B先生是某县的工商局长,40来岁,他发现肺癌的时候是早期,手术后他就一直在我们科住院,全家人都陪着他,他主诉特别多,但又查不出什么问题来。有次我夜班,也被他叫醒,他说他看不见,但他明明在看着我,而且眼睛里也是有光的。他就在这种极度恐慌中度日,经常叫医生,终于在术后三个月去世。这个患者属于“吓死”的,患病以后他甚至都不敢睡觉,害怕一觉就睡过去了,他陷入了一种癌症认识上的误区“癌症等于死亡”。现代人大多“谈癌色变”,甚至回避谈论癌症这个话题,大多数人都认为癌症等于死亡,临床上我们也是治疗不足和治疗过度同时存在,我们对癌症还缺少起码的科学的认识。2014年世界癌症日的主题是“消除癌症误区”。人体许多部位都可发生癌症,不同部位的癌症,疗效和预后是不一样的。那么生活中我们有哪些癌症认识上的误区呢?说法1癌症=绝症(10个癌症9个埋1个不埋不是癌)老百姓确实很多是这么认为的,患癌后最常有两种心理:怕死和等死,很多人都认为癌症等于判死刑。有个老农民被诊断为癌症后回到家里不吃不喝八天就死亡了,说明癌症在老百姓心目中很可怕,认为最终会人财两空。我有个远亲,因盆腔包块来我们医院检查,诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤”,他的孩子怎么劝他留在我们医院治疗,他都不肯,回老家半年后去世了,其实这个病治疗效果还是不错的。但算命先生算他活不过64岁,他信了。癌症已经确认是身心疾病,极大的影响患者的心理和生活,但人都是向死而生的,被称为“青年导师”的李开复在诊断为“恶性淋巴瘤”的时候曾感慨“癌症面前,人人平等”,与星云大师对谈后,他也意识到:面对疾病,正能量是最有效的药。而17个月的抗癌治疗是他要补充的死亡学分。人生会有很多“忽然”,灾难疾病可能不期而至,希望每个人都能“做最好的自己”。确定诊断包括病理和病情分期,有些癌症的预后还是可以的,例如甲状腺癌就可以长期与癌同眠,乳腺癌与其它实体瘤相比也有着更好的治疗前景,秀兰.邓波儿1972年患乳腺癌,患癌42年,活到高龄85岁;南希.里根,1987年患乳腺癌,采取乳房切除术,生存39年;汪明荃1985年患甲状腺癌,2002年患乳腺癌行乳房切除术,现仍活跃在舞台上。同一肿瘤不同的病理类型,预后也不一样,如甲状腺癌中的乳头状癌较未分化癌的预后好,生存率高。同一部位的癌症分期不同,疗效和预后也不同。如早期胃癌、早期小肝癌的临床治愈率明显高于晚期肿瘤,可以长期存活。例如演员岳红就是胃癌患者,也已经生存很多年了。因此,人们不能简单地认为癌症即是绝症,患恶性肿瘤后要正确地面对,采取科学正规的治疗。说法2癌症复发=手术失败患者患癌后,家属常常把手术作为唯一的一棵救命稻草,手术后癌症复发又会一味认为是手术失败了。血液肿瘤不首选手术,而治疗实体肿瘤多采用外科手术为主、其他治疗为辅的综合疗法,多数肿瘤病人的治疗历程是:手术—放疗—化疗,或只选择其中的一种或两种治疗手段,治疗结束时,医生可能会告诉患者:“你的手术很成功,你的放化疗方案很成功,回家好好休养一段时间”。实际上手术和放化疗也确实有很成功或很快见效的,几月后复查,肿块果然消失,患者欣喜若狂,逢人便说:“我的病痊愈了”。其实好的习惯是需要保持的,上帝抓着你的后脑勺,永远都不让你喘那口气。肿瘤的治疗方法越来越多,如手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗等等,外科手术只是整个治疗过程的一个部分。手术结束后根据病情分期确定是否需要辅以化疗、放疗或其他辅助治疗。有个直肠癌患者还是个大学里的老师,手术结束后也不关心自己的病情分期,是否需要辅助化疗,出院回家半年后才返院复查,发现已有肝转移了。患者本该术后就来肿瘤内科就诊行辅助治疗的。南京某大医院肿瘤内科曾收治一例老年女性患者,因不明原因贫血在外院治疗,但没找到出血原因。后因肠梗阻急症做手术,术中发现左半结肠肿瘤,肿瘤切除后进行了术后辅助化疗。然而,患者在此后没有进行定期复查,直到胸部CT检查发现双肺转移,才再到医院求治。还有个老年女性患者,腹股沟包块手术后提示是转移癌,本该进一步检查寻找原发灶的,但她也回家了,待到腹腔广泛转移了才来我院就诊。另外一个患者是肺癌早期,手术切除后恢复得很好,他就又开始恢复以前的恶习:抽烟、喝酒、打麻将到深更半夜......肿瘤后来也复发了。有个农民患者2000年就患了“结肠癌”,术后病理提示癌组织侵及全层,但家人对他隐瞒着病情,术后他一如既往地抽烟、喝酒、干重活,2011年7月干活的时候感觉腹痛,一查发现有肠周转移……有个在职干部本来非常有前途,在他40岁左右的时候患了胸腺瘤,属于低度恶性,手术后他为了弥补失去的损失玩命工作,经常加班到深更半夜,频繁出差,有时还和同事喝啤酒喝到很嗨,很快就复发再次住进医院,现在肿瘤已经转移到脊髓,瘫痪在床,自己后悔不迭……肿瘤是否复发转移和肿瘤的病理类型、肿瘤的分期、肿瘤的治疗方案等多因素有关,因此肿瘤复发并不代表手术失败,患者在复发后更不要一味地埋怨手术医生。疾病的诊治过程是医护人员和患者共同完成的,治疗后康复期的调理也是非常重要的,患者不要忽视自身的力量。说法3我年年都体检,有癌症一定能查出来癌症为什么那么可怕呢?因为90%早期癌症没有症状,而90%有症状的癌症病人已发展到中晚期,失去了治愈的最佳时机。但癌症离我们越来越近,定期体检肯定是非常重要的。为什么有人每年做体检还是突然患癌而且一查出癌就已经是晚期了呢?因为健康体检≠防癌体检,防癌体检才是积极发现肿瘤的一个重要途径,也是使病人获得最佳治疗效果的关键步骤。两者的着重点不同,防癌体检是一种更加专业的体检方式。不同的肿瘤类型需要不同的检查方法。比如,实性脏器的肿瘤检查,需要影像学的检查,空腔脏器需要内镜检查,体表肿瘤需要触诊或超声检查等。除了常规检查,防癌体检必须配合专业的检查手段。例如,有些早期宫颈癌如果不做宫颈细胞学涂片检查,就不会发现早期癌。还有,像乳腺除了触诊这样的诊断性检查,必须辅以乳腺超声、X线摄片等检查。有某种癌症的高危因素要重点检查某些部位。我们医院一个医生本是检查甲状腺的,只是顺便查了下乳腺,最后竟然早期发现了乳腺癌。说法4人善被癌欺我们平常常说:人善被人欺,马善被人骑。还有种说法:好人不长寿,坏人活千年。A先生的女儿去世后,他爱人对我说:“小于啊,我感到天都塌啦。”A先生就是“好人不长寿”的典范,他这个好好先生对每个人都好,就是没有善待自己。临床上我确实发现好多患者生活中爱烦神,操心很多,这个问题大家都比较关注,好的性格肯定有益于健康,心情是最好的免疫力,但生活中我们人人都有坏情绪,这就需要我们注意及时调整,不要去纠结,不要走进情绪的低谷走不出来。如果说癌细胞象种子,我们人体的内环境就是土壤,负性情绪影响我们的免疫功能,确实有研究证实癌症与无法排解的悲哀有关,我们要学会释放和排遣,一切都会过去,活着才是王道。我想这也是我们这个时代讲究传递正能量的原因,生活中不可以有太多的戾气,那是心灵的雾霾,我们的生命需要阳光雨露。说法5人人都有癌细胞很多人说,人体内都有癌细胞,只不过没发展起来。从医学上讲,如果能查出癌细胞,就可以诊断这个人患癌症了。所以,这种说法并不准确,应该说人体内都有原癌基因。人体其实是由一个个细胞组成的社区,癌症病变的基本单位是癌细胞。每个细胞照章行事,知道何时该生长分裂,也知道怎样和别的细胞结合,形成组织和器官。而构建不同组织的“图纸”,就是基因。平时,原癌基因和抑癌基因维持着平衡,但在致癌因素作用下,原癌基因的力量会变大,而抑癌基因却变得弱小。因此,致癌因素是启动癌细胞生长的“钥匙”,主要包括精神因素、遗传因素、生活方式、某些化学物质等。多把“钥匙”一起用,才能启动“癌症程序”;“钥匙”越多,启动机会越大。我们还无法破解所有“钥匙”,因此还无法攻克癌症。说法6睡得少会得癌复旦大学的海归于娟等很多癌症患者,都有长期熬夜经历。熬夜确实是癌症的一个致癌因素,就是我们前面提到的激发原癌基因的一把“钥匙”,但我们也说多把钥匙一起用,才能启动癌症程序。由于夜间工作主要靠灯光照明,使女性体内产生褪黑激素的自然周期发生改变,夜间的灯光减少了人体褪黑激素的分泌,对女性而言,这将增加人体雌激素的产生,而增加的雌激素与患癌有关系。女性若长期上夜班,还易患“夜班综合征”,表现为烦躁不安、易怒、易激动等。上夜班导致的长期精神及睡眠不佳,易造成内分泌紊乱。而上夜班女性乳腺癌的发病几率较高,与内分泌紊乱及雌激素刺激乳房腺体上皮细胞过度增生有关。乳腺癌患者于娟患病期间总结她确实10年来,基本没有在12点之前睡过,所以她认为熬夜等于慢性自杀。我也个胰腺癌的女性患者,是个大学教授,海归,她后来总结也从未在夜里2点前睡过。所以,呼吁目前对子午觉有缺失的亚健康人群,能够给自己安排一个作息时间,保证十点半之前上床睡觉,最好连续睡7个小时。说法7身体不疼不痒就不会得癌癌细胞是个狡猾的对手,它难以对付就是因为癌症早期是很隐蔽的,癌细胞开始会潜伏在我们人体内貌似和正常细胞和平共处,早期诊断困难,很多癌症来时无声无息,以下7个症状发生时无疼痛感,要警惕,可能是癌早期症状:1)无疼血尿(肾癌、膀胱癌)2)无疼乳房包块(乳腺癌)3)无疼阴道出血(宫颈癌或子宫癌)4)无疼鼻涕带血(鼻咽癌)5)无疼皮肤角化(皮肤癌)6)无疼淋巴结肿大(白血病或淋巴瘤)7)无疼胃溃疡(胃癌)。说法8患癌是命不好癌症可怕的原因在于其持续高涨的死亡率,人们常把癌症称为“癌魔”,一旦发现自身患有癌症,就彻底放弃治疗,听天由命,白白流失了许多再生机会。我有个年轻女性患者患的是肠癌,本来术后辅助化疗效果很好,他父亲听算命的说她前生有罪,就把她送到庙里去了,等再找到我的时候已不可收拾。还有个患者患的是肝癌,本来在我们这边两个疗程的介入治疗效果也很好,回到农村老家听算命先生说是因为家里的风水不好,一会打开一扇门,一会敲掉一扇窗的,还请人来跳大绳,命也就这样被“跳”没了。我还有一个年轻有为的女性患者确诊癌症后的第一件事就是到西湖放生,到庙里求佛主保佑。因为患者家属的迷信也给很多的“大仙”、“八婆”之类的钻了空子,也给各种各样的保健品以生存空间,据统计,我国85%以上的肿瘤病人没有到肿瘤专科医院就诊,致使有些病人,明明可以治愈,却因走错了医院、门诊,医生不懂乱治,耽误了最佳治疗时机。例如北京曾有一位精原细胞瘤患者,本来可以通过内科手段治疗,却因为在初次就诊的医院观察了一段时间,耽误了治疗时机,最终不治身亡。还有一位患肺癌的老年妇女术后化疗,由于用药剂量大大超过国际标准导致死亡,这样的例子太多了,总而言之,患者患病后,一定要去正规的医院诊断、治疗。而抗癌药品市场是块大蛋糕,鱼龙混杂,药品质量参差不齐。许多保健食品打着抗癌药品的旗号,扰乱市场信息,造成许多患者及家属,听信虚假广告,错把保健食品当药品用于治疗,肿瘤不但没有缩小,反而疯长并扩散,从而延误了治疗时机,留给家属及患者难以弥补的遗憾。秀兰·邓波儿年少成名,可谓“命好”,但也在1972年患上了乳腺癌。当时多数女性都觉得患有这种病是自己做错了什么,不敢公开。她成为第一个向公众袒露病史,并倡议防治乳腺癌的名人。她不但积极配合治疗,勇敢接受乳房切除手术,并为防治乳腺癌工作四处奔波演讲,让公众关注女性的乳房健康。就是对命好的人来说,命再多也有用完的时候,没有谁的人生最后能玩到通关。说法9患癌后一定要积极治疗我们经常看到只要家里人有刚开始怀疑癌症的,就诊时一家人都来了,最多时能来7-10个,家属总是强调一定要全力挽救病人,所以癌症患者很容易就陷进了“过度治疗”,即对病人所作的一些没有必要的、无益的治疗。比如:一位50岁出头的男性患者因胃癌并发肝转移,在他院进行外科手术,打开腹腔后因广泛转移无法切除癌块,重新缝合,白白挨了一刀。我有个老乡是肺腺癌,已经有胸腹水了,家人仍积极要求行了肺切除手术,术后患者病情急速进展。癌症患者治疗前确定病情分期很重要,对于晚期癌症病人,已经多处转移扩散,无法进行手术,如果没有出现危及生命的并发症、梗阻大出血等,则手术无益;有的病人反复化疗,造成白细胞低,身体虚弱,此时再化疗则会增加病人痛苦,加速死亡;有的癌症病人由于放疗过度引起的放疗后遗症往往难治并且痛苦万分。有些经济条件好些的一旦患癌就是全国甚至全球“旅游”开始了,去过云南抓中药,到过山东做质子刀……美国的MD安德森肿瘤中心咨询如何放疗……媒体曾报道一位老板患癌后赴美治疗,最后回国时是被抬下飞机的。我们一定要相信科学,理性对待,具体问题具体分析。其实,肿瘤治疗药物基本是基于细胞毒原理来杀灭癌细胞,有强烈的毒副反应。世界卫生组织(WHO)统计资料表明,几乎所有的化学药物的“致病”作用与其治疗作用是等同的;也就是说,应用某一化学药物治疗某一疾病的同时会潜在的引发另外一种疾病。出现过度治疗的根本原因是错误观念误导,是“以病为本”,而不是“以人为本”。我也曾和一个同行讨论,他说:“癌症患者一定要有个正确的就医态度,另外对疾病的转归要有正确的认识。”晚期癌症的死亡率极高,在治疗上,病人往往容易因过于紧张或无知而出现治疗误区,也有些是医生盲目治疗造成的误区。其实生活是一门哲学,平衡就是健康,调整也是治疗。说法10转基因食物会导致癌症么?“转基因”绝对是近几年在各个媒体出勤率最高的词汇之一,为转基因,前央视主持人崔永元和科普作家方舟子闹得不可开交,还升级到“法院见”层面。转基因食品是什么?是安全食品吗?是否值得大肆推广?所有能炒的都炒过了,所有能吵也都吵过了。主流科学界认为:目前为止没有任何一篇经得起推敲的高质量研究论文证明转基因食物能致癌。“转基因食物完全无害”,本身就是一个在科学上无法证明的命题。在有人能证明它有害之前,它是无害的。科学家没事搞转基因干嘛?一是为了省钱,二是为了赚钱。科学家搞些转基因农作物或者动物,无非是为了让它们在生长中产生竞争优势,要么长得壮,要么长得快,要么多结果,要么不被虫咬。归根到底,都是为了降低成本,喂饱更多人,这其实和以前袁隆平做人工选育水稻目的是一致的,只不过随着科学家对生物科学,尤其是基因重组技术理解的增加,我们终于可以不靠天吃饭,而自己能够构造出更优良的动植物来卖钱。地球人口还在高速增长,在2040年左右预计将达到80亿。对食物的需求会翻一倍,如果没有转基因作物,随着土地减少,人口增加,很多人吃不饱,到时候还有人在乎转基因不转基因么?大家谈转基因色变,但是到底什么是转基因?转基因的本质是给细胞加入新的功能蛋白质,这些新蛋白质或许能促进生物体生长,或者能生产抗药性等等,但是无论如何,它们只是蛋白质。所以我们吃转基因食物,就是吃了传统食物+新蛋白质。那转基因食物是否致病的争论的本质就应该是新引入的蛋白质是否对人体有害。转基因有害的可能性微乎其微,是因为这种新引入的蛋白质有害的可能性微乎其微。第一:人类还没有掌握自己创造全新功能蛋白质的能力。转基因引入的所谓新蛋白质,其实都是自然界存在的,只是把生物体A的某种优势蛋白,加入到生物体B中,让B获得这种特性。比如给牛转基因,加上人的胰岛素蛋白,这样牛奶中就可以提取胰岛素了,既然是自然界中存在的蛋白质,那么转基因蛋白就没有理由比正常蛋白更有害。第二:所有的蛋白质都是20种基本氨基酸构成的,在人的胃和小肠里都会被蛋白酶分解成氨基酸而被吸收。所以无论蛋白质是啥转基因的产物,最终被人体吸收的都是那么20种氨基酸。红烧转基因荧光双眼皮鲨鱼和红烧青藏高原纯净无污染鲤鱼,吃到肚子里都是一样的;麦当劳专供转基因五彩玉米饭和黑土地五谷杂粮营养饭,吃到肚子里也都是一样的。而对于转基因,大家大可不必谈“转”色变。支持大家吃健康的食物,也尊重个人选择,如果你真的怕转基因,又能买到确定非转基因的食品,那固然好。如果没有条件也没时间去鉴别每种食物是不是转基因,不如放轻松一点,与其天天窝在网上看转基因的新闻,不如出去跑跑步来得健康。说法11酸性体质容易得癌症么?“酸性体质”这个概念这几年大火。按照各路“专家”的说法,酸性体质容易得各种疾病包括癌症。大家纷纷想知道自己是不是酸性体质,如果是的话,怎么才能调节平衡,弄得碱一点?那么吃咸菜有用么?搜狐健康上说“健康人的血液是呈弱碱性的,大概pH值是7.35到7.45之间,一般初生婴儿也都属弱碱性体液。但随着体外环境污染及体内不正常生活及饮食习惯,使我们的体质逐渐转为酸性。酸性体质者常会感到身体疲乏、记忆力减退、腰酸腿痛、四肢无力、头昏、耳鸣、睡眠不实、失眠、腹泻、便秘等……85﹪的痛风、高血压、癌症、高脂血症患者,都是酸性体质。因此,医学专家提出:人体的酸性化是‘百病之源’。”健康人的血液确实是弱碱性PH7.4左右,出生婴儿也是7.4左右。但是搜狐的科学水平也就到此结束了,后面的全是伪科学。事实上,不管你是婴儿,还是90岁老顽童,血液的PH值几乎一样,都是弱碱性。人体内有三套系统来保证血液PH值是7.4弱碱性:呼吸系统,肾脏尿液排泄系统和体液系统(1)如果身体酸性或碱性短暂增强,呼吸系统将会在几分钟之内就反应,加速或减缓排出二氧化碳(酸性),从而在几分钟之内就把PH值调节回去;肾脏系统的反应会慢一点,但是也会在几天内慢慢增加或减少酸性物质进入尿液。人的尿液PH正常范围是4.6到8.0,也就是说酸性和碱性都正常,这是一个非常强大的平衡系统。体液调节PH值主要靠里面的各种蛋白和缓冲离子。因为构成蛋白质的氨基酸既有酸性,也有碱性,可以吸收或者释放酸性氢离子,所以蛋白质是超强大的PH缓冲系统。而我们身体中有大量大量的蛋白质。在这三套强大酸碱调节系统的监管下,没有人的血液是酸性的(PH<7.0),所以也就不会有酸性体质致病这种说法。事实上,如果血液PH到了中性(PH=7.0),人就已经死了。你到医院去问一下,能帮我测测我身体是酸性还是碱性的么?没人能帮你,因为全世界没有一个医院给大家测身体的“酸碱度”,反正一量都是7.4。既然没有医院常规测试酸碱性体质,那“85﹪的痛风、高血压、癌症、高脂血症患者,都是酸性体质”这种结论(鬼话)是从哪里来的数据呢?只能是“医学专家”编造的。都是为了卖一些所谓能“排酸”的“保健品”罢了。中国正在大踏步地迈进老龄化,大家对医疗保健空前重视。投机商家和伪保健品专家们也看准了这个机会,借由各种“科普”的机会给大家宣扬各种莫须有的保健知识。“酸性体质”论者还常拿出“酸中毒”这个概念来混淆视听。“酸中毒”还真是严重的临床问题,它往往是因为呼吸系统有了问题,无法正常排出二氧化碳,或者是肾脏出了问题,无法通过尿液排酸,但这只是肺部或者肾脏疾病的急性临床表现之一,而和慢性酸性体质没有半毛钱的关系。其实对应“酸中毒”,临床上还有“碱中毒”(持续呕吐,过度失去胃酸可以引起碱中毒),甚至还有“水中毒”,当短期内饮用水过量时(比如无聊的喝水比赛),会导致体内电解质浓度过度降低,从而影响大脑功能,特别严重还能致死。总之,大家不要为了“酸性体质致癌”去购买任何的保健品和药物。均衡饮食最重要,加强锻炼和良好的心态能增强免疫系统,这是每个人与生俱来的抗击癌症最好的武器,任何药物效果都难以望其项背。说法12中医能治疗癌症么?患者被诊断为癌症时,家属经常问的是“吃什么?”“可以用中药治疗么?”……2016年9月7日,美国传出好消息:一小批无药可用的晚期淋巴瘤患者,尝试化疗配合CAR-T疗法后,82%患者肿瘤缩小,64%肿瘤消失。而同一天,中国年仅26岁的青年演员徐婷因为淋巴瘤,生命就戛然而止,让人唏嘘。而真正引发网上讨论的,是她得病后的选择:放弃化疗,进行中医治疗。从她做出这个选择到去世,不到3个月。徐婷患的是T淋巴母细胞淋巴瘤,是一种恶性程度很高的恶性血液肿瘤,她认为化疗很痛苦而且可能死得更快,接受所谓“中医治疗”,不仅每天被放血,还拔火罐,刮痧,导致大量毛细血管破裂,更多失血。再加上素食,营养严重不良,导致免疫功能下降。当她最后没办法再想去化疗的时候,已无力回天。对于癌症,西医基本实现了垄断,从放疗,化疗,靶向药物,骨髓移植到最近火得不行的免疫治疗,无一不是西医的理论和实践。那么中医能治疗癌症么?在现实中确实有光吃中药就稳定下来的癌症病人,但我们并不知道病人"如何/为什么”被中药稳住了。中医和西医的融合还是很难的,中医强调“系统”和“经验”,西医强调“对症”和“证据”。在西医系统里面,你不仅需要治好病人,而且还要明确知道为什么治好了,所以药厂一方面开发药物,一方面拼命寻找和药效相关的“生物标记”(biomarker)。有一个能预测药效的“生物标记”,是很重要的。中医则完全没有这个“困扰”,只要治好了病人,即使100个里面只治好了一两个,我们就会说中药有效。这是很多西方人不相信中医,很多中国科学家近年来对中医排斥的重要原因:中医到底是拼运气还是真科学?但是在癌症这件事情上,治愈率低不是根本问题。因为即使西方上市的抗癌药,不用“生物标记”,而用到不筛选的癌症病人身上,效果也是很差的。中医治疗癌症之所以不受大家待见,是因为它对绝大多数人都没啥效果,但是如果能把“生物标记”的概念引入中医,是不是能从一定程度上改变大家的观点呢?还没那么简单。因为中药还有一个严重不符合西方科学观的东西:靶点是未知的。西药的“生物标记”绝大多数时候都和药物的靶点直接相关,中药“调养五脏六腑”“增强身体机能”“促进代谢废物排出”,总之“综合调理”。我们之所以不知道中药的靶点,是因为我们不知道中药里到底有什么,特别是什么是有效成分。现在很多人尝试用现代科学的方法分离中药中的核心有效成分,可惜成功的很少,但是偶尔也有运气好的,比如大名鼎鼎的“青蒿素”,这种从中药青蒿中提取的化合物对治疟疾有奇效,还获得了“诺贝尔奖”。如果中药是“单方”,提纯化合物可能还有希望,如果是“复方”,用现在的技术和理念,就难了。可惜,中药绝大多数都是复方。目前纯靠中医取代化疗放疗来治癌症风险太大,成功率不会超过1%。但是中医作为西医化疗放疗后的身体调理,可能比用西医更好。西医因为靶点太单一,要做全面身体调理基本不可能的,这个时候“一锅乱炖”的中药反而会好一些,因为中医强调“系统调理”。改变中医在抗癌界地位的最终办法还得是大规模临床双盲实验,让客观效果说了算。说法13抗氧化保健品有那么神奇么?不知从何时开始,“抗氧化”成了家喻户晓的词,尤其是各类保健品都愿意给自己带上“抗氧化”的标签。从简单的维生素E,胡萝卜素,到名字更高级的“灵芝孢子粉”“葡萄籽油”“虾青素”,无一不是以“抗氧化”作为主要卖点。抗氧化保健品能预防衰老,预防癌症,预防糖尿病,预防老年痴呆,增加怀孕几率,改善皮肤,改善睡眠和减肥。总之,很神奇。买家的主要观点是:(1)我们的身体无时无刻不受到各种内在的外在的摧残,于是产生了氧化自由基,破坏DNA;(2)坏细胞会导致衰老或者癌症;(3)抗氧化的保健品就能阻止氧化自由基的形成,从而预防衰老或者癌症。这里面的(1)是有科学依据的,(2)单独看是对的,(3)则是彻头彻底的“洗脑广告”。一个优秀的“伪科学”,一定要包含一定的真科学成分。抗氧化保健品无疑是个携带优秀基因的“伪科学”。氧化自由基破坏DNA,破坏任何东西,都是在细胞层面,绝大多数(>99.99%)被自由基破坏的细胞都会被我们的免疫系统自动清除,根本轮不到它们来引起衰老或者癌症,真正导致衰老和癌症的,都是系统性的变化。即使退一步,有个别被自由基破坏的细胞活下来了,也没有任何证据证明靠外源吃抗氧化剂就能清除这种细胞,或者预防这种细胞的产生。抗氧化产品的一切好处都发生在群众的想象之中。唤起群众想象,把抗氧化保健品真正推向广大消费者的,不是医生,而是另一些有社会号召力的人,比如鲍林同学(Linus Pauling)。鲍林是美国最有名的化学家之一,在量子化学和结构化学上有相当大的贡献。他先在1954年得了诺贝尔化学奖,又在1962年得了诺贝尔和平奖,成为历史上两位得过两个不同的诺贝尔奖的人。也许是鲍林想得第三个医学生理诺贝尔奖,成为宇宙第一人,又所谓不想当好医生的和平使者不是好化学家。鲍林在后半生开始拼命推崇用维他命C来治病,开始是感冒,后来发展到癌症。还和医生合作,象模象样地设计临床试验来证明癌症病人吃维他命C能延长寿命,发了好文章。结果很快就被人发现他的临床试验设计有严重问题:吃维C的病人本来症状就轻一些,当然活得久。后来梅奥中心等大医院做了更大规模的试验,发现维C完全无效。但群众对名人的信任是无限的,无论这个名人是不是专家(参见某央视主持在反基因中的号召力),一个想当好医生的化学家和和平使者成功给群众上了一个科普课。商家一看,机会来了,迅速推出产品给大家洗脑,一个抗氧化保健品的“伪科学”就此诞生。抗氧化保健品(或者任何保健品)在抗癌,抗衰老上的效果一直是有很大争议的。基本所有的大规模双盲临床实验都证明长期吃抗氧化保健品没有任何好处。还有报道直接证明吃抗氧化药物反而增快了动物模型上癌症生长速度。在美国国家癌症研究所(NCI)的官方网站上,也明确指出,吸烟的肺癌患者如果吃抗氧化药物,实际会加速肿瘤生长和复发。现在正有几个很大的临床实验,在进一步验证抗氧化剂在放疗和化疗后对病人的影响,我们拭目以待,但是从历史上所有的数据来看,也许没有副作用就是最好的结论了。饮食均衡,健康是王道,能少吃所谓的保健品就少吃,以后谁再推销神奇的抗氧化保健品,请三思后拒绝。说法14癌症只是一个健康问题癌症上世纪初还是个罕见的疾病,现在很多人都意识到是人类对环境肆无忌惮的破坏造成了癌症在世界各地的泛滥成灾,连企业家马云都说“十年后,癌症将走进中国的每一个家庭。”癌症并不仅仅是健康问题,它具有广泛的社会、经济、发展和人权影响,甚至有的患者沉浸在对疾病的幻觉中和他人的歧视中,自觉有罪。癌症对全球发展构成了重大挑战,阻碍了社会和经济进步。有效的癌症防控需要所有政府部门的参与(不只是卫生主管机构),投资于癌症的预防和早期诊断要比治疗癌症本身更具经济效益,防远胜于治。说法15癌症是富裕的、老龄化的和发达国家的疾病有这么一句话:“上帝面前人人平等”。可是在癌症面前,却有穷和富的差别,比如肝癌,就是一种典型的穷癌,在我国癌症死亡率排名第二。当然这是大家为了方便记忆所做的通俗分类,所谓穷癌,指那些因为营养差、卫生条件差而导致的食管癌、胃癌、肝癌等,这些以消化道为主的肿瘤在发展中或者低收入国家容易高发;富癌如肠癌、胰腺癌、前列腺癌和乳腺癌等西方国家好发的肿瘤。穷癌普遍与卫生条件差、易被病毒感染,以及未及时就医有关;富癌多归咎于高脂饮食、夜生活比较丰富等。我国现在是癌情汹涌,穷癌居高不下,富癌增长迅猛。癌症是全球性流行疾病,影响所有年龄、社会经济阶层,而发展中国家承载着不相称的负担。癌症是一个全球性的问题,而且在较贫穷国家中,成为越来越重要的公共健康问题,癌症、环境和老龄化是我们国家最为严重的三大公共健康问题。很多发展中国家面临持续增长的感染性疾病和NCD(包括癌症)的双重负担。癌症不仅影响老年人,也会影响青壮年的男性和女性,而且往往是在他们处于事业发展的重要时期。这一问题在发展中国家须特别关注。癌症对于所有人的影响都是具有破坏性的,但对于穷人、弱势人群以及社会地位低下的人更是如此,癌症会使他们病得更重、死得更早。说法16好死不如赖活这是癌症患者生命最后的误区:对于临终者,以美丽的姿态离开这个世界,最大的仁慈和人道是避免不适当的、创伤性的治疗,同时也减轻家属的医疗经济负担。而我们国家传统的观念是:好死不如赖活,儿女为表孝心,对终末期癌症患者不惜一切代价抢救,家人自作聪明的横加干涉,使患者死亡的过程才变得痛苦而又漫长。曾看过一部美国电影,里面的男主角是一位骨癌病人,大夫说他的生命只剩下半年时间了。他说他想在这宝贵的半年当中完成三件事,第一,他曾当过中学篮球队的教练,他希望回去带领他的篮球队再拿一次冠军;第二,他希望去见一个朋友;第三,他想和妻子再做一次爱。也许我们中国人无法理解美国人的生活方式和价值观,但他的想法值得尊重。影片中,他完成了他的三个愿望。事实上,好多人在患病期间的心态和这个人有些相似,希望去做一些自己想做的事情。而中国人往往附属于一个家族或一个团体,著名记者柴静就曾写过一个博客“你的死亡谁做主?”我们表达对一个人尊重的结果往往是剥夺了这个人选择死亡的权利。2014年2月5凌晨日香港著名影视明星午马先生因肺癌不治病逝,享年71岁,午马1987年在《倩女幽魂》中饰演道士燕赤霞深受人们喜爱。据悉,午马与家人很早便得知病情,发现患有肺癌已经到了晚期,午马对此也一直乐观面对。午马太太称“10个月前肺癌扩散,近几个月以最佳精神状态享受人生,潇洒走完了他人生的最后这段路。”.因为对癌症认识上存在诸多误区,所以临床上被发现是癌症后,医生和家属都发愁一个问题,该不该告诉患者?有一个老人在老伴患“胰腺癌”去世后,自己又患上了“肺癌”,老人是浙江温州人,原来有个爱好,就是每天坐着摩托车逛四个子女开的几家工厂,孩子们想让他换种“参观”方式又不知道如何开口。开始多数患者还是不能接受患病的事实,无形中背上了一个致命的心理包袱,但告诉患者有利于患者配合治疗,随着时间的推移,有部分患者还是能接受患癌的现实,从而科学地面对。医护人员要在患者这种角色转换过程中,耐心倾听患者诉说,不能简单生硬地训斥患者,帮助患者接受现实的健康状况,鼓励患者认识自己本身的力量与能力,尽快适应角色要求,配合治疗。我国当代著名的剧作家苏叔阳先生,患癌症多年,但苏叔阳先生尊重科学,乐观面对疾病。两次肿瘤转移恶化的时候,他不但没有萎靡不振,反而在治病之余完成了杰出的作品。正是他这种乐观对待疾病的态度,为自己换来了继续生存的权利,延长了生存的时间。他自己总结“仔细想想,病对应着不病,如同假恶丑对应着真善美。假如没有假恶丑,你就不知道真善美是什么样的;假如不生病,你就无法体会健康的宝贵。”“人的生命至少有一半是掌握在你自己手里的。如果得了病以后你能够正确对待它,那么在遇到坎儿的时候,别人拉你一把,你自己加把油儿就过去了。”知道苏叔阳是因为多年前央视的纪录片《话说长江》,知道他的患病经历是我的一个肝癌患者高华老师和我谈起来的,他也认同这种观点“把癌症当朋友”,这和我们医学上所说的“带瘤生存”是吻合的。苏叔阳的故事让人的心灵受到震撼。如果人人都能保持这样的心态和理念,那对社会来说是一个很大的福音。世界卫生组织认为,如果把健康元素按照百分比划分,可以分为以下几个部分:父母占15%;环境占17%,其中社会环境占到10%,自然环境7%;接下去就是医生占8%;自己占60%。父母的15%和环境的17%是我们控制不了的,而剩下68%中的60%是个人因素,所以说,健康其实就在我们自己手里。在微博上看到一个患者家属发的一个帖子“正在等专家会诊,千万不要是那万恶的癌症。”但癌症已经走进了我们的生活,致癌因素就在我们的身边,我们每个人都可能是癌症候选人。出版社做过调查,涉及癌症的书都不好卖,中国人凡事都图个吉利。《从心出发,征服癌症》第一版2013年3月在《扬子晚报》上连载,曾有人找到编辑要了一本,带回去给他父亲看,父亲倒问他:“什么意思,是诅咒我吗?”癌症已经是多发病、常见病,知己知彼,才能百战不殆,最为恐惧的是我们对癌症从不去了解,这其中包括一些有知识、有文化的人,所以很多人在患癌后才措手不及、惊慌失措,哈利波特最后一集里,说到七个魔之一那最后最大的一个,就住在哈里的心里,他要征服心里的魔鬼就是面对最难的挑战。征服癌症首先要破除的是我们心中的魔。癌症并不可怕,可怕的是整个心理上的崩溃,面对它,接受它,放下它,才能更好地战胜它。读过柴静的《看见》,《看见》这本书畅销是因为柴静本身的才气,也因为央视这个大的平台上,这个平台给了她宏大的视角,她看到的是社会上的癌症。《看见》让我明白一个道理,要用客观的眼光去看待任何事、任何人,对人对事别枉下评论,时间是最好的检验。台湾导演魏德圣说过:放下成见,我们才能真正看见。对疾病的认识上也一样。
中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)一、概述(一)前言原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示,2010年,我国新发肺癌病例60.59万(男性41.63万,女性18.96万),居恶性肿瘤首位(男性首位,女性第2位),占恶性肿瘤新发病例的19.59%(男性23. 03%,女性14. 75%)。肺癌发病率为35. 23/10万(男性49.27/10万,女性21.66/10万)。同期,我国肺癌死亡人数为48.66万(男性33.68万,女性16.62万),占恶性肿瘤死因的24.87%(男性26. 85%,女性21. 32%)。肺癌死亡率为27. 93/10万(男性39. 79/10万,女性16.62/10万)。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌,提高治愈率。低剂量CT( low-dose computedtomography,LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10倍,可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌,术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明,LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率,是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络( NationalComprehensive Cancer Network,NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺结核)、烟雾接触史(被动吸烟暴露)。风险状态分3组:(1)高危组:年龄55~ 74岁,吸烟史≥30包年,戒烟史< 15年(1类);或年龄≥50岁,吸烟史≥20包年,另外具有被动吸烟除外的项危险因素(2B类)。(2)中危组:年龄≥50岁,吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年,无其他危险因素。(3)低危组:年龄<50岁,吸烟史<20包年。nccn指南建议高危组进行肺癌筛查,不建议低危组和中危组进行筛查。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为,提高医疗机构肺癌的诊疗水平,改善肺癌患者的预后,保障医疗质量和医疗安全,国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(2010版)》的基础上进行了更新,制订了本规范。(二)临床表现1.肺癌早期可无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过2周,经对症治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)肿瘤侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括:X线胸片、CT、磁共振成像( magnetic resonance imaging,MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描( positronemission tomography/computed tomography, PET-CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中,应根据不同的检查目的,合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。1.胸部X线检查:胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法,通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问,或需要了解胸片显示影像的细节,或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时,应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2.胸部CT检查:胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变,可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查,推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2 cm孤立性结节,应常规进行薄层重建和多平面重建;对于初诊不能明确诊断的结节,视结节大小、密度不同,给予CT随诊间隔;随诊中关注结节大小、密度变化,尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3.MRI检查:MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况:判定胸壁或纵隔是否受侵;显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系;区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限;对禁忌注射碘造影剂的患者,是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移,脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高,可根据临床需求选用。4.超声检查:主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。6.PET-CT检查:有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。(五)内窥镜检查1.支气管镜检查:支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经支气管针吸活检术( transbronchial needleaspiration,TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchialneedle aspiration,EBUS-TBNA):可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块,有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作,对术者要求较高,不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺,对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断,且更具有安全性和可靠性。3.经支气管肺活检术( transbronchial lungbiopsy,TBLB):可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行,适合诊断中外2/3的肺外周病变(peripheralpulmonary lesions,PPL),在诊断PPL的同时检查了管腔内情况,是非外科诊断肺部结节的重要手段。4.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 5.胸腔镜检查:可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术( transthoracic needle aspiration,TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除,可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的组织和细胞学检查,为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。(六)其他检查技术1.痰细胞学检查:是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。2. TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3.胸腔穿刺术:胸腔穿刺术可以获取胸腔积液,进行细胞学检查。4.胸膜活检术:对于诊断不明的胸腔积液,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术:对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者,应常规进行针吸或活检,以获得病理学诊断。(七)实验室检查1.实验室一般检测:患者在治疗前,需要行实验室常规检测,以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1)血常规检测;(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查;(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者,还需进行必要的凝血功能检测。2.血清学肿瘤标志物检测:目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA),神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE),细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-I)和胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide,ProGRP),以及鳞状上皮细胞癌抗原( squamous cell carcinoma antigen,SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用,可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。(1)辅助诊断:临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物,行辅助诊断和鉴别诊断,并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌( small cell lung cancer,SCLC):NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer,NSCLC):在患者的血清中,CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-I 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测,可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。(2)疗效监测:治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)需要进行首次检测,选择对患者敏感的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后,根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高,提示可能预后不良,或生存期较短;而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时,不要改变肺癌原有的治疗策略。(3)随访观察:建议患者在治疗开始后1-3内,应每3个月检测1次肿瘤标志物;3-5年内每半年1次;5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过25%),应在1个月内复测1次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值,超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高(定义:连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10%,或1次测定较之前增加>50%);对于NSCLC患者,术后CEA水平仍升高提示预后不良,应密切随访。(4)注意事项:①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关,不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中,如果检测方法变动,必须使用原检测方法同时平行测定,以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法,建立适当的参考区间(表1)。二、病理诊断评估(一)肺癌的标本固定标准使用4%甲醛固定液,避免使用含有重金属的固定液,固定液量应为所固定标本体积≥10倍,常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30 min。活检标本直接放入固定液,肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液,也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间:支气管镜活检标本为6-24 h;手术切除标本为12-48 h。细胞学标本(痰液、胸水)固定应采用95%乙醇固定液,时间不宜少于15 min,或采用非妇科液基细胞学固定液(固定时间和方法可按说明书进行操作);当需制成脱落细胞蜡块时,则可用95%乙醇固定,时间≥2 h。(二)标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。1.局部肺切除标本:(1)去除外科缝合线或金属钉。(2)记录标本的大小以及胸膜表面的情况。(3)垂直切缘切取肺实质组织块,描述肿块的大小、切面情况(伴有无出血、坏死、空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系,以及肿块边缘与切缘的距离。(4)根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位,当肿瘤<3 cm时需将瘤体全部取材。(5)切取非肿瘤部位肺组织。2.肺叶切除标本:(1)检查肺的五大基本结构:气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小,以肺门给标本定位。(2)取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处,或与其他肺叶的粘连处。(3)查找肺门淋巴结。(4)按照肿瘤的部位和状态,可有2种选择:一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织(可借助于插入气管内的探针)的标本,打开支气管及其分支,以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本,每隔0.5-1.0cm切开,切面应为额平面,垂直于肺门。(5)描述肿瘤大小、切面情况(伴有无出血、坏死、空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围(局灶或转移)和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小(<3 cm的肿瘤应全部取材)、具体部位、是否有伴随病变而定(与临床分期相关),应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管(以标本而不同)、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等;跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5 cm×1.5 cm×0.3 cm。(三)取材后标本处理原则和保留时限取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,由医院自行处理。(四)组织病理诊断小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型,对于形态学不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类,尽量避免使用非特殊类型( NSCLC-NOS)的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据国际最新病理分类标准(201 1年国际多学科肺腺癌分类或即将更新的WHO肺癌分类标准版本)。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌不能在小活检标本、术中冰冻病理诊断中完成,需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。(五)病理报告内容临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管(不同类型标本)或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围(支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等)、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要,并给出pTNM分期。(六)免疫组化、特殊染色和分子病理检测 腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6;神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1,在具有神经内分泌形态学特征基础上,至少有一种神经内分泌标记物明确阳性,阳性细胞数应> 10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤;细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色;可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体( epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合基因等检测,检测前应有送检标本的质控(包括亚型确认及样本量确认)。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块,检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。三、分期(一)NSCLCNSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。(二)SCLC对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。四、治疗(一)治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。(二)外科手术治疗1.手术治疗原则:解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除,以期达到完整地切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行精准的病理TNM分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查,特别是精确的N分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,同时尽量保留有功能的正常肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracic surgery,VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术,在没有手术禁忌证的情况下,推荐使用VATS及其他微创手段。(4)根据患者身体状况,可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行亚肺叶切除,其中首选解剖性肺段切除,也可行楔形切除。(5)解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为:①患者高龄或低肺功能,或有行肺叶切除术的主要风险;②CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3),且病变直径≤2 cm,并具备以下一个特征:病理证实为腺癌;CT随诊1年以上高度可疑癌;CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm或切缘距离≥病变直径,术中快速病理为切缘阴性;④在决定亚肺叶切除术之前,应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前,早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段,鼓励参与临床研究,不能作为标准术式推广。(6)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除,并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为:2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织,左胸淋巴结清除范围为:4L、5-9组淋巴结和周围软组织。(7)通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管,或依据术中实际情况决定处理顺序。(8)支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证(包括支气管、肺动脉或静脉断端)切缘阴性的情况下,尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围,术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(9)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(10)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和Ⅱ期的NSCLC患者,可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。2.手术适应证:(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期( T1-2N2M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1-2N0M0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可手术探查。3.手术禁忌证:(1)全身状况不佳,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。(三)放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则:(1)根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者,包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期SCLC的胸部放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者;外科探查不够的患者或手术切缘近者;对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加术后放疗的临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。(6)同步放化疗适用范围:不能手术的ⅢA及ⅢB期患者,建议同步放化疗方案为EP方案(足叶乙甙+顺铂)、NP方案(长春瑞滨+顺铂)和含紫杉类方案。如果患者不能耐受,可以行序贯化放疗。(7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术,建议在具有优良的放射物理技术条件下,开展立体放射治疗( stereotacticbody radiation therapy, SBRT).(9)放疗靶区勾画时,推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像,在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。(10)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.NSCLC放疗的适应证:放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程,分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑,通常给予总剂量≥100 Gy。制订SBRT计划时,应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2期),除了常规接受术后辅助化疗外,建议加用术后放疗,建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶,争取获得潜在根治效果。3.SCLC放疗的适应证:放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。如果病情允许,局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。4.预防性脑照射:局限期SCLC患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射,达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行,之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移,建议全脑放疗剂量为25 Gy,2周内分10次完成。SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每例患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗:晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果:放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准( response evaluation criteria insolid tumors,RECIST)进行。7.防护:采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。(四)药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握治疗的适应证,在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况,评估患者可能的获益和对治疗的承受能力,及时评估疗效,密切监测并有效防治不良反应。化疗的适应证为:美国东部肿瘤协作组( Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体力状况(performance status,PS)评分≤2分,重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗,PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC患者的药物治疗:(1)一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案,在化疗基础上可联合血管内皮抑素;EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者,可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表2、3。对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)的患者,可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨;有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞(非鳞癌),对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂( epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor,EGFR-TKI)进行维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用EGFR-TKI;对于EGFR基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗(表4)。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。2.不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的物治疗:推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。3.术后辅助治疗:完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者,推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的lB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括:分化差、神经内分泌、(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。辅助化疗一般在术后3—4周开始,患者术后体力状况需基本恢复正常。4.新辅助化疗:对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4周进行。5.SCLC患者的药物治疗:局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案或EC方案(足叶乙甙+卡铂)。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或lP方案(顺铂+伊立替康)或IC方案(卡铂+伊立替康)。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3—6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案见表5。6.化疗的原则:(1) Karnofsky功能状态评分<60分或ecog>2分的患者不宜进行化疗。(2)白细胞<3.0×109/L ,中性粒细胞<1.5×109/L,血小板<6×109/L,红细胞<2×1012/L,血红蛋白<8.0 g/dl的患者原则上不宜化疗。(3)患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值上限的2倍,或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗过程中,如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2个周期后病变进展,或在化疗周期的休息期间病情恶化者,应当停止原方案治疗,酌情选用其他化疗方案或治疗方式;出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(4.0版)≥3级不良反应,对患者生命有明显威胁时,应当停药,并在下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。(6)化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。(五)NSCLC的分期治疗模式1. I期NSCLC患者的综合治疗:(1)首选外科手术治疗,包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术,可采用VATS或开胸等术式。(2)对于高龄或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。(4)切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗联合放疗。(5)对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗:(1)首选外科手术治疗,解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(2)对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2 cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5 cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗联合放疗。3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗:局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。(1)可切除的局部晚期NSCLC包括:①T3 Nl期的NSCLC患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。②N2期NSCLC患者,影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3 cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合,并且估计能完全切除的病例,应接受以外科手术治疗为主的综合治疗;有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术( EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)检查,明确N2分期后行术前新辅助化疗,然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者,应行化疗、放疗或同步化放疗;治疗后N2降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者,结合患者的机体状况,推荐手术治疗。③一些T4N0-1期的NSCLC患者:(a)相同肺叶内存在卫星结节的患者:首选治疗为手术切除,也可选择术前新辅助化疗,术后进行辅助化疗。(b)其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者:可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,术后行放疗和辅助化疗。④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗,经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗;对于不能手术的肺上沟瘤,则行根治性放疗联合化疗。(2)不可切除的局部晚期NSCLC患者包括:①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结,纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC。②T4N2-3的患者。③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者,新分期已经归类为Ml,不适于手术切除的患者,部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。④不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗。4.Ⅳ期NSCLC患者的治疗:Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前,应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测,根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段,治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。(1)孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗:①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗:①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI -线治疗,ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者,如果ECOGPS评分为0~1分,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者,可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗,但对ECOG PS评分>2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用EGFR-TKI;对于EGFR基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗。⑥ECOG PS评分>2分的Ⅳ期NSCLC患者,一般不能从化疗中获益,建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况,可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)SCLC的分期治疗模式1.I期SCLC患者:手术+辅助化疗(EP方案或EC方案,4-6个周期)。术后推荐行预防性脑照射( prophylactic cranial irradiation,PCI).2.Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者:化、放疗联合。(1)可选择序贯或同步化放疗。(2)序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步化放疗。(3)达到疾病控制者,推荐行PCI。3.Ⅳ期SCLC患者:化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。五、姑息治疗姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状,也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用生命质量测定表EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版进行整体评估,还可采用生命质量测定量表EORTC QLQ-LC13筛查和评估肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。(一)疼痛1.评估:患者的主诉是疼痛评估的金标准,镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法,儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为3类,即轻度、中度和重度疼痛;不仅要记录患者评估当时的疼痛强度,还要了解过去24 h以内的最重、最轻和平均疼痛强度,了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。 评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛,以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括:病理性骨折或承重骨的先兆骨折;脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌;与感染相关的疼痛;内脏梗阻或穿孔等。2.治疗:目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解80%以上患者的癌痛,少数患者可能需要非药物镇痛手段,包括外科手术、放疗止痛或神经阻断,故应动态评估镇痛效果,积极开展学科间的协作。(1)基本原则:WHO三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则,其主要内容包括下述5个方面:①首选口服给药:应尽量选择无创、简便、安全的给药途径;口服是首选给药途径,可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。②按阶梯给药:根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药,中度疼痛选择弱阿片类药物,如可待因、曲马多;重度疼痛选择强阿片类药物,如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。③按时给药:适于慢性持续性癌痛,按时给药后患者出现爆发性疼痛时,还应及时给予镇痛治疗,建议选择起效快的即释型药物。④个体化治疗:制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况,如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等,选择适宜的药物和剂量。⑤注意细节:镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息,要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。(2)阿片类药物是癌痛治疗的核心药物:阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准,即:患者目前至少每天口服吗啡60 mg、氢吗啡酮8 mg、羟考酮30 mg、羟吗啡酮25 mg、芬太尼透皮贴剂25 μg/h或其他等量的阿片类药物,连续服用时间至少为l周;不符合此标准视为阿片未耐受。在阿片类药物的选择上应注意:不用哌替啶控制癌痛;尽量选择纯受体激动剂;肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段,目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片,初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛,单次给药剂量按每天阿片总量的10%~20%计算,阿片未耐受者可按起始剂量给予。经阿片滴定实现疼痛缓解后,可将短效阿片转换为控缓释剂型,延长给药间隔,简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘,缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分,如番泻叶、比沙可啶等;镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用,一旦出现则积极干预。(3)神经病理性疼痛的治疗:镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括:①加巴喷丁:100~ 300 mg口服,1次/d,逐步增量至300~600 mg,3次/d,最大剂量为3600 mg/d;②普瑞巴林:75 mg口服,2次/d,可增量至150 mg,2次/d,最大剂量为600 mg/d;③三环抗抑郁药:如阿米替林,10-25 mg口服,每晚1次,常用剂量为25 mg,2次/d,可逐步增量至最佳治疗剂量,最大剂量为150 mg/d;④美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。3.患者及其亲属的宣教:应告诉患者及亲属:镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容,忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物,罕见成瘾;要在医务人员指导下进行镇痛治疗,患者不能自行调整治疗方案和药物剂量;要密切观察疗效和药物的副作用,随时与医务人员沟通,定期复诊。(二)呼吸困难是晚期肿瘤患者最常见的症状之一。晚期肿瘤患者中70%可有呼吸困难,肺癌患者死亡前90 010有呼吸困难。呼吸困难是主观的呼吸不适感,患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变,严重者还有濒死感,恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性,尽可能祛除可逆病因。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗;慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素;上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置入支架等;胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。非药物治疗包括吸氧、呼吸锻炼、姿势和体位训练、心理疗法等,宜在症状出现的早期就予以实施。 阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。及早给予阿片类药物,能减少患者的生理和心理负担,延长生存期。吗啡是首选药物,治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始,按时给药,缓慢增量,严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。镇静剂是阿片以外的有效药物,有助于缓解急性或重度呼吸困难。六、诊疗流程和随访(一)肺癌诊疗流程肺癌诊断与治疗的一般流程见图1。(二)随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后2年内每3-6个月随访1次,2-5年内每6个月随访1次,5年后每年随访1次。 本规范的制订参考了国际上权威的肺癌等肿瘤诊疗指南,同时结合了我国的实际情况。部分在国外上市的新药,因在我国尚未批准临床应用,所以均未列入其中。由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异,本规范仅作参考。本文摘自《中华肿瘤杂志》2015年1月第37卷第1期。
龙虎网讯 2015年1月16日,姚贝娜去世的消息让人唏嘘不已,终于为这两天不断传出她乳腺癌恶化的传闻画上休止符。为啥有些人患上乳腺癌可以活上几十年,姚贝娜这么年轻,的病情却加速恶化直至死亡?她的乳腺癌与经常熬夜和化浓妆有无关系?昨天,金陵晚报记者进行了采访。姚贝娜的乳腺癌特别凶猛?恶性肿瘤都有复发和转移的风险2011年,30岁的姚贝娜被查出乳腺癌,短短的几年,她就多处转移,生命危在旦夕。据媒体报道,2011年姚贝娜被查出患有乳腺癌,并于当年接受了左乳全切手术。2013年,姚贝娜因为参加《中国好声音》而让她变得家喻户晓。最近几天,媒体报道,经诊断发现,姚贝娜的癌细胞已经转移入大脑和肺部,情况不太乐观。2014年8月16日,姚贝娜去世的消息传来。其实,现在乳腺癌的发病率越来越高,其中不乏一些30岁左右的女性,记者采访过多位乳腺癌患者,她们的生存期都很长,也很乐观。有一位妈妈,在孩子牙牙学语的时候就被查出乳腺癌,后来在江苏省肿瘤医院手术,接着是化疗。当时的想法很简单,就是想让孩子大一些,知道妈妈长什么样,自己就心满意足了,所以,她非常努力地配合医生的各项治疗,自己也乐观地面对生活。孩子渐渐长大,她依旧活着,如今,女儿大学毕业已经工作,而自己也已经退休,帮助其他的乳腺癌患者度过各种难关。那么,为啥姚贝娜的乳腺癌就如此凶猛?对此,江苏省肿瘤医院院长、著名乳腺癌专家唐金海教授告诉记者,姚贝娜的癌细胞这么快出现转移和恶化一点都不奇怪。唐院长表示,虽然他没有看到姚贝娜的详细病历资料,但从理论上来说,只要是恶性肿瘤,就存在着复发和转移的可能性,姚贝娜也不例外。乳腺癌的复发和转移,主要受确诊时的病期早晚、乳腺癌的病理分型以及是否实施规范化治疗等诸多因素的影响。与过度化妆和熬夜有没有关系?没有直接的证据记者曾经观看过她一期的“好声音”,那次唱歌,她穿着运动服,牛仔裤、球鞋,没有化妆,她说,以前,她多数要化浓妆来表演,经常非常忙碌,这次,她就单纯地想唱她想唱的歌。那么,姚贝娜的乳腺癌与过度化妆、熬夜有没有关系呢?北京307医院乳癌科主任江泽飞教授说,国外曾经对未婚未育的女性与正常生育女性做过比较,发现未婚未育的女性患上乳腺癌的几率是正常人的2-3倍,有明显增加的趋势。现在很多女性都为了保持身材不愿生育。有些不愿意生育的“白骨精”追求时尚生活:抽烟、喝酒、熬夜、化妆等。另外,过度化妆、丰胸按摩等时尚做法,也可能增加乳腺癌的发生率。因为部分化妆品里可能含有类激素样的物质。但对此,唐金海教授认为,虽然有专家在怀疑这样那样的危险因素,不过,到目前为止,恶性肿瘤发生的机制还不太清楚,没有直接的证据证明,化妆、熬夜等直接产生癌症。不过,规范性治疗、治疗期间多注意休息,都对乳腺癌患者有益。延伸>>> 她的去世和康复期太忙碌有关其实,南京军区南京总医院肿瘤内科于正洪主任医师一直关注着歌手姚贝娜,于正洪说,在整个治疗期间,姚贝娜非常乐观。等待手术的那段日子里,她从没掉过一滴眼泪,每天总是阳光灿烂地和别人聊天,最后甚至负担起开导同龄病友的责任,而且成效显著。“住院期间,我看到人生百态,不是没有感慨,想找回一个健康的身体,就不能拖着一颗破碎的心。”她说。现代城市女性的乳腺癌发病率在增高,但乳腺癌治疗手段比较多,可以有手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗等,乳腺癌是个高发病率、高生存率的肿瘤。南京军区南京总医院肿瘤内科主任医师于正洪说,姚贝娜患的乳腺癌病理类型、免疫组化情况她不太清楚,但应该还是相对比较早期的,经过手术和高强度的化疗,免疫力应该还是受到损伤的。现在乳腺癌强调全程管理,康复期的调理还是非常重要的,姚贝娜在术后2年又参加了“好声音”,自己本人又是个用心演唱的好歌手,可能这么快复发转移与她高强度的工作、经常夜间工作、生活没有规律、肺部感染过有关系。乳腺癌预防可从下面四点几个方面入手1:注重健康生活方式 A:合理饮食结构建议:控制动物脂肪和动物蛋白的摄取量,适当摄取植物脂肪;多吃水果、蔬菜、豆类、蘑菇类、鱼类食品;少饮酒;限制烟熏食品摄入;少吃盐,成人每天摄取食盐6g以下;多吃生鲜食品,少吃罐头食品。B:控制体重及适当活动超重、肥胖及成年期体重变化对乳腺癌尤其是绝经后乳腺癌的发生有显著影响。超重和肥胖是可以通过改变生活方式加以控制的,因此通过控制体质量及体育活动,可有效地减少腹部脂肪而控制肥胖,控制成年期过度增重,从而有效地预防乳腺癌的发生。C:提倡母乳喂养 尽量避免高龄结婚和高龄生育,提倡母乳喂养,可有效减低乳腺癌的发病率。D:早期诊断 强调常规乳房自检和X线筛查来源:金陵晚报 编辑:叶真
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