脊柱外科

一、概述 糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。 围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。 手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。 二、术前准备 为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术（如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等）对糖尿病影响不大。单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。对于1型糖尿病或病情较重的2型糖尿病患者，需给予胰岛素控制血糖及对症治疗，以减少并发症。择期手术的糖尿患者，应在术前5天～7天入院，进行相关术前准备。施行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等），需全身麻醉者，处理应谨慎。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。 （一）控制血糖 术前1周每天应摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。对于非精细手术，要求空腹血糖

现在门诊总有许多因为腰痛来就诊的病人，腰痛起病或急或缓、持续的时间或长或短，病人大多有如下几个问题：我疼痛的原因是什么？能否痊愈？现在疼痛如何缓解？平时如何预防或保健？ 今天咱们大致聊聊腰痛这个事儿吧！希望能够消除许多人心中的焦虑并且给大家提一些建议。 我们的腰椎支撑着我们的身体，而且还担任着活动的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎间盘、关节突关节和周围的肌肉、韧带构成。其中任何一个结构发生问题都会导致腰痛。腰痛的发生率非常高，有人统计约84%的人这一生都会经历至少一次的腰痛 。还有人统计，在同一时间段内（1年内），大约20%的成年人患有腰痛。可见腰痛是多么常见的一种现象呀。 我们大多数人可能没有认真想过，我们的腰椎和所有的物件一样，都是物质的。也就说都有从新到旧，从年轻到老化的一个过程。而且这个过程比大多数人想象的都来得快，来的早。在正常情况下，我们的腰椎从20多岁就开始走下坡路了。大多数人乍听到这个事情的时候都会非常吃惊，觉得不可思议。但是想一想我们身体上的其他器官，比如我们的皮肤，我们的牙齿。它们是不是一直都在发生着大家可以注意到的变化呢？我不想在这里深入介绍我们的腰椎是如何开始或怎么退变老化的，这个太专业，也太枯燥了，大家只需要知道，我们的脊柱和所有物质的东西一样，都是会老化的就行了。 腰痛的病人这么多，都是什么问题呢？大多数病人都是因为平时生活、学习工作的习惯不好所造成的一些劳损性疾病。比如长时间坐着工作的人，经常弯腰劳作的人，经常负重的人。人们一般不觉得坐着对腰椎不好，其实坐着的时候腰椎所受到的力是站着的时候的1.5倍，弯腰的时候更大，如果再加上抬举重物，腰椎的负担更会成倍的增加。由此想，肥胖的人无疑是时时刻刻都在负重，因此体重大的人容易犯腰痛的毛病。劳损造成腰痛，那么是什么结构发生了劳损呢？前面说过，我们腰椎是由骨骼、椎间盘、关节突关节和肌肉韧带组成的，它们都会发生劳损。而它们发生劳损产生的疼痛各有各的特点。最常见的可能是肌肉的疲劳，表现为腰背部比较浅表的酸痛，范围比较大，觉得整个脊背都不舒服，但是如果有人帮着按摩一下会觉得很舒服。关节突关节造成的疼痛，疼痛往往位于腰椎正中线的两侧，有时候会向臀部外侧或大腿外侧放射，总是早晨起来或坐时间长了刚站起来的时候疼痛，但是稍微活动一下会感觉好转，劳累后又加重。有一种常见的急性腰痛，常常是刚起床，一个轻微的动作，比如铺被子或打个喷嚏，突然发生剧烈的腰痛，结果腰椎一下子不能伸直，也不能弯腰。这种疼痛也是由于关节突关节造成的，我们称这种问题叫腰椎小关节紊乱或者腰椎小关节滑膜嵌顿。腰椎间盘源性的腰痛，疼痛是一种比较深在的钝痛，定位不是特别准确，往往觉得腰部下坠支撑不住身体，特别是不能久坐，卧床的时候能感觉好一些。 可以说我们日常绝大多数的腰痛是由于上述几个问题造成的，特别是肌肉和关节突关节的劳损。那么我们如何治疗呢？大多数病人都会求助于医生，希望医生能建议某种治疗，最希望的按摩、或者是牵引、然后就是药物（毕竟药物有副作用，要是能够让人柔柔就能好，那可再好不过了）。总之，病人希望的都是自己不花什么力气而又能效果神奇的方法。从一般意义上讲，世上有这样的好事情吗？我往往和病人说，治疗需要靠自己。首先要认识到这些问题的造成是由于机体生理的老化，或者是平时生活习惯的不正确，第三是缺乏锻炼。认识到老化的问题，有助于您消除焦虑，毕竟大多数人不会因为皮肤多了皱纹而恐慌。认识到大多数腰痛的原因是由于日常生活的不良习惯造成的有助于从根本上消除腰痛的诱因。比如体重大的人就减肥，身上少了20斤肉，腰椎能减轻多少负担呀。有些人会说，本来就腰痛，不敢锻炼，怎么减肥呀？游泳是最好的方法，因为在水有浮力，腰椎的负担明显减少。不会游泳怎么办呢？年轻的，我鼓励他们去学；年纪大的，我就鼓励他们在游泳池里走路。需要长时间坐着工作的人，我建议他们首先要保持正确的坐姿，坐直或轻度后仰在椅背上腰椎的受力最小；工作1个小时要起来活动一下。平时要从地上搬重的东西一定不要弯腰搬，而是先蹲下去，把东西抱住后站起来，这样能够避免腰部的受力和扭伤。第三，要坚持腰部的锻炼。比如伸展性的运动有助于把脊柱周围肌肉拉开、舒展开，有助于缓解肌肉的疲劳。我们腰椎的椎间盘和关节突关节随着年龄会发生老化，这一点我们真的没有办法，但是我们能够通过加强肌肉的锻炼而代偿它们的支撑力。肌肉的锻炼，比如小燕飞（俯卧在床上，腰背部肌肉用力将上半身和大腿一起向上翘，在上翘的位置上保持5秒钟再放松，如此反复做20次，20次为一组，每天3-5组），五点支撑，仰卧在床上，用肘部和足跟支撑床面，将臀部抬起，也是坚持5秒钟，每天3-5组，每组20次。仰卧起坐也是同样。游泳、瑜伽也是增加腰背部肌肉的好的方式。 这里我特别需要请病人注意的是，腰痛往往是一个慢性过程，恢复需要时间，急性腰痛缓解多需2-3周，长的需要2-3个月。许多病人疼痛了3-5天就觉得天要塌下来了，完全没有必要的。另外，腰痛治愈或缓解需要病人自己的努力，急性期或严重的时候的确是可以借助药物或理疗、按摩。但是长久的维持是需要咱们自己的。好比，一个孩子体质不好，容易生病，父母是继续把他们包裹在厚衣服里面，每天炖人参鸡汤给他们吃呢？还是让他们每天坚持跑步、游泳锻炼身体，把体质弄上去呢？我们腰痛病人的情况也是这样的。 腰椎间盘源性腰痛比肌肉和关节突劳损严重一些的情况，确诊需要到有经验的医院去做一些特殊检查。 另外，需要提醒大家的几个容易混淆的概念。1、腰痛可不是提示着腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症的典型表现是坐骨神经痛，也就是疼痛从臀部沿大腿外侧一直放射到小腿或足部，这样的症状才能提示腰椎间盘突出症。2、骨刺不是疼痛的原因。许多病人看见自己的X片报告单上写着有骨刺，或骨质增生就非常紧张，说我增么长骨刺了呢？吃什么药能消除骨刺呢？我来告诉你，骨刺，和我们脸上的皱纹一样，是我们的骨骼、关节老化的一种标志。它们实际的作用是代偿我们脊柱不稳定的，它们不是疼痛的根源，因此也不需要针对它们去治疗。3、腰椎间膨出和腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症是不一样的。前两个名词是一种影像学的描述，它描述的是椎间盘的一种状态，正常人去做个核磁共振可能都会有这种表现。只要这些突出或膨出的椎间盘不压迫神经，而且没有引起上面所说的坐骨神经痛，就不是病，就不需要治疗。 我说，咱们大多数腰痛都是劳损造成的。但是也不要忽略了潜在的一些严重问题。我们称之为危险信号。1、有没有外伤。严重的外伤当然不会被忽略。但是，骨质疏松的人，一些轻微的外伤也会引起椎体的骨折。比如老年女性容易得骨质疏松，有时仅仅因为提了一壶水，或沙发比较矮，做下去的时候坐的重了，就会发生骨折。2、有没有神经损害的表现。如果腰痛向下肢，特别是小腿、足部放射，就提示有神经的压迫。如果出现会阴、肛门周围的疼痛，就需要立即前往医院检查治疗。3、有没有肿瘤、感染性疾病的表现。老龄或年纪特别小的病人，要除外肿瘤的发生。如果腰痛进行性加重，特别是有夜间痛、卧床不能缓解的疼痛，要特别警惕。以前得过肿瘤的病人，要警惕脊柱转移癌的发生。如果伴有发热、寒战、体重下降等全身症状的，要警惕有肿瘤或感染性疾病的存在。 如果出现以上的这些危险信号，希望你能及时到就近的脊柱专科治疗，如离我们医院近，我乐意帮助你。

患者，12岁，活动后总是腰痛，弯腰，坐的时间长了就腰痛。孩子喜欢运动，也没有什么明显的外伤病史。在外院拍了个片子，结果发现L4椎峡部不连。 什么是峡部呀？下图中红线圈出的是一个椎体的轮廓，其中粗黑线显示的部位就是峡部，解剖学上定义是上下关节突交界的部分。 峡部裂了怎么了？我们还是从脊柱的稳定结构说起吧。脊柱是由一节一节的椎骨“罗列”在一起的。为什么在我们的脊柱向前弯曲的时候上面的椎骨不会向前跑呢？那是由于有椎间盘、关节囊、肌肉和韧带等结构的约束。但其实最重要的防止椎体向前滑移的结构就是椎体后方的上下关节突，看下面的图，我们以L3椎体为例，L3椎体的下关节突像一个钩子一样钩住了L4椎体的上关节突。因此在腰椎前屈的时候L3椎体就不会向前滑脱了。 但是，这个孩子的L4椎体的峡部断裂了，也就相当于这个钩子的中央断裂了。阻止腰椎前移的力量完全就集中在L4和L5椎体之间的椎间盘上以及周围的软组织上。久而久之就会造成上述结构的疲劳，从而出现疼痛。等到这些软组织结构再也拉不住这个椎体的时候，滑脱就出现了。见下图。 那么这个孩子怎么治疗呢？首先给他做了核磁共振，发现L4-5的椎间盘还十分健康，说明峡部裂发生的时间还不长，滑脱也不明显。如果能够将裂开的峡部修补上、固定上，就可以重建这个“钩子”，也就防止了今后的继续滑脱。于是，我做他了峡部的修补，效果很好。 （L4-5椎间盘的信号还是非常正常的，说明这个椎间盘还没有损伤；而且滑脱还不明显） （修补术后的X片，断裂的峡部经过内固定的加压已经闭紧了，而且我在峡部断端间植入了碎骨，大约1年后断裂的峡部将永久的融合在一起，那时就可以将这个内固定拆除了。）