神经内科

人的一生有1/3的时间在睡眠中度过，数据显示全球近1/4的人受到或曾经受到失眠的困扰，来自我国的数据显示43.4%受访者在过去的1年中曾经历过失眠[1]，而实际数字可能远高于上述估测，随着现在社会进步，工作和生活节奏不断增大，失眠的患病率还在持续增加。尽管已经有大量研究显示了非药物治疗在失眠症中的良好疗效[2]，但是受到医疗条件的限制，大多数失眠患者还无法接受规范的非药物治疗，因此，本文择其一二，在此简要介绍。需要强调的是，无论是否接受了药物治疗，所有患者都需要接受睡眠认知和睡眠卫生教育，其他失眠的非药物治疗方案则需要根据患者的实际情况在医生的帮助下灵活选择。限于篇幅，本文不再介绍矛盾意象疗法、水疗、芳香疗法、针灸、推拿等，并非由于本文作者对这些疗法持排斥态度，相信随着科学的进步，会出现更多更好的治疗方法。1.什么是失眠：失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：a.睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30分钟;b.睡眠维持障碍:夜间觉醒次数大于2次或凌晨早醒;c.睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;d.总睡眠时间缩短:通常少于6小时;e.日间残留效应:次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等[1]。2.失眠的综合治疗应包括三个方面：a.病因治疗；b.睡眠卫生、认知行为指导及物理治疗等；c.药物治疗。3.失眠的非药物治疗规范的非药物治疗其整体疗效是肯定的,且不会产生药物所引发的不良反应,其远期疗效优于药物治疗。其中睡眠卫生教育与睡眠认知一起共同构成了睡眠药物和非药物治疗的基础[3]。3.1认知疗法失眠患者往往对失眠有认知偏差，比如不切实际的睡眠期望；对失眠原因的错误理解；对失眠后果的扩大；因而临近睡眠时就感到紧张、恐惧,担心睡不着。这样就更影响睡眠,形成恶性循环，认知疗法就是帮助患者消除这些不合理的观念,减少患者对失眠的恐惧,重塑患者对睡眠的期望值。认知疗法包含三个阶段：①对患者进行睡眠量表评估，分析患者的错误睡眠认知；②纠正错误认知；③分析错误认知的根源，重建新的正确认知[2]。3.2睡眠卫生教育a.不要服用含咖啡因或尼古丁类的药物或食物,尤其是上床入睡前4~6小时b.睡前4小时避免锻炼,日间有规律的锻炼有益于睡眠,但睡前锻炼却会干扰睡眠c.晚餐不要过饱d.吸烟会影响睡眠e.晚上不宜饮酒。尽管酒精能帮助紧张的人入睡,但在后半夜会使人容易苏醒f.不要带着问题睡觉g.不要午睡h.定时休息,准时上床,准时起床。无论前一天晚上何时入睡,第二天都要准时起床。重塑生物钟节律i.卧室温度适当,安静,光线尽可能暗j.将钟表放到看不见的地方。减少因不停看表所引起的焦虑和愤怒3.3刺激控制疗法这种疗法能够显著缩短睡眠潜伏期。需要注意的是：刺激控制疗法禁忌症包括运动限制、身体状况不佳、易跌倒等a.消除干扰,卧室仅用来睡觉和做爱,在其他的房间看书,观看电视b.只有在出现睡意时才上床c.如果15~20分钟不能入睡的话就离开卧室,直到产生睡意时再回到卧室睡觉。可重复多次,整晚都要坚持d.白天避免午睡或打盹。可以允许15~20分钟的休息e.每天同一时间起床,而不论前一晚状况如何。目的是重塑生物节律,因为起床时间对生物钟很重要。3.4放松疗法a.催眠:需要专人指导b.渐进式肌肉放松训练c.腹式呼吸训练:腹式呼吸与放松有关d.冥想:临睡前,不出声,反复集中地念一个字,一句话,一个形象或一个声音e.生物反馈法:生物反馈治疗能避免使用镇静催眠药物导致的不良反应和成瘾倾向,消除患者心理负担f.呼吸训练:深呼吸,然后保持5秒钟,反复几次,将焦点集中在呼吸的声音上g.想象训练:将精力集中在温馨或者中性的形象上进行想象h.瑜伽:Elavsky报道失眠患者经过练习后，睡眠状况明显改善3.5音乐疗法经临床证实,音乐的振幅有着和谐的频率,通过听神经传到大脑的听觉中枢,是人产生对美好事物的联想,同时协调肌肉张力和血流速度,乃至全身的情绪,减轻失眠患者的精神紧张焦虑情绪[4,5]。首先选择和声简单、和谐、旋律变化跳跃小、慢板的独奏曲或抒情小品音乐。其次,选择一个冷色安静的环境，每天睡前聆听45 min的镇静音乐,连续3周,能够缩短入睡时间,延长睡眠时间,改善白天的社会功能，音乐治疗的疗效是剂量依赖的,时间越长效果越好。3.6光照疗法光照疗法的作用机制主要抑制褪黑素的分泌。光照疗法主要用于睡眠节律失调性睡眠障碍患者，如睡眠时相延迟综合征、睡眠时相提前综合征、倒班引起的睡眠障碍和有时差问题者。研究显示，该疗法对抑郁情绪也有改善作用[6,7]。参考文献1.失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组,失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案).中华神经科杂志,2006.39(2):p.141-143.2.韩旭庆and黎红华,失眠症的非药物治疗进展.中国康复理论与实践,2013.19(6):p.541-543.3.Azad,N.,et al.,Hospitalized patients'preference in the treatment of insomnia:pharmacological versus non-pharmacological.Can J Clin Pharmacol,2003.10(2):p.89-92.4.Lai,H.L.and M.Good,Music improves sleep quality in older adults.2004.Journal of Advanced Nursing,2006.53(1):p.134-144.5.Harmat,L.,J.Takacs,and R.Bodizs,Music improves sleep quality in students.Journal of Advanced Nursing,2008.62(3):p.327.6.Mcenany,G.W.and K.A.Lee,EFFECTS OF LIGHT THERAPY ON SLEEP,MOOD,AND TEMPERATURE IN WOMEN WITH NONSEASONAL MAJOR DEPRESSION.Issues in Mental Health Nursing,2005.26(7):p.781-794.7.Reeves,G.M.,et al.,Improvement in Depression Scores After 1 Hour of Light Therapy Treatment in Patients With Seasonal Affective Disorder.Journal of Nervous&Mental Disease,2012.200(1):p.51-55.本文系管锦群医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如果社会采取一种以生命历程为中心的方法来支持大脑健康，那么就会有三分之一的痴呆病例可以被预防。 由全球临床医师和研究人员组成的专家小组表示，减少痴呆发病率的推进意见包括改善儿童教育、控制血压和胆固醇、保持社会和智力活动、锻炼和停止烟草使用等。 图1 可修饰危险因素导致痴呆的生命历程模型 这一发现在阿尔茨海默病协会国际大会上呈现，同时发表在《The Lancet》杂志上。这份报告总结出9种生活方式因素，其中大部分在童年到中年时期都可改变，可解释35%的老年痴呆。 青年教育 童年时期缺乏教育，委员会定义为缺少中等教育，可增加痴呆风险8%。在该年龄段提高教育水平可消除这部分人口归因风险因素（PAF）。 中年听力丧失 是本分析中最具影响力的危险因素，可独立使痴呆风险增加9%。这是一个相对较新的概念，之前的人口归因风险因素统计没有提及。其增加痴呆风险的机制尚不清楚，但可能是由于神经退化和社交孤立因素联合造成的。目前还不清楚助听器能否减轻听力丧失对痴呆风险的影响。 高血压、肥胖和糖尿病 分别可解释2%、1%和1%的PAF。肥胖与糖尿病前期和糖尿病相关——其与胰岛素抵抗、大脑淀粉样蛋白清除率降低、高血糖和炎症有关——这些都是阿尔茨海默病的风险因素。报告建议，45～65岁的高血压患者应该积极进行治疗。 吸烟 吸烟占5%的PAF，位列第三。该风险可能是通过吸烟对心血管健康的有害影响来调节的。但报告指出，烟草烟雾也包含已知的神经毒素。 抑郁 晚年抑郁导致了4%的PAF。有证据表明，实际上中年时期的抑郁与痴呆并不相关。然而晚年抑郁可能是痴呆的前驱症状，生物学上与增加应激激素、减少神经生长因子和海马体积减少相关。委员会指出，动物模型表明，一些抗抑郁药，包括西酞普兰，可以降低淀粉样蛋白的发展。 社交孤立 与2%的PAF相关。社交孤立与抑郁一样，可能是一种前驱症状。但报告指出，越来越多的证据表明，这实际上也是一个独立的风险因素。已知它也会增加高血压、心血管疾病和抑郁的风险。纵向研究表明，社会活动和人际关系可以预防或延缓痴呆，尽管缺乏最高级的证据。不管怎样，维持一个丰富的社交网络不仅能减少社交孤立的机会，还有助于预防抑郁。 缺乏锻炼 久坐的生活方式占3%的PAF。保持体力活动的老年人更容易维持认知完整。体育锻炼可以改善情绪、减少跌倒风险、维持正常的身体机能。报告引用了一项纳入16项研究，涉及近164,000例无痴呆参与者的荟萃分析，得出结论：那些活动水平最高的参与者，全因性痴呆风险降低25%，阿尔茨海默病风险下降45% 报告指出，意识到风险是一回事，围绕这些危险因素采取一定的措施又是另一回事。总体而言，第一步是要“下定决心”预防。

失眠症通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。那么，失眠症的非药物治疗有哪些方法呢？规范的非药物治疗其整体疗效是肯定的，且不会产生药物所引发的不良反应，其远期疗效优于药物治疗。其中睡眠卫生教育与睡眠认知一起共同构成了睡眠药物和非药物治疗的基础。一、认知疗法失眠症患者往往对失眠症有认知偏差，比如不切实际的睡眠期望；对失眠症原因的错误理解；对失眠症后果的扩大；因而临近睡眠时就感到紧张、恐惧,担心睡不着。这样就更影响睡眠，形成恶性循环，认知疗法就是帮助患者消除这些不合理的观念,减少患者对失眠症的恐惧，重塑患者对睡眠的期望值。认知疗法包含三个阶段：1、对患者进行睡眠量表评估，分析患者的错误睡眠认知；2、纠正错误认知；3、分析错误认知的根源，重建新的正确认知。二、睡眠卫生教育1、不要服用含咖啡因或尼古丁类的药物或食物,尤其是上床入睡前4~6小时2、睡前4小时避免锻炼，日间有规律的锻炼有益于睡眠，但睡前锻炼却会干扰睡眠3、晚餐不要过饱4、吸烟会影响睡眠5、晚上不宜饮酒。尽管酒精能帮助紧张的人入睡,但在后半夜会使人容易苏醒6、不要带着问题睡觉7、不要午睡8、定时休息,准时上床,准时起床。无论前一天晚上何时入睡,第二天都要准时起床。重塑生物钟节律9、卧室温度适当,安静,光线尽可能暗10、将钟表放到看不见的地方。减少因不停看表所引起的焦虑和愤怒三、刺激控制疗法这种疗法能够显著缩短睡眠潜伏期。需要注意的是：刺激控制疗法禁忌症包括运动限制、身体状况不佳、易跌倒等1、消除干扰,卧室仅用来睡觉和做爱，在其他的房间看书，观看电视2、只有在出现睡意时才上床3、如果15~20分钟不能入睡的话就离开卧室,直到产生睡意时再回到卧室睡觉。可重复多次，整晚都要坚持4、白天避免午睡或打盹。可以允许15~20分钟的休息5、每天同一时间起床,而不论前一晚状况如何。目的是重塑生物节律,因为起床时间对生物钟很重要。四、放松疗法1、催眠，需要专人指导2、渐进式肌肉放松训练3、腹式呼吸训练:腹式呼吸与放松有关4、冥想，临睡前，不出声,反复集中地念一个字，一句话，一个形象或一个声音5、生物反馈法：生物反馈治疗能避免使用镇静催眠药物导致的不良反应和成瘾倾向，消除患者心理负担6、呼吸训练：深呼吸，然后保持5秒钟,反复几次，将焦点集中在呼吸的声音上7、想象训练：将精力集中在温馨或者中性的形象上进行想象8、瑜伽：有报道失眠症患者经过练习后，睡眠状况明显改善五、音乐疗法经临床证实,音乐的振幅有着和谐的频率,通过听神经传到大脑的听觉中枢，是人产生对美好事物的联想，同时协调肌肉张力和血流速度，乃至全身的情绪，减轻失眠症患者的精神紧张焦虑情绪。首先选择和声简单、和谐、旋律变化跳跃小、慢板的独奏曲或抒情小品音乐。其次,选择一个冷色安静的环境，每天睡前聆听45 min的镇静音乐,连续3周，能够缩短入睡时间，延长睡眠时间，改善白天的社会功能，音乐治疗的疗效是剂量依赖的，时间越长效果越好。六、光照疗法光照疗法的作用机制主要抑制褪黑素的分泌。光照疗法主要用于睡眠节律失调性睡眠障碍患者，如睡眠时相延迟综合征、睡眠时相提前综合征、倒班引起的睡眠障碍和有时差问题者。研究显示，该疗法对抑郁情绪也有改善作用。