小儿外科

附件，是女性的生殖器官，包含卵巢和输卵管。卵巢是卵子产生排出、并分泌甾体激素的性器官。输卵管为卵子与精子结合场所及运送受精卵的管道，细长而弯曲。附件扭转，是女性常见的急腹症之一，可发生在儿童、青少年，对卵巢功能和生育能力产生的潜在不利影响，如果没有及时治疗，可能会导致患侧卵巢坏死。附件扭转是指附件在其血管蒂上部分或完全旋转。它可以涉及卵巢，输卵管，或两者兼而有之。静脉血流首先受损，其次是动脉血流受损。这导致充血、附件水肿、局部缺血和最终坏死。附件扭转，多见于右侧，最常见的病因是附件肿物，常见于良性功能性卵巢囊肿（25%）和良性畸胎瘤（30%），但是也可以发生于正常的卵巢。附件扭转也可能继发于先天性卵巢韧带过长或骨盆韧带异常松弛。附件扭转的患儿临床表现缺乏特异性，恶心、呕吐是常见的症状，约占60-70%。急性、单侧下腹痛是主要表现，占儿童急性腹痛的2.7%。疼痛可以表现为尖锐性痛，也可以是间歇性的，可能与部分扭转伴自发逆转有关。彩超是首选影像学检查方式，最常见的发现是卵巢增大和多普勒血流消失。但是，如果是部分扭转，或在扭转早期进行超声检查，此时动脉灌注仍然保留，只有静脉和淋巴引流受阻，则可观察到正常血流。CT或MRI（核磁共振）也可用于评估附件扭转，但是两者的特异性及敏感性均不高，所以主要用于排除其他原因引起的下腹部疼痛。复位扭转以免卵巢坏死是第一要务，手术时间延迟越长，卵巢挽救率越低。所以，需要尽快住院安排急诊手术。腹腔镜是附件扭转的首选手术入路，可以在尽量减少创伤的前提下完成扭转复位及卵巢肿物剥除术。但是如果肿物较大，且高度怀疑恶性时，则行开腹探查手术。肿物性质需送病理检查进一步明确，若为恶性，则需进一步治疗。部分患儿在后期的随访过程中出现卵巢功能衰竭，表现为卵巢小且无卵泡，所以对于怀疑附件扭转的患儿，需要争分夺秒地尽快手术。附件扭转术后的患儿，存在一定的复发率，但是对于是否行卵巢固定手术，目前还存在一定的争议。由于卵巢固定术对生育力的长期影响尚不确定，因此建议仅在卵巢韧带先天性较长、反复扭转或未发现明显扭转原因的情况下进行卵巢固定术。术后可能会出现扭转侧卵巢萎缩、肿瘤复发等情况，所以需要定期随访。

淋巴结是人体重要的周围免疫器官，是接受抗原刺激产生免疫应答的场所。颈部淋巴结引流丰富，全身800多枚淋巴结中有300多枚位于颈部，所以颈部淋巴结肿大最为常见。当身体某个部位或器官发生病变时，细菌、毒素等可随淋巴经淋巴管扩散到附近相应的淋巴结。该局部淋巴结具有阻截和清除这些细菌或毒素等的作用，成为阻止病变蔓延和扩散的防御屏障。此时淋巴结内的细胞迅速增殖，体积增大，故局部淋巴结肿大，反映该淋巴结有病变。首先，应该找专科医生进行体检，正常的淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连（会滑来滑去）、无压痛。但是，有些疾病早期的淋巴结，也可以是这种表现，所以仍需门诊随访。彩超可作为常规检查的首选，正常颈部淋巴结声像图表现：纵断面呈卵圆形，横断面为圆形，形态规则，界限清楚，表面光滑；外周皮质呈低回声，淋巴结中央呈高回声为髓质及淋巴门结构。淋巴结的测量包括最大长径和与之垂直的短径，长轴直径＞1.0cm，短轴直径＞0.5cm，长径与短径之比≥2.0为肿大标准。合并脾肿大、淋巴结短径＞14mm、淋巴结质硬、淋巴结融合是恶性淋巴结肿大的独立危险因素。1、非特异性反应性淋巴滤泡增生：各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞反应性增生，使淋巴结肿大。其成因很多，细菌、病毒、毒物、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。这种情况的淋巴结触之无压痛，质地韧，活动度好（会滑来滑去），局部皮肤温度正常。2、血管滤泡性淋巴结增生（Castleman病）病因未明，可能和感染及炎症有关。淋巴结显著肿大为特点，部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害。部分患者处于B细胞恶性增生的危险中，少数多中心型可转化为恶性淋巴瘤。多数病例手术切除肿大的淋巴结后，效果良好。3、颈部淋巴结炎大部分为细菌性感染，可伴发热，局部皮肤发红，皮温可升高，淋巴结触之疼痛，与周围组织无黏连。血常规提示感染指标升高，经抗感染治疗后大部分会逐渐好转，部分患儿会形成局部脓肿。4、颈部淋巴结结核：颈部淋巴结肿大为特征，可伴或不伴随全身症状（低热、盗汗、消瘦等）。淋巴结质硬，活动度差，常融合成团或与周围组织黏连，甚至局部皮肤破溃。可做PPD试验、结核抗体等协助诊断。5、EB病毒感染：EB病毒（EBV）感染是已知的普遍感染人类的8种疱疹病毒之一，大多数原发感染为急性感染，少部分患儿感染后可有慢性或复发性传单样症状，发展为慢性活动性EBV感染。临床表现为发热、肝功能异常、脾肿大和淋巴结肿大等症状，可并发生间质性肺炎、视网膜炎、恶性肿瘤、消化道溃疡、中枢神经系统受累等严重并发症，可以完善EBV抗体及DNA检测，必要时行淋巴结活检进一步明确诊断。6、淋巴瘤：是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状，在儿童癌症发病率中，淋巴瘤（11.54/百万）排名第三位。早期淋巴结肿大多为无痛性、表面光滑、活动，晚期则互相融合，与皮肤粘连，不活动。7、癌症淋巴结转移：颈部淋巴结是恶性肿瘤常见的转移部位，淋巴结肿大、融合成团，活动度差，质地较硬，无触痛。超声检查淋巴结结构破坏，淋巴门结构消失。常见的有神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤转移，对颈部淋巴结活检是最可靠的诊断手段。