甲状腺癌(thyroid cancer)是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一,占所有恶性肿瘤的 1%,多见于 20~40 岁的年轻人,特别是女性。 根据肿瘤的组织来源及分化程度,甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌,其中,乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌(DTC)」。 按患病率排序,依次是乳头状癌(75%)、滤泡状癌(16%)、髓样癌(5%)及未分化癌(3%);恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。 值得庆幸的是,经过规范性治疗,绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好,10 年生存率可以达到 80%~90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。 降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。 降低术后复发为啥要抑制 TSH?TSH 抑制疗法是啥? 1. 为啥抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌,这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达,甲状腺刺激素(TSH)与 TSH 受体结合后,可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。 2. 怎么抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)术后 TSH 抑制治疗,是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素(L-T4,商品名「优甲乐」)将 TSH 一直在正常低限或低限以下,甚至检测不到的程度,从而达到抑制 TSH 效果。 3. 抑制 TSH 目的: 其目的有二:1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足;2. 另一方面也是更重要的目的,是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。 4. 抑制 TSH 副作用: 同时也应该看到,长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用:1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进;2. 加重心肌缺血,诱发心绞痛及房颤(尤其在老年患者),增加心血管疾病的死亡风险;3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。 TSH 抑制治疗的目标 TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌(DTC)的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特别是对高危 DTC 者,这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高,要求对 TSH 抑制水平越低。 2015 年美国甲状腺学会(ATA)新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南推荐: 1. DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在<0.1mU/L 水平,但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应,可将 TSH 控制目标调整为 0.1~0.5mU/L。 2. DTC 复发与进展危险度低的患者,均推荐 TSH 控制在 0.5~2.0mU/L。 TSH 抑制治疗的时限 高危组推荐终生服用 L-T4(优甲乐)。 低危组可在术后 5 年内服用 L-T4,并严密随访,5 年后若无复发,可将 L-T4 调整为生理需要量,维持 TSH 在正常范围内即可。 TSH 抑制治疗具体怎么治 分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4(优甲乐)。 优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定:在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用 1.5~2.5 μg/kg/天;50 岁以上,如果没有心血管问题,初始剂量为 50 μg/天,如合并心血管问题,初始剂量应该减半,隔 4~6 周需要复查甲功,根据 TSH 的结果调整优甲乐用量,每次增加 25~50 mg。 达标后 1 年内每 2~3 个月测定一次;达标后 1~2 年内每 3~6 个月测定;2~5 年内每 6~12 个月测定一次。 同时,我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者,需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/d)和维生素 D(1000 U/d)。 服用优甲乐注意事项 1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量。 2. 若甲功正常患者,出现心慌、心悸等症状,无法耐受者,可以尝试将每天的药物分次服用,一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量,冬天需加量,夏天要减量。 4. 为了不影响药物吸收,服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时,与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时,与奶、豆类食品间隔 4 小时,与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。 TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者 需要说明的是,不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达,对那些不表达 TSH 的甲状腺癌,如未分化癌,髓样癌,某些低分化的 DTC,即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。
什么是结肠和直肠息肉? (1)肠息肉是肠黏膜局部增生形成的赘生物,分布于结肠和直肠的各个部位,有单发性息肉、多发性息肉和息肉病之分,病理显微镜下分成炎性或增生性息肉、管状腺瘤、管状绒毛腺瘤、绒毛状腺瘤等类型。肠息肉在中老年人群很常见,肠镜检出率可达10~30%,西方国家将45岁以上人群的肠镜检查列为体检项目。 (2)肠息肉主要表现为便血,出血量可大可小,一旦便血一定要做肠镜检查明确病因;多数息肉是因腹泻、便秘等症状就诊查肠镜检查时附带被发现。 (3)肠镜是最主要的息肉检出手段,但也容易漏诊,漏检率达到20-30%,采用无痛肠镜、高质量的肠道准备、肠镜检查时仔细退镜仔细观察大于6-8分钟能减少漏检率,一次肠镜检查不代表没有息肉,需要定期复查。 (4)息肉生长缓慢,但长到一定的时候可能会转变为结肠恶性肿瘤,特别是管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤是结肠恶性肿瘤的主要前期病变,因此,一旦被检出息肉医生会告知你最好择期在肠镜下切除息肉。 肠镜下如何切除肠息肉? (1)绝大多数息肉在肠镜下可被切除,小于0.3-0.5cm的肠息肉可在门诊肠镜检查同时通过活检摘除、电热钳、氩气刀点灼切除;多发性或较大的肠息肉最好住院或住日间病房治疗,根据大小、位置、是否有蒂可采用内镜下息肉电凝圈套摘除、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)、辅以尼龙绳和钛夹等技术进行切除,更大的息肉可能联合肠镜和腹腔镜“双镜”法切除。 (2)肠息肉切除术前要停用阿斯匹林等抗凝血药5-7天,并进行相关评估,进行血常规、生化、凝血、心电图、B超、肺功能等检查确定能否麻醉做无痛肠镜和肠镜下切除,并签署知情同意书,告知术中有可能出血、穿孔、不能内镜切除等的风险和意外、术后仍有出血、复发可能。对不能行肠镜检查和肠道准备不充分者不能行内镜下息肉治疗(参考10月23日微信)。 (3)内镜下肠息肉切除术通常在十几分钟内完成,虽属微创手术但有时寻找和暴露肠息肉较为困难,增加了手术难度和时间,术前做好高质量的肠道准备是内镜下微创手术成功的基础。 肠镜下息肉切除术后应注意什么? (1)肠息肉切除后当日禁食6~12小时后可进食流汁如米汤、面汤、蔬菜汤、牛奶等,1~2天后可进食半流汁、荤蔬搭配,并逐渐恢复正常饮食,不吃刺激性食物。 (2)一般卧床休息2~3天,术后可能因麻醉和肠镜注气等原因恶心呕吐,应注意不能用力硬吐;可在床上轻轻翻身活动;直肠息肉术后尽可能平卧不要半卧和久座以减少直肠压力防止出血;术后2~3可下床活动,一周后可以散步等轻微运动,一个月时间内尽可能不剧烈运动和突发用力。 (3)无特殊情况一般术后麻醉清醒后在家人辅助下可去卫生间如厕,术后仍要保持每天大便习惯的良好习惯,如大便干结可先用开塞露润滑剂通便,避免用力解大便而诱发出血。 (4)较小的息肉术后可短时间内服用1~2种肠黏膜保护剂促进伤口愈合,较大息肉术后医生会给你使用抗生素、止血药和适当静脉补液,并留院观察1-3天可出院。术后如出现腹痛、发热、便血等异常或意外情况时医生会及时处理,如已离院请及时回院处理。 (5)术后病理检查如无异常可定期随访,6~12月后复查肠镜,如仍有小息肉可当即同时再内镜下切除,以后根据病情1~2年后复查一次肠镜。如术后病理提示有局部恶性肿瘤时,应视具体病情而定,可进一步追加手术治疗或密切随访观察。 如何预防息肉发生和早期发现息肉? (1)平时饮食上不吃刺激和不耐受食物,少脂肪食物,少红肉严格和控制肉加工制品,多食膳食纤维,多食水果,多食蔬菜,多食杂粮。 (2)最好养成每天1-2次良好的排便习惯。 (3)不久坐,不疲劳,不熬夜,多运动,控体重,少烟酒。 (4)适当口服补钙、阿斯匹林、舒林酸等药物对预防息肉有一定作用。 (5)当有腹痛不适、腹泻、便秘症状久治疗不愈时查查大便隐血试验,如反复阳性时应肠镜检查。 (6)对有息肉家族史的子女最好做一次肠镜可早期发现息肉。
直肠癌与“痔疮”,无论从病因、病理、治疗及预后上来说,都有相当大的不同。为什么要将这两者放在一起讨论呢?原因是可能有高达88%的直肠癌病例有可能在初期被误诊为“痔疮”。 大肠癌在中国的发病率、死亡率均居癌症的第二位,而大肠癌中约60%均为直肠癌。专家提醒,40岁以上人群最好定期做肠镜检查。直肠癌是消化道发生率较高的恶性肿瘤,如不及早诊治,可危及生命。直肠癌初期很容易被误诊为“痔疮”,这种误诊有的是患者的自我误判,有的是医务人员的臆测。之所以有很高的误诊率,主要是直肠癌与“痔疮”的临床表现有诸多相似之处,如便血、大便次数增多等。其实只要患者提高警惕,直肠癌的早期发现是完全可能的。如能早期发现,直肠癌的治疗效果是非常好的。 “肛肠痔瘘病” (俗称“痔疮”)是人类特有的常见、多发的直肠肛门疾病。主要见于成年人,但任何年龄的人都可发病,其中以20~40岁的人较为多见,发病率且随着年龄增长而增加,病情并可随着年龄的增长而逐渐加重。据有关普查资料表明,肛门直肠疾病的发病率为59.1%,“痔疮”约占所有肛肠疾病的87.3%,而其中又以内痔最为常见,约占所有肛肠疾病的52.2%。故有“十人九痔”之说。一般来说,大多数“痔疮”不需要做任何特殊治疗,对人的身体健康也无多大影响。 直肠癌经常被误诊为“痔疮”。这是因为直肠癌与“痔疮”这两种病症均有大便带血的症状。“痔疮”包括内痔和外痔,一般不对健康造成严重危害,但“痔疮”的存在容易造成其他疾病的误诊。直肠癌与“痔疮”都会出现大便带血,但“痔疮”患者的大便带血,是因排便时擦伤患处,血液多数是随着大便排出后滴下来,因此与大便不相混合,更没有粘液存在。而直肠癌患者的大便则常带有血液、粘液等,并常伴有较明显的排便次数增多、大便变细变形等症状。患者不要一发现便血或一摸到肛门口有小肉赘,就大惊失色,当然也不能满不在乎,自认为就是“痔疮”,无关紧要,这样就就有可能让症状相似的“痔疮”掩盖了直肠癌的病情,从而延误治疗时机。而应尽早到正规医院就医,以检查确诊。 临床统计资料表明,我国的直肠癌病例,在获得确诊和治疗前,很多均曾经不同程度的被误诊误治过,误诊率0%~88%之间,直肠癌的误诊率在最容易误诊的癌症中高居第一位。这是因为直肠癌是一种善于“伪装”的癌症:大便带血(便血)、大便带黏液、腹泻、排便困难,这些症状不仅容易让人想到“痔疮”,还容易误诊为肠炎、细菌性痢疾及肛裂等,很多直肠癌患者均是被当成这些疾病治疗了很长的一段时间,病情发展到晚期时才获得正确的诊断,但是业已错过了早期治疗、获得理想疗效的机会。这是一种多么可怕与危险的情景啊! 为了能早期发现直肠癌,建议大家在生活中要注意以下两个方面的表现与症状。 (1)排便习惯改变。排便习惯改变是直肠癌最早出现也是最常见的症状。由于癌肿的刺激,患者可在短期内出现无明显原因的大便次数增多,或便秘与腹泻交替出现,有排便不尽的感觉。随着病程发展、癌肿增大,癌肿可阻塞直肠出口,引起便秘、大便变细或变形、腹胀等症状。 (2)大便性状改变。出现大便变稀、大便带血和黏液。80%~90%的直肠癌可有便血,血液呈鲜红或暗红色,常混有黏液或脓液。有时在粪便中可见到脱落的肿瘤组织,但这时往往已不是早期。 患者一旦发现上述症状,就要认真对待,就应立即到医院检查。就诊时要注意不要轻易相信医生没有进行检查所得出的结论,如“痔疮”或菌痢等。中国人所患的直肠癌70%都位于直肠中下段,这为临床医生作指诊检查创造了便利的条件。一般说来,直肠指检能发现75%以上的直肠癌,简单的乙状结肠镜检查几乎能发现所有的直肠癌。故区别直肠癌与“痔疮”在临床上只需做一些简单的检查就能达到目的,做一次直肠指检只需几元,做一次纤维乙状结肠镜检查不会超出100元。如医生没有要求做检查,患者不妨自己主动提出要求做指诊检查与肠镜检查。千万不要由于羞于检查、或怕检查带来的痛苦,在医生开出检查单后拿着单子不做检查,从而延误了早期发现的时机(这类例子在临床上并不少见)。 有许多临床专家一再强调:患者发现便血后不要自己总认为是“痔疮”,一定要认真对待,及时就医。患者可主动提出要求做指诊检查与肠镜检查,以早期确诊,或排除患有直肠癌的可能性。
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