近期,东直门医院通州院区胸外科收治2例慢性脓胸患者,均通过彻底清创加肌瓣填塞快速治愈,既避免了胸廓改形,亦避免了长期胸腔引流带来的痛苦。此报道如下:患者一,中年女性,黑龙江患者,食管裂孔疝修补术后出现脓胸及窦道形成,辗转多家医院就诊,迁延7个月不愈。收住我科后,完善检查,充分评估后,行脓胸彻底清创,剥除增厚纤维板,术中见原切口处肋骨坏死并形成骨髓炎,切除坏死肋骨,游离胸大肌肌瓣填塞脓腔,制作皮钉固定肌瓣,尽量避免创面有线头异物存留,术毕局部放置负压引流,局部加压包扎。术后给予抗感染、营养支持、定期换药等治疗。术后半月痊愈出院。(见图一) 患者二,中年男性,内蒙古患者,脓胸清创术后胸腔再次积脓且伤口裂开迁延2月不愈,收住我科。收住我科后,完善检查,给予伤口换药,加强抗感染及营养支持治疗,一般情况改善后行脓胸彻底清创,搔刮脓腔,原切口处肋骨坏死并形成骨髓炎,切除坏死肋骨,游离背阔肌肌瓣填塞脓腔,制作皮钉固定肌瓣,术毕局部放置负压引流,局部加压包扎。术后给予抗感染、营养支持、定期换药等治疗。术后半月痊愈出院。(见图二)慢性脓胸多由急性脓胸迁延而来,急性脓胸如果治疗不及时或治疗不得当, 6-8周就会演变为慢性脓胸,病情就会加重,治疗措施就会复杂。慢性脓胸病理表现为纤维机化,脓液中含有大量纤维蛋白,沉积于脏层和壁层胸膜,形成纤维板,甚至钙化,使肺、横膈及胸廓活动受限,影响呼吸。其临床表现为全身中毒症状及营养不良,如低热、乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症,并有气促、咳嗽、咳脓痰等症状,体征为患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄,呼吸运动减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱或消失,气管及纵隔偏向患侧。第二位患者入院时化验中白蛋白仅有16g/L,血红蛋白75g/L,可见慢性脓胸对机体消耗之大。 目前治疗慢性脓胸的主要措施包括纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸廓开窗换药术和肌瓣或大网膜移植填塞术等。纤维板剥脱术适用于较早期慢性脓胸,且肺能完全复张患者,手术创伤大、出血多。胸廓成形术术后出现胸廓局部改变,影响美观。胸廓开窗术治疗周期长,需二次手术。我们采用彻底清创加肌瓣填塞治疗慢性脓胸,创伤小,不影响外观,治疗周期短,是治疗慢性脓胸较理想的方法。应用该方法时,注意彻底清除感染灶,重视缝合方式,贯穿肌瓣、加压缝合,将线结打在皮肤外,减少体内异物存留,并放置负压引流,术后局部加压包扎。
支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道,由多种原因引起,如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿、肺部术后感染及手术吻合口愈合不良等;数据表明 1% 到 4% 的胸部术后患者会引起支气管胸膜瘘,其中 1.2% 为肺叶切除患者,4.5% 为全肺切除患者,其致死率为 16% 至 72%。临床症状可表现为发热、咳血痰或脓痰,严重者,出现胸闷、气急、呼吸窘迫、甚至呼吸衰竭。支气管胸膜瘘的治疗是一个非常棘手的临床难题,尤其是时间越长者越难治愈。目前国内外治疗支气管胸膜瘘的主要方法有以下几种:①保守治疗, 对于支气管胸膜瘘瘘口较小(直径<3mm)的患者, 于残腔内置胸腔闭式引流管冲洗。②利用纤维支气管镜于黏膜下注射硬化剂、黏合剂以及支架封堵瘘口,主要适用于全身条件较差,无法耐受手术者。③手术治疗,主要是胸壁开窗术、胸廓成形术、带蒂大网膜或带蒂肌瓣(背阔肌、胸大肌、前锯肌)移植术。近期胸外科成功治愈具有4年支气管胸膜瘘病史的一位患者。李某,女,48岁,4年前因“右肺恶性肿瘤行右肺全切术”,术后3月出现“咳嗽、发热”,诊断为:右肺支气管胸膜瘘,抗感染和胸腔闭式引流无好转迹象,经多方咨询,求助于胸外科专家宋福杰主任;根据病情,宋主任先期实施去除肋骨、胸腔开窗引流术,术后规律换药,保障胸腔及支气管残端的清洁;今条件允许(胸腔相对清洁)后,患者于2020年5月中旬再次就诊北京中医药大学东直门医院胸外科;经过缜密计划,宋主任认为:该患者病史长,长期消耗导致身体消瘦,胸部肌肉不发达,游离胸部肌肉封堵瘘口失败的可能性大,而且作为女性,胸壁失去对称,影响美观;而腹腔大网膜具有很强的黏附、吸收和抗炎作用,将大网膜覆盖于瘘口周围、发生黏附,起到封堵瘘口的效果,同时大网膜又具有丰富的血液供应,能吸收胸膜腔的渗出液消灭残腔。手术于5月28日12:30进行,术中出现很多困难,但是都被一一解决了;首先患者左侧卧位,游离右主支气管残端;由于右全肺切除术后不久即出现残端瘘,距今有4年的病史,局部胸膜增厚,严重影响暴露残端,况且残端前方有上腔静脉、肺动脉和肺静脉,上方有奇静脉弓,手术风险可想而知;俗话说“慢工出细活”,终于游离出右主支气管残端;之后,再变化平卧体位,开腹游离大网膜;由于患者消瘦、营养条件差,大网膜不够丰富,术前已经充分预判这样的情况,所以游离大网膜后,还需要仔细裁剪大网膜,使之有足够的长度拉至胸腔右主支气管处,而且不能有张力和扭转,否则会导致大网膜缺血坏死,导致手术失败……手术于21:00成功结束;术后12天,移植大网膜血运良好,周围肉芽组织新鲜、生长乐观,支气管胸膜瘘口愈合良好。患者于6月9日康复出院,院外继续胸腔换药,待移植大网膜周围组织丰富,后期再关闭胸腔。
经常遇到一些患者一看到胸部CT报告有肺结节,就很焦虑的询问肺结节是肺癌吗、是什么原因引起的、下一步该怎么办等问题。其实仔细研读CT报告单,能提供很多详细信息。报告单本身就会告诉患者下一步该如何做。一般在低剂量CT检查时,报告单会描述肺结节所在部位(叶、段,是否位于胸膜下)、大小(测量最长径)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无、中央/偏心、爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则状)、边缘(光滑、分叶、毛刺)。对于随访者,还需与历史结果比较,若结节无明显变化,注明病灶稳定时间;若结节有变化,则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。那么如何解读这些描述呢?肺结节所在部位的描述可以明确病变部位,为穿刺活检或手术指明方向,也有助于在随后的CT随访中发现新发病灶,并有助于对比病灶在不同时期的变化。而且结节所在部位不同,其良恶性概率不同。梅奥临床研究人员使用多因素Logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查显示肺结节直径4-30mm的患者,确定了6种独立预测恶性肿瘤的因子,其中就包括位置。该研究显示位于上叶的结节(OR值为2.2,OR(Odds ratio)指比值比,也称优势比,反映的是疾病和暴露的关联强度,OR 值大于1,这个因素就是患病的危险因素)。另外,若CT报告中提及胸膜下结节,意味着结节来自胸膜,而不是肺结节。但也有可能是肺结节侵犯胸膜。肺结节大小也与肺结节良恶性概率评估有很大关系,梅奥研究认为结节直径OR值为1.14/mm。我国多部关于肺结节的专家共识都规定了以结节直径为标准的随访及诊治方案。结节的密度影像学分为实性、混合性及磨玻璃样,其代表的临床意义及处理方法不同。对于实性结节来说,中国肺癌防治联盟专家组及中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,以结节直径8mm为界,给与了不同的随访及诊治方案。同样对于亚实性结节,包括混合性及磨玻璃样结节,也给与了不同的随访及诊治方案。关于结节的钙化问题,要区别对待。一般认为钙化结节为良性结节,但近年来的研究认为,结节钙化分为不同类型,一些类型为良性结节特征,某些类型可能提示结节为恶性。一般认为,薄层钙化、中央密集型钙化、爆米花样钙化肺结节往往提示结节为良性病变,而点状、圈状、偏心样钙化肺结节往往提示有恶变可能。结节的形状可分为圆形、卵圆形、片状、不规则状。对于大多数恶性结节来说,整体形态为圆形、类圆形,不规则形、多角形或出现扁平平直的边缘常提示病变良性可能性大。结节的边缘可分为光滑、分叶、毛刺。其中毛刺征为独立预测恶性肿瘤的因子之一,其OR值为2.8。另外一般CT报告单会给出影像诊断,如双肺结节,随诊;右上肺结节,建议进一步检查等等。如何解读这些影像诊断呢?如果影像诊断为肺结节,定期随诊,说明肺结节不大,恶性概率低。中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南、肺部结节诊治中国专家共识、Fleischner学会肺非实性结节处理指南等等,都具体指明了针对不同类型及大小的肺结节如何进行随诊,患者可根据专业大夫指导按时复诊即可。如果影像诊断为肺结节,建议进一步检查,说明肺结节大,恶性概率高。对于这种情况,建议患者不要惊慌,尽快找专业医疗机构就诊,进行诊治。一般说来,即使是恶性的,一般也属于早期,通过手术完全可达到根治目的。当然对于不能耐受手术者或不愿手术者,也可考虑微波消融、冷冻消融、放疗等诸多治疗方法。总之,对于体检或偶然胸部CT检查发现肺结节的患者,请仔细研读CT报告,根据以上内容做出大致判断,勿需惊慌焦虑。
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