【摘要】目的:探讨宫角妊娠的诊断及鉴别,足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理。方法:对我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中,经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析。结果:6例均发生胎盘滞留,均以手术结束分娩,均发生产后出血, 4例为臀位,2例为足月低体重儿,1例新生儿有并指畸形。结论:足月宫角妊娠易发生胎位不正,先兆子宫破裂,胎儿生长受限,胎儿畸形,胎盘滞留,产后出血等并发症,多以手术结束分娩,选择合理的分娩方式和手术方式可以减少某些足月宫角妊娠并发症的发生及尽量保留患者的生育功能。【关键词】宫角妊娠 足月 宫角妊娠是指孕卵附着于子宫角部近输卵管开口处或输卵管间质部近宫腔侧,且孕卵均向宫腔发育而不向输卵管间质部发育。宫角妊娠的孕卵仍在子宫体腔内发育,所以严格的说宫角妊娠不属于异位妊娠[1]。宫角妊娠绝大多数在早孕期发生流产或破裂,妊娠持续至足月者罕见[2]。本文通过我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中,经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析,探讨宫角妊娠的诊断及鉴别,足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理,意在指导临床选择合理的分娩方式和手术方式,减少并发症的发生和尽量保留患者的生育功能。1临床资料和方法1.1临床资料我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中,经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的足月宫角妊娠共6例,发病率约为足月孕的1.6/万 。孕周37-40周,年龄22-35岁,4例为初产妇,2例为经产妇(其中1例为瘢痕子宫),孕周,年龄,产次无明显区别;4例为臀位,2例为足月低体重儿,(6例新生儿平均体重2630g),1例新生儿有并指畸形,臀位和低体重儿发生率偏高。1.2处理方法及治疗情况 6例均以手术结束分娩(4例臀位和1例瘢痕子宫直接剖宫产终止妊娠,1例头位胎儿经阴道娩出后胎盘嵌顿植入行剖腹探查术明确诊断及行宫角契形切除术)。5例剖宫产术中胎儿娩出后,见一侧子宫角部向外凸出约10*8cm大小,圆韧带向外侧移位,胎盘附着在子宫角部,与子宫角内壁稍粘连,胎盘滞留于宫角处,徒手剥离胎盘困难。有4例徒手剥离胎盘后,见子宫该侧角部仍向外凸出约5*4cm,子宫肌层缺失,收缩欠佳,.给予缩宫素,葡萄糖酸钙静脉用药,卡孕栓塞肛助宫缩治疗,结扎双侧子宫动脉上行支,2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针。有1例胎盘部分植入子宫肌层,不能徒手剥离,在宫角处纵行切开4cm,见胎盘致密粘连于宫角内,部分植入肌层,出血汹涌,遂立即行宫角契形切除术。 有1例经阴道娩出胎儿后,们及子宫轮廓向一侧宫角凸出,30分钟后无胎盘剥离征象,探宫腔胎盘位于一侧宫角内,手取及卵圆钳钳夹仅能触及胎盘边缘,考虑宫角妊娠,立即行剖腹探查术,术中所见与前5例相同,在宫角处纵行切开4cm,见胎盘致密粘连于宫角内,部分植入肌层,出血汹涌,立即行宫角契形切除术。6例术中失血600—1800ml不等。2结果6例足月宫角妊娠均以手术结束分娩,均发生胎盘滞留(其中2例有胎盘植入,4例胎盘嵌顿),均发生产后出血,术后均保留生育功能。4例为臀位,2例为足月低体重儿,(6例新生儿平均体重2630g),1例新生儿有并指畸形,臀位和低体重儿发生率偏高。3讨论3.1宫角妊娠的诊断与鉴别 宫角妊娠的诊断标准Jansen等在1981年提出以下3点:(1)腹痛伴子宫不对称性增大,继以流产或阴道分娩。(2)直视下发现子宫一侧扩大,伴圆韧带向外侧移动。(3)胎儿娩出后胎盘滞留在子宫角部[3]。符合上述任何一项均可考虑宫角妊娠。孕早期应与输卵管间质部妊娠相鉴别,两者均有包块自宫角向外突出,可根据包块与圆韧带位置的关系来鉴别,解剖上圆韧带起点是子宫腔与输卵管连接的标志,宫角妊娠的胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧,同侧圆韧带往往被推向外侧;而输卵管间质部妊娠同侧圆韧带在包块的内侧。子宫角部晚期妊娠术前的诊断与鉴别比较困难,虽有子宫不对称增大,胎盘附着在宫底一侧,但不能确诊,不易与子宫肌瘤,子宫畸形(残角子宫妊娠),胎位异常相鉴别。3.2足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理由于胎盘附着于一侧宫角,子宫不对称性增大至宫腔形态不规则,胎位异常的发生率偏高,多以剖宫产终止妊娠。子宫及宫腔形态的不对称性,使宫腔压力不均匀,临产后子宫收缩失去正常的节律性,尤其是对称性和极性,易出现不协调性子宫收缩乏力使产程延长或停滞,甚至子宫破裂,使胎儿宫内窘迫的发生率增加。故术前查体发现子宫不对称增大,胎盘附着在宫底一侧,胎位异常高度怀疑宫角妊娠的应适当放宽剖宫产指针。子宫收缩的不协调,多数足月宫角妊娠的子宫下段形成不良,宽度变窄以至子宫下段横切口时容易切口延裂[4]。宫角妊娠胎盘附着于一侧宫角,多以一侧子宫动脉供血为主,胎盘血供相对不足,胎儿生长受限和足月低体重儿发生率偏高。宫角妊娠是否增加胎儿畸形还有待探讨。胎儿娩出后,胎盘多滞留于宫角,主要有两方面的原因:(1)子宫收缩不协调,使胎盘嵌顿于宫角,产后取胎盘困难,经阴道很难触及胎盘;(2)宫角部子宫内膜及肌层均比宫体薄,受孕后蜕膜发育差,易发生胎盘植入[5]。故胎儿经阴道分娩后,30分钟胎盘未娩出,观察子宫形态向一侧宫角凸出,探查宫腔胎盘嵌顿于一侧宫角,徒手剥离或卵圆钳钳夹很难触及胎盘时,要考虑宫角妊娠的可能性,应当机立断立即行剖腹探查术。切勿强行钳夹可能植入的胎盘至子宫穿孔大出血,延误抢救时机,也不可产后数日再行胎盘钳夹术,因为子宫经过几天的收缩可使嵌顿的胎盘更难取出,反复宫腔操作可至感染等并发症,增加子宫切除的风险。术中可先在宫角处纵行开4cm,若胎盘轻易取出,则可2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针,关闭宫角死腔,减少宫角宫缩乏力所致产后出血;若胎盘密粘连于宫角内,部分植入肌层,出血汹涌,立即行宫角契形切除术,尽量保留子宫。剖宫产术中胎盘常规剥离困难,也可用此法。产后出血为足月宫角妊娠另一常见并发症,本文观察的6例均发生产后出血。主要原因有(1)不协调子宫收缩乏力使产程延长或停滞,尤为第三产程的延长,(2)胎盘娩出后宫角肌层菲薄或缺失不能形成强有力的收缩压迫开放的血窦,血液积聚在宫角处,加重宫角肌层收缩乏力,(3)子宫角部为子宫动脉上行支分为宫底支,卵巢支和输卵管支的起点,也是与卵巢动脉末梢吻合处,形成广泛的末梢血管网,血供丰富,若不严格关闭宫角的死腔和开放的血窦,可引起大量出血,甚至导致严重的晚期产后腹腔内出血,危及生命。参考文献[1]丁曼琳,主编.妇产科疾病与鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,1991.123—139.[2]陈惠君,陈云琴,胡燕.宫角妊娠17例临床分析[J].现代妇产科进展,2000,9(3):227[3]Jansen RPS, Elliot PM. Angular intrauterine pregnaney. Obstet Gynecol,1981,58:167.[4]李志梅.足月宫角妊娠6例分析[J].中国妇产科临床杂志,2006,7(3):207—234[5]胥风华,满玉晶,冯晓玲,黄敏,宋晓霞.足月宫角妊娠并胎盘植入2例报告[J].山东医药,2008,48(14)本文发表于《中国社区医师》2012年3月 总第306期
剖宫产术后腹壁血肿11例临床分析 秦峰 绵阳市人民医院 产科 621000【摘要】 目的:探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素,诊断,治疗及预防措施。方法:对我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿病例的临床资料进行回顾性的分析。结果: 有8例经再次手术治疗治愈,其中有4例有发生血肿的高危因素;另3例经保守治疗治愈。结论:剖宫产术后腹壁血肿关键在于预防,应加强术后监护和观察,尽量早发现,早治疗,可缩短血肿的治愈时间。【关键词】剖宫产术 腹壁血肿随着剖宫产技术的日渐成熟及社会因素的影响,剖宫产已经广泛应用于各级医院。尤其在基层医院的广泛应用,剖宫产率不断上升,随之而来的剖宫产并发症也不断上升。笔者经临床观察,剖宫产术后腹壁血肿并非剖宫产术后最常见的并发症,但其有它特有的高危因素及病因。本文通过我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿病例的临床分析,探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素,病因,诊断,治疗及预防措施。意在促进广大产科临床医生尤其年轻医生重视高危因素,提高手术技巧,加强术后观察,尽量避免和减少剖宫产术后腹壁血肿的发生。1临床资料与方法1.1临床资料 收集我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿的临床病例。年龄:23岁—38岁,剖宫产史:1—2次。剖宫产手术指针:重度子痫前期2例,胎儿宫内窘迫1例,ICP 3例,瘢痕子宫1例,社会因素4例。腹壁切口方式:均为下腹部横切口。( Joel-Cohen切口10例,即双侧髂前上棘连线下约2~3cm,或耻骨联合上3~4横指横行切开皮肤;Pfannenstiel切口1例,即耻骨联合上2横指处横行切开皮肤。)麻醉方式:持续硬膜外麻醉10例,局麻加强化1例。发现血肿的时间:手术当天2例;术后3—7天5例;术后20天左右4例。积血量:100—400ml;B超提示积血大小:4*5cm—13*7cm不等。妊娠合并症:妊娠期高血压疾病2例,ICP3例,血小板减少2例,术后剧烈咳嗽1例。1.2方法及治疗情况 手术当天发现的2例均因切口渗血发现(其中1例为瘢痕),经有齿钳钳夹切口,沙袋压迫切口等处理后切口仍有渗血,于术后1天再行手术治疗,两例均见皮下脂肪层积血,有活动性出血,1号丝线结扎出血点,严格止血后,皮肤皮下全层间断缝合,术后7天治愈拆线出院。术后3-7天发现的腹壁血肿有5例,均表现为术后低热,切口周围疼痛,切口周围出现硬结并逐渐增宽,局部有压痛,有的可们及波动感。经B超检查发现腹壁包块,在B超监测下穿刺,抽出暗红色血液明确诊断。其中有1例抽出暗红色血液30ml后,B超监测包块明显缩小,给予局部注入5%甲硝唑溶液10ml后加压包扎,局部微波治疗,每周复查B超,2周后血肿完全吸收治愈。余5例均行血肿清除及/或引流术,术中见4例为筋膜下血肿,1例为腹膜外血肿。待引流液少后拔出引流条,术后10—15天拆线治愈出院。术后20天左右发现的腹壁血肿有4例。有2例因切口周围胀痛,作B超发现。均行在B超监测下穿刺,其中1例抽出暗红色陈旧血液后注入5%甲硝唑溶液,加压包扎,微波理疗。另1例未抽出液体,也给予微波理疗保守治疗,每周复查B超,术后3—4周血肿完全吸收治愈。另2例均因剖宫产术后20+天高热入院,B超发现腹壁大包块(直径均大于10cm),,血常规提示感染血象,中度贫血,完善各项检查后未发现有其他的感染灶,B超监测下穿刺腹壁包块抽出少量陈旧性暗红色的血液,考虑诊断:剖宫产术后腹壁血肿伴感染。均全身加强抗炎基础上行腹壁血肿切开引流术,术中见2例均为筋膜下血肿,血肿周围组织腹直肌及筋膜组织腐朽糟脆,清除血肿及坏死组织,术后充分引流换药,并加强全身营养支持治疗,术后15—20天治愈出院。2结果 11例中8例行腹壁血肿清除/切开引流术,术后7—20天治愈出院;2例行腹壁血肿穿刺抽出部分陈旧血液后再辅以微波局部理疗保守治疗后痊愈;1例仅用微波局部理疗保守治疗后痊愈。3讨论腹壁血肿是腹膜后器官和血管损伤出血后,血液在腹膜后间隙扩散形成的[1]。腹壁血肿一般分为两种:腹壁浅部血肿(皮下血肿);腹壁深部血肿(筋膜下血肿和腹膜外血肿)。3.1剖宫产术后腹壁血肿形成的病因及高危因素腹壁血肿形成的主要原因是术中操作止血不彻底,在低压中切断的小血管未结扎,术后血压回升,开放的血管断端出血 [2]。术后24小时内出血的原因:1术中腹直肌撕拉不恰当,损伤了腹壁下静脉,膀胱筋膜静脉等血管未及时发现,2术中操作不仔细,止血不彻底,结扎的血管不牢固。3术中有广泛渗血的组织创面并未达到有效的控制就关腹了,术后又未能及时纠正潜在出血因素,如:DIC.血小板减少等凝血功能障碍,至术后创面继续渗血。4术中小动脉断端处于痉挛状态,术后血管扩张血压回升造成出血。[3]5术后患者有咳嗽呕吐等引起腹压升高的症状,使已形成的血栓脱落,血管重新开放出血。术后24—48小时以后的出血原因是术中结扎的血管组织坏死,扎线脱落;或炎症水肿的组织,术后炎症水肿消退,扎线松弛脱落引起出血.[4]由此可见,凡是能影响患者凝血功能障碍的并发症和合并症,凡是术前即有组织水肿和炎症的并发症,凡是术后能增加腹压的症状都为腹壁血肿的高危因素,如:妊娠期高血压疾病,ICP,血小板减少,任何原因所致的DIC,任何原因引起的重度低蛋白血症至腹壁水肿,术后的剧烈咳嗽,呕吐,术中麻醉方式为局麻(局麻药直接注入腹壁各层组织使组织水肿,局麻麻醉效果欠佳,腹壁肌肉紧张腹直肌分离困难,撕拉时易损伤腹壁血管)。3.2剖宫产术后腹壁血肿的诊断 腹壁血肿的诊断并不困难。皮下血肿多因切口渗血或切口处皮肤皮下瘀斑而被发现;深部的血肿如筋膜下血肿多有术后3天后出现的低热,切口周围疼痛,切口周围出现硬结并逐渐增宽,局部有压痛,有的可们及波动感而被发现。B超检查提示腹壁包块,在B超监测下穿刺,抽出陈旧的血液明确诊断。若腹壁血肿并发感染的病例,患者出现高热和败血症的症状。华西附二院曾报道过一例剖宫产术后2天膀胱压迫至少尿的腹壁血肿的病例[5]。腹膜外血肿因腹膜组织疏松,血肿难以局限,易形成腹膜外巨大血肿,且临床上不易早期诊断。剖宫产术后病人的贫血程度与外出血不相符时,要警惕腹膜外血肿可能性。腹壁血肿鲜有引起失血性休克者,但成丽曾报道了一例因腹膜外巨大血肿失血3000ml,至失血性休克的死亡病例。[6]3.3剖宫产术后腹壁血肿的治疗剖宫产术后腹壁血肿大多需手术治疗,清除血凝块,有活动性出血的,严格结扎出血点,缝合后加压包扎,或腹壁切口压沙袋6小时;若有伴感染的腹壁血肿需充分引流,每天伤口换药,不可盲目缝合伤口。同时须加强全身营养支持治疗,纠正贫血,低蛋白血症等综合治疗。如血肿已局限,且病人无临床症状,可在B超监测下穿刺,血肿内有液态血液的尽量抽出,再注入甲硝唑溶液后加压包扎,术后常规应用抗生素,局部理疗,活血化瘀的中药促进其吸收。直径<5cm且无临床症状的腹壁血肿可仅应用局部理疗和活血化瘀的中药保守治疗。3.4剖宫产术后腹壁血肿的预防 剖宫产术后腹壁血肿重在预防。对于有腹壁血肿高危因素的病例估计术中可能广泛渗血止血困难的,慎重选择切口方式。可选择下腹正中纵切口,纵切口的皮肤.皮下组织.筋膜及腹直肌均为纵裂,避免了筋膜与腹直肌的分离,减少了筋膜下血管的损伤。对于作下腹横切口的病例,以Joel-Cohen切口为宜,切口位置相对较高,避免撕拉锥状肌。分离腹直肌时手指垂直于腹膜,连同腹膜外脂一同垂直分离,避免手指伸入腹直肌后方损伤其背面的血管。术中细心操作,仔细检查每个创面有无出血,有活动性出血的必须在直视下缝合或结扎组织,有血管断端的无论出血与否必须牢固结扎,有少许渗血不好缝扎处可用明胶海绵或止血纱布辅助止血或置引流条充分引流以便观察。术中要求较好的麻醉效果,避免因腹壁肌肉过紧至分离困难而损伤腹壁血管。术后切口上常规放置沙袋(超过切口两端)或腹带加压包扎,可以减少腹壁各层渗血和术中不易发现的回缩的小血管的渗血。术后积极治疗妊娠合并症和并发症,如妊高症,血小板减少,DIC等,及时处理咳嗽呕吐等增加腹压的症状。术后密切观察,了解有无腹壁肌张力增加;切口周围有无出现硬结并逐渐增宽,局部有压痛的症状;术后不明原因的低热,贫血程度与外出血不符的,完善腹部 B超,尽早发现腹壁血肿及时处理。 参考文献[1]项红梅.3例羊水栓塞导致术后腹壁血肿的护理体会.[J].医学理论与实践,2011,24(1):106-107[2]王书芬,李敏,付国倩.剖宫产术后腹壁血肿2例[J].中国计划生育学杂志,2004,12(8):496[3]糜若然主编.实用妇产科手术技巧.天津:科学技术出版社,2000,1.[4]马彦彦主编.新式剖宫产术.第二版.北京:科学出版社,2000,5[5]王红静,曾蔚越.临床病案讨论-剖宫产术后2天,少尿1天[J].实用妇产科杂志,1998,,14(5):238.[6]成丽,赵芬.剖宫产术后腹壁血肿12例分析.[J].四川生理科学杂志,2010,32(1):本文发表于《中外健康文摘》 2012年第9卷第3期
北京协和医院妇产科 张以文 教授一、相关术语 目前功血的定义各国均有差异,北美 : 国家 menorrhagia 定义为有排卵性的子宫出血,包括功能性病因和器质性病因,而功血 DUB 呢是指无排卵性功血。但是欧洲及其他国家把 :menorrhagia 定义为一种症状,主诉是连续数个规则周期,经期失血量 >80 ml. 。它的病因有 : 生殖系统器质性病的大概占 30% ,血液病和全身内分泌病各 、息肉、还有生殖道的创伤、异物、子宫的血管的动静脉瘘、内膜血管瘤等等。第三类是医源性的疾病,放避孕环以后、服用激素类的避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝剂、抗纤溶药、杀菌剂等,都可以造成一些异常的出血。( 4 )鉴别诊断月经史跟出血史非常的重要,全身的检查、盆腔检查、全血相的检查是必须做的,经阴道的超声检查应该常规做,其他的检查是可以酌情选择,譬如凝血功能、血的 hCG 测定,血的生殖激素的测定,宫颈的 TCT ,白带的衣原体支原体检查,甲状腺功能的检查、子宫内膜的病理、子宫输卵管造影等,这些检查是在有怀疑的时候进行相应的选择。 经阴道 B 超检查能够检出小的器质性病,比如小的卵巢囊肿、 PCOS、小的黏膜下肌瘤、内膜的息肉。它对于了解内膜的厚度 , 回声 , 都非常重要,可以为下一步检查提供线索;但是 B 超检查不能代替病理检查。宫腔镜的检查,是鉴别子宫出血原因非常重要的手段,比较敏感,同时你可以在直视下选点活检,比那个盲目的刮宫敏感性高,但是它的可靠性也跟术者的知识 , 经验有关 , 同时宫腔镜也不能代替病理的检查。宫腔镜检查的优势还在于它能够同时进行一些治疗。以上介绍了如何来除外器质性的疾病,下面就是要鉴别有无排卵。有排卵功血和无排卵功血在病理生理改变处理都有很大的不同鉴别时非常重要的 有排卵供血的病人虽然月经是混乱的,但是还是有一定的规律可循 所以要详细询问出血的起止时间已经出血量的多少,测基础体温,对照基础体温选择适当的时机作血孕酮的测定和内膜的活检,这样就能鉴别。孕酮的测定我们经常是选在出血前的 5-9 天,抽血检查,相当于黄体的中期。有报道,有排卵型的异常出血,经过宫、腹腔镜检查半数为器质性的毛病,以肌瘤、内膜异位症、内膜息肉、肌腺症为最常见。同时有排卵型功血还要跟血液病,一些凝血功能障碍的疾病,子宫的动静脉瘘,甲状腺功能低减来鉴别。三、功血的治疗 功血的治疗是内分泌治疗还是手术治疗,子宫内膜切除术它的地位是怎么样的?两类功血的治疗策略是不同的,无排卵型内分泌治疗应该有效的,主要是指补充孕激素。假如补充孕激素无效甚至应该怀疑功血的诊断,进行继续检查有没有潜在的器质性毛病,那么手术治疗包括 : 诊刮 , 和子宫切除术。子宫切除术只是个别的需要做。有排卵型功血,其中的特发性月经过多的治疗是针对子宫内膜的局部,是通过药物或者子宫内膜切除术,经间出血的治疗主要是针对黄体功能是选择药物治疗。( 1 )无排卵功血的治疗无排卵功血的治疗在出血期需要止血。止血的措施有内分泌的药物、止血药物,以及手术。内分泌药物传统分成三种。1 )内膜脱落法,是指用孕激素; 2 )内膜生长法,是指大剂量的雌激素 3 )内膜萎缩法是指大剂量合成高效的孕激素。那么近年来国外采用大剂量的口服避孕药来止血,一般的止血药在无排卵功血是一种辅助性的治疗,可以在孕激素撤退出血的时候用。诊断性刮宫止血是肯定有效,同时还可以做内膜的检查排除恶变,还可以了解宫腔的大小、有没有不平。那么对于病程长、已婚育龄期或者是绝经过渡期的患者应该常规使用。但是未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性者,不必反复刮宫。1. 孕激素内膜脱落止血法前面提过,无排卵 “ 功血 ” 的病理基础是缺乏孕激素,因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,如同一次排卵月经。当陈旧的内膜脱落完全,新的内膜覆盖了创面,出血便会停止。药物用法: 常用黄体酮( 20mg 肌肉注射,每日一次,连用 3-5 天。为预防撤退出血过多,在用黄体酮的同时,可合用丙酸睾丸酮每次 25-50mg 。)也可用其它孕激素(如:安宫黄体酮 8mg / 日 x 7-10 天;炔诺酮 ( 妇康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天; 甲地孕酮 ( 妇宁片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。)停药后多在 1-3 天内发生撤药性内膜脱落出血,有时出血量较多,一般持续 7-10 天,若出血多可辅用其它止血剂。 用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题 ① 有时这样一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升,故此种方法只适合用于贫血不严重的患者,特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。② 一定告诉患者,停药后会发生撤退出血,出血量有时会多于月经量,这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医,也会避免反复发生医源性的异常出血。③ 撤退出血一般持续 7-10 天,若超过上述时间仍不能止血,应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。④ 此法适用于任何年龄的妇女,包括青春期,生育期和围绝经期。2. 雌激素内膜生长止血法该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长,修复创面从而能较迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。(首次剂量 2-4mg 肌肉注射, 根据出血情况每 6-8 小时重复一次,直至血止。也可用相应剂量的其它雌激素制剂,如:口服结合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。) 一般 1 - 3 天血止。血止后 2 - 3 天开始将雌激素逐步减量,每次约减前次剂量的三分之一,每次减量维持 2 - 3 天,减量过快会引起再次出血。 当减至每日雌二醇 1-2mg 的剂量或相当于此剂量时可以此维持,直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮和丙酸睾丸酮撤退,用法同上述孕激素内膜脱落法。应用雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题:① 适用于出血多且贫血严重的病例,血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。② 主要用于青春期 “ 功血 ” ,一般不用于围绝经期 “ 功血 ” 。③ 止血同时注意纠正贫血,必要时需要输血或加用及其它辅助止血药物。此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素,内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止 (1-3,) 。常用药物① 合成孕激素制剂:了解一下常用的药物(左旋 18 甲 2 mg/ 日,炔诺酮(妇康) 2.5-5mg/ 日,醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日,安宫黄体酮 10-30mg/ 日)一般用药后 1 - 3 天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用 21 天左右,在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常后,可停药撤血。② 雌、孕激素制剂:口服避孕药 任何可得到的口服避孕药制剂均可。每日 2-3 片,通常在用药后 1 - 3 天血止或明显减少。血止一周后逐渐减量至每日 1 片,维持 21 天左右,在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常,可停药撤血。应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题① 血多且贫血严重的病例,血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。② 用于任何年龄的妇女,包括青春期,生育期和围绝经期无排卵 “ 功血 ” 的止血。③ 用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素,如结合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。功血疗效的判定,这是比较长期的观察,那激素治疗使月经正常那是人为的,停药 2 、 3 个月还有药物的影响,所以关键是停药 3 个月以后的月经情况,这个复发率是很高的,所以说治愈的判断还是应该慎重。( 2 )有排卵功血的治疗有排卵功血的治疗根据病人的要求,如果是没有避孕要求,或者是不愿意用避孕药物的,那么可以在周期的第一到第五天,用抗纤溶药-氨甲环酸(商品名就是妥塞敏) 一天用 1 克 2-3 次,它可以减少月经量的失血量的 40-50% 。国外呢还有抗前列腺素合成药,就是甲灭酸,可以减少月经量的 20% ,国内现在市场还没有这个药。对于有避孕要求的,可以采用内膜萎缩疗法。那么可以用左诀诺孕酮周期 D5-26 ,这样可以减少月经量的 30% 。那么有一种是左诀诺孕酮的宫内释放系统 ( 也就是曼月乐 ) 。它是在这个子宫的局部释放左诀诺孕酮 20 μ g/d ,上了这个宫内环以后呢,它的有效期是 5 年。月经量可以减少 70-90% ,它的作用是局部的,对全身的影响小,取出来以后一个月作用消失,它的副反应就是开始放的 6 个月之内可能有突破出血,乳房胀痛。止血药物还有些其他的药物,像维生素 K 啊等等,这些止血药物是作为月经多的那个辅助药物,可以口服、肌肉注射或者静脉点滴。( 3 )止血药的选择正常子宫出血是由于黄体退化孕酮水平降低,那么孕酮水平降低引起子宫内膜局部的炎症反应,白血球的浸润以及组织型的纤溶酶激活物的增加激活了纤溶酶,纤溶酶又激活了内膜局部的基质金属蛋白酶,这个基质金属蛋白酶 MMP 就是造成内膜崩解的这个酶,那么正常的月经子宫出血本身的就有血纤溶的激活,在月经过多的病人里头呢,就有纤溶拮抗剂,因此用这些抗纤溶的药应该是有效的。( 4 )经间出血的处理对于围排卵期的出血,我们就用一些止血药物,一般止血药物,因为量很少,它也有时候自己也可以停止,不是每个月都有,所以一般就用一些止血药物就够了,月经前的出血,也就是黄体期的出血,我们可以在出血前补充孕激素或者用 hCG ,或者是早卵泡期用克罗米酚来改善卵泡发育以及以后的黄体功能。月经期长 : 也是卵泡期的出血,可以在周期的 5 ~ 7 天用小剂量的雌激素帮助修复,或者用克罗米酚促卵泡正常发育,或者是前一个周期的黄体期用孕激素促使内膜脱落。有排卵功血的预后呢,它的病情是有自然波动的,所以只要除外了器质性病以后可以间断的治疗或者是间断的观察。两类功血的区别无排卵 有排卵 月经过多 经间出血 好发年龄 青春期 , 绝经过渡育龄育龄病因 因年龄不同 ,卵巢轴异常WHO I,II,III子宫内膜局部异常排卵功能轻微异常病理生理 孕酮缺乏纤溶亢进不同 PG 之间失衡稀排 ,LPD, 内膜脱落或萎缩不全 , 内膜修复不良月经模式 完全不规则无痛经 ,PMS规则周期 MBL>80可有痛经 ,PMS规则周期围排卵期 , 经前 , 经后点滴出血可有痛经 ,PMS鉴别诊断重点 各种器质 , 医源病肌瘤 , 肌腺症 , 息肉 , 甲低 , 血液病生殖道轻度炎症 , 息肉 , IUD治疗 孕激素抗纤溶 , NSAID子宫内膜切除术HCG,CC, 孕激素从上表可以看出:无排卵的好发年龄是青春期 , 绝经过渡期,它的病因是卵巢轴的异常,病理生理的变化是孕酮的缺乏,月经的模式是完全不规则的,那么治疗就是应该用孕激素。有排卵型功血里头,月经过多的,有排卵型功血多见于育龄期妇女,月经过多的病因是子宫内膜的局部异常,主要是纤溶亢进以及不同的 PG 之间的失衡,它的出血模式呢只是一个量多,而月经周期是规则的,它也可以有痛经,可以有经前紧张症,它的鉴别诊断的重点呢是肌瘤 , 肌腺症 , 息肉 , 甲低 , 血液病,它的治疗呢药物治疗有抗纤溶药 , NSAID ,也可以用内膜切除术。经间出血它的病因是排卵功能轻微异常,病理生理变化可以是稀发排卵 ,LPD, 内膜脱落或者萎缩不全 , 或者是修复不良,它是一个规则的周期,可以在围排卵期 , 经前 , 或者经后点滴的出血,可有伴有痛经 ,PMS 。那么它要鉴别的重点呢是生殖道的轻度的炎症 , 息肉 , IUD 。治疗的选择应该是孕激素 CC , HCG 。
总访问量 337,638次
在线服务患者 374位
科普文章 7篇
领导风采