效,另有30%~40%患者虽为KRAS野生型,但仍治疗无效。因此,在进行KRAS基因研究的同时,针对BRAF、PI3K和PTEN基因与抗EGFR抗体疗效的研究也在进行。 一项回顾性研究显示,79例KRAS野生型结直肠癌患者接受抗EGFR抗体治疗,其中BRAF突变型患者11例,无1例抗EGFR治疗有效,而BRAF野生型中有效者为22/68例,PFS和OS均长于突变型患者。 尚待解决的问题 针对不同靶点的靶向药物联合治疗晚期结直肠癌的疗效是否优于单药治疗?靶向治疗在早期结肠癌辅助治疗中的作用如何? 多靶点药物联合 针对EGFR和VEGF的两类靶向药物在结直肠癌治疗中均显示出了良好疗效,是否可将两类靶向药物联合?联合的疗效是否优于单药?起初的一些Ⅱ期临床研究显示,联合治疗的疗效不错,但随后的Ⅲ期临床试验结果改变了这种预期。无论西妥昔单抗还是帕尼单抗,与化疗+贝伐珠单抗方案联合一线治疗mCRC,均显示疗效无明显提高而毒性增加。 辅助治疗 靶向药物一线治疗mCRC的良好疗效,使其在结直肠癌辅助化疗中的尝试成为可能。但2009年NSABP-C08研究却得出了令人失望的结果。该研究纳入2672例Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌术后患者,并将其随机分为mFOLFOX6组或mFOLFOX6联合贝伐珠单抗组。结果显示,联合组早期结肠癌患者的3年无病生存期(DFS,HR=0.89,P=0.15)未见改善,且高血压、疼痛、蛋白尿和手术创口并发症的不良反应发生率明显高于单纯化疗组(P<0.001)。因此,目前不推荐将靶向药物应用于辅助治疗。 类似的辅助治疗研究AVANT(比较FOLFOX4、FOLFOX+贝伐珠单抗和XELOX+贝伐珠单抗的疗效)和PETACC8(FOLFOX±西妥昔单抗)正在进行中,期待其结果能为靶向药物在结肠癌辅助治疗中的作用给出答案。
外科手术能根治糖尿病吗? 我们的回答:能!!!糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一,由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成病人致死、致残的主要原因。根据WHO 的资料,世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%,总数约有9000 万,其中II型糖尿病占90%。传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等,然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病,保持病人血糖的长期稳定,也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。糖尿病长期的慢性高血糖可引起视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变、周围血管病变以及心脑血管病变等慢性并发症,成为致残或病死的主要原因。因此,对糖尿病患者进行有效的治疗就显得十分重要。 近年来,国内外通过胃旁路术治疗II型糖尿病,取得了非常满意的疗效,治愈率达83 %~86 %,有报道认为治愈率高达91%,总有效率达到100%。从而揭开了外科手术治疗2型糖尿病的新篇章,并有可能成为治疗II糖尿病伟大的里程碑。2010年,中国糖尿病外科治疗专家指导意见发布。国内的研究也肯定了手术治疗II型糖尿病的疗效。目前,我国对于手术治疗II型糖尿病正在逐步应用于临床。
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