作者:饶慧英 来源:中国医学论坛报 日期:2011-06-02我国慢性丙肝病毒(HCV)感染漏诊率高,治疗率低,这与一些非感染科/肝病科医师及基层医师对HCV感染了解不多有关。胜利油田机关医院的李华医生在给本报编辑的来信中谈到,目前我国2型糖尿病患者越来越多,有资料显示,2型糖尿病患者中丙型肝炎发病率较普通人群高,造成这种情况的原因是什么?在临床中,合并糖尿病的丙型肝炎患者的抗病毒治疗方案是什么?丙型肝炎抗病毒治疗的临床目标及患者预后如何?在本期的“丙型肝炎问与答”栏目中,我们邀请北京大学人民医院、北京大学肝病研究所饶慧瑛副教授回答李华医师的问题,希望对广大读者的临床工作有所帮助,使更多的慢性丙型肝炎患者受益。丙型肝炎患者更易患糖尿病肝脏在血糖代谢中起着重要的作用,各种导致慢性肝实质损害的慢性肝病均可影响正常的糖代谢,甚至可出现糖耐量减退或糖尿病,约有80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常。近年来有很多流行病学调查证实慢性HCV感染与糖尿病之间存在密切的相关性,尤其是与2型糖尿病。慢性丙型肝炎患者中2型糖尿病的患病率也明显高于普通人群和其他原因所致的慢性肝病患者,慢性丙型肝炎及其导致的肝硬化患者较慢性乙型肝炎及乙肝肝硬化患者更易合并2型糖尿病。美国的一项多中心调查研究(9822名研究对象)显示,丙型肝炎患者发生糖尿病的危险较无丙型肝炎者增加3.8倍。巴基斯坦的一项流行病学调查也显示,在2型糖尿病患者中,抗-HCV阳性率为13.9%,而对照人群为4.9%。糖尿病患者是否更易感染HCV?丙型肝炎患者更易合并2型糖尿病。但是否2型糖尿病患者更易感染HCV而成为慢性丙型肝炎?目前对此尚无明确的观点和证据。研究显示,2型糖尿病患者一方面因糖尿病本身导致免疫功能低下,另一方面,在治疗过程中因采血、注射等诸多原因导致暴露机会增多(还包括输血等),使患者HCV感染危险增加。但也有研究显示,2型糖尿病患者HCV感染率与对照人群相比无显著性差异,提示糖尿病本身可能并不引起HCV感染危险增加。因此,糖尿病是否会造成HCV感染增加还有待更多临床研究的验证。合并2型糖尿病的丙型肝炎患者预后不良慢性丙型肝炎和糖尿病关系密切,且两者均是严重的社会和公共卫生问题。慢性丙型肝炎可能诱导糖尿病发生,而胰岛素抵抗和糖尿病又可反过来影响慢性丙型肝炎的发展过程,加重脂肪变性和肝纤维化。许多研究已经表明,糖尿病与慢性丙型肝炎患者的肝纤维化程度密切相关。肝脂肪变性和糖尿病又会明显增加肝细胞癌危险。因此,合并2型糖尿病的丙型肝炎患者预后往往较差。HCV感染者易发生糖尿病的机制HCV感染者易发生糖尿病的可能机制包括以下几种。1.胰岛素抵抗慢性丙型肝炎患者大多存在胰岛素抵抗和胰岛素信号转导缺陷。①丙型肝炎患者随着肝纤维化的加重,胰岛素抵抗也越来越明显。②丙型肝炎患者的肿瘤坏死因子α(TNFα)水平显著升高,并与肝脏损害严重程度相关。TNFα也是发生胰岛素抵抗和2型糖尿病的主要危险因素,中和TNFα可增加胰岛素敏感性。③HCV感染时存在肝细胞明显脂肪变性及肝内铁含量增加,而肝脂肪变和肝内铁增加均可引起胰岛素抵抗的发生。④HCV核心蛋白能使胰岛素受体底物1表达减少,抑制胰岛素信号转导,从而可能引起2型糖尿病的发生。2.自身免疫由于HCV包膜蛋白与谷氨酸脱羧酶(一种胰岛细胞抗原)有同源性,可能引起交叉免疫反应,造成胰岛细胞破坏,β细胞功能受损,最终导致糖尿病发生。3.HCV易在肝外复制HCV在胰腺组织复制可能导致β细胞功能衰竭,引起糖尿病的发生。丙型肝炎糖尿病患者的抗病毒治疗方案丙型肝炎抗病毒治疗的标准方案为聚乙二醇干扰素α(Peg-IFNα)联合利巴韦林(RBV)。干扰素治疗相对禁忌证包括未控制的糖尿病。对于合并糖尿病的慢性丙型肝炎患者,首先应控制好血糖,如果肝损害明显,可给予皮下注射胰岛素来控制血糖。血糖控制良好后,可给予Peg-IFNα+RBV治疗。治疗前应对糖尿病的眼底视网膜、肾脏、微血管等并发症进行评估。治疗目标是清除HCV,治疗终点是持续病毒学应答(SVR),在获得SVR者中,99%以上的患者几乎等于治愈。抗病毒治疗的具体方案与其他无糖尿病患者相同,即Peg-IFNα-2a(每周180μg)或Peg-IFNα-2b(每周1.5μg/kg)+RBV。基因1型、4型、5型、6型者RBV剂量为15mg/(kg·d),基因2型和3型者的RBV剂量为800mg/d。对于任何基因型患者,如治疗12周后HCVRNA下降幅度<2log10IU/ml,或24周仍可检测到HCVRNA(≥50IU/ml),则应停止治疗。无论基因型和基线病毒载量如何,如患者仅有早期病毒学应答,即患者治疗后第4周时HCVRNA阳性,第12周时HCVRNA阴性,则应治疗48周。对于获得快速病毒学应答且基线为低病毒载量的患者,可根据基因型情况缩短治疗疗程。对于基因1型患者,如仅获得延迟病毒学应答,治疗24周时检测不到HCV,则应该治疗72周,这可能也适用于其他基因型患者。对于合并糖尿病的丙型肝炎代偿期肝硬化者,如无禁忌证,应给予治疗,预防并发症的发生。应密切监测并及时处理不良反应,尤其是与门脉高压症和脾功能亢进相关的不良反应。应在治疗的第2、4周及以后每4~8周评估治疗不良反应,严密监测和及时处理血糖和视网膜方面可能出现的不良事件。血糖控制好有助于抗病毒治疗的顺利进行和获得更高的SVR率,从而改善预后,减少可能出现的严重并发症。干扰素治疗疗效与糖尿病干扰素治疗有可能引起新发糖尿病或加重原有的糖尿病。国外学者曾报告,l例50岁男性慢性丙型肝炎患者在干扰素治疗52周后,出现多饮、多尿,随机血糖为18mmol/L,谷氨酸脱羧酶抗体滴度明显升高,经确诊为1型糖尿病。在另一项研究中,4例丙型肝炎合并糖尿病患者在干扰素治疗后,3例糖尿病病情加重;28例无糖代谢异常者在干扰素治疗过程中,9例出现糖代谢异常,但停药后恢复。部分糖尿病患者接受干扰素后,体内抗胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体和其他自身抗体由阴性转为阳性。但干扰素所致胰腺损伤主要是自身免疫反应导致的胰岛细胞破坏,诱发1型糖尿病,与HCV感染导致的糖尿病不同。目前大多数学者认为糖代谢异常对干扰素抗病毒治疗的疗效不利。有研究者报告,在1059例接受干扰素治疗的慢性丙型肝炎患者中,734例为血糖正常者,218例为空腹血糖受损者,107例为2型糖尿病患者。结果显示,空腹血糖受损者和2型糖尿病患者的SVR率明显低于血糖正常者(分别为44%和58.8%)。对血糖正常的慢性丙肝患者进行的随访显示,在获得SVR的患者中,11.4%发生血糖升高,而在无应答患者中,血糖升高者占24.3%。糖尿病合并慢性丙型肝炎患者的抗病毒疗效受到影响的机制不明,考虑可能是糖尿病患者存在胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗可影响干扰素的疗效。因此,糖尿病影响干扰素疗效的机制与胰岛素抵抗的影响机制可能一致。但也有学者认为,糖尿病患者的免疫功能受损,影响干扰素的作用。有研究显示,糖尿病患者的树突状细胞产生干扰素的能力下降,这种干扰素水平的降低会影响T细胞介导的免疫反应,从而影响病毒的清除。要点总结慢性丙型肝炎患者易合并糖尿病,而合并糖尿病后又会加重肝病的进展。因此,对于合并糖尿病与慢性丙型肝炎的患者,应积极控制血糖,并给予积极的、规范的抗病毒治疗,使患者获得SVR,从而达到改善或阻止肝病进展的目的。(作者:北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 饶慧瑛)
据卫生部《2010年全国法定传染病报告发病、死亡统计表》显示,我国丙肝发病率及死亡率急速上升,2010年丙肝报告发病人数约15万,是2003年的7倍多,比2009年增长15%。 专家指出:丙肝漏诊率高达90%,高危人群应主动到医院做丙肝病毒抗体检测,早发现、早诊断、早治疗。 认知低、隐匿性强 导致丙肝漏诊率高 危害极大的丙肝漏诊率高达90%,彭雁忠解释,一部分是由于公众对丙肝的认知度非常低;另外,丙肝病毒的隐匿性极强,可在人体内潜伏10~20年,且无明显症状,因此,很多患者在感染初期到中期难以察觉身体的异样,等发现时往往已进展成为肝硬化甚至是肝癌。 丙肝像“隐形定时炸弹”,且尚无疫苗预防,一旦感染仅有20%的患者能自发清除病毒,因而高危人群应主动到医院做丙肝病毒抗体检测。 凡曾接受过输血,共用过注射器和未经严格消毒的牙科器械、内镜检查、侵袭性操作和针刺等,与丙肝患者共用过剃须刀、牙刷、有过不洁性生活史,静脉注射毒品,或者曾经有过文身、文眉、穿耳孔等皮肤黏膜损伤的人群,均属于丙肝高危人群。 正规治疗七成患者可治愈 丙肝凶险,但只需要抽取1毫升血即可筛查是否已感染丙肝病毒。一旦确诊,患者不必恐慌,按照正规治疗方式,七八成病人可以获得治愈,有些类型患者的治愈率甚至可达95.5%。 根据中国《丙型肝炎防治指南》,目前丙肝治疗的最佳方案是:聚乙二醇干扰素+利巴韦林,使用足够剂量治疗一年大部分患者可以实现治愈。因而,丙肝并不可怕,早查早治、坚持规范治疗是击溃丙肝的制胜步骤。 对此,提醒广大市民,高危人群应该赶紧进行丙肝检查。而我市已将慢性丙肝纳入大病医保范围,在门诊使用聚乙二醇干扰素的患者,使用一年的疗程费用大约5万多元,医保最多可报销近4万元。
母婴传播是乙肝病毒重要传播途径之一,往年的乙肝病毒携带者多数是由于父母婴传播感染的。研究表明,如果不实施阻断措施,HBsAg阳性母亲所生产的婴儿,约40%在6个月内出现HBsAg阳性,HBsAg和HBeAg双阳性母亲的婴儿,HBSAg阳性率可高达90%以上。所以,乙肝妈妈在怀孕前最好先将病情控制稳定再行怀孕,并且在生产前后应做好预防母婴传播的措施。 一、下面了解一下乙肝妈妈通过哪些路径传播给婴儿: 1,宫内感染:由于HBV使胎盘屏障受损或通透性改变。研究表明,母体血中HBV-DNA阳性是造成母婴传播的主要因素。不论母体HBeAg阳性或阴性,胎儿被感染的危险性均随母体血清HBV-DNA含量的升高而增高。故血清HBV-DNA是反映宫内感染的重要指标。 2,产时感染:指产程开始至分娩结束期间发生的感染。由于胎儿在通过产道时,吞咽含HBV的母血、羊水或阴道分泌物等传播;或者是分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,母血渗入胎儿体内所致。在母婴传播途径中占有很高的比例。 3,产后感染:主要是通过母婴接触使病毒感染新生儿,与接触母亲唾液及母乳喂养有关。现在已经证实,乙肝大三阳母亲的乳汁内HBV-DNA检出率为100%。但专家认为HBeAg携带者母乳喂养新生儿增加婴儿病毒携带率是有限的,比分娩时传染机率低。 二、乙肝妈妈应该采取一些什么措施? 1,积极抗病毒:降低孕妇体内HBV-DNA含量高低是影响传播几率的关键。所以,在怀孕前应该积极的治疗乙肝,降低血清HBV-DNA水平,最大程度地降低母婴垂直传播。 2,产时阻断:剖宫产能否减少母婴传播发生率尚无定论,但目前专家多趋向于提倡阴道分娩,尽量避免会阴侧切和减少产程中的胎儿局部损伤可以降低感染几率。 3,联合免疫:在出生后对新生儿用乙肝疫苗和HBIG进行主、被动免疫联合,以降低母婴传播的发生率。乙肝妈妈产下的婴儿要进行主动和被动免疫,即产后立即肌肉注射HBIG 100国际单位,要求尽早进行,不迟于出生后16小时,最好在6小时内完成,同时可在另一肢体注射乙肝疫苗。HBIG每月打一次,连续3-6个月,乙肝疫苗采用1-2-6方案进行接种。 4,产后阻断:母乳喂养婴儿是最佳的喂养方式,但是慢性乙肝母亲能否哺乳尚无一致意见。多数专家认为,乙肝表面抗原阳性的母亲哺乳,并不增加婴儿感染的危险性。因此,只要新生儿在出生12小时内注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,就可以母乳喂养。但是对于母亲血清或乳汁HBV-DNA很高、乳头破损、婴儿口腔黏膜溃疡或口周皮肤破损者,即便婴儿接受了HBIG和乙肝疫苗的联合免疫,最好也禁止哺乳。(本文源于三九健康网)
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