急诊科

关键词：低血糖危象 原发性肝癌肝癌起病隐匿，但一旦出现症状则进展很快，不久可出现疼痛、黄疸、腹水、转移及恶病质的晚期表现，也有部分患者首先表现为伴癌综合症，我科2008年6月收治1例以低血糖危象就诊的原发性肝癌病例，现报告如下：1、临床资料患者男性，74岁，因间断出现烦燥、意识不清2天入院，发作时出汗、手脚颤动，言语失常，谵忘燥动，继之不省人事，持续3-5小时，经当地医院输液治疗缓解，无头痛呕吐、无抽搐及大小便失禁，第二天再次发作而转入我院。患者30年前患“重症肝炎”经治疗好转，半月前当地医院B超检查提示“肝硬化”。入院查体：体温：36.6℃,呼吸:23次/分,脉搏:100次/分,血压:200/100mmHg,神清气促,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣和肝掌,浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率100次/分，A2＞P2，心律齐无杂音。腹平软，肝脾肋缘可触及，肝质中，叩击痛（±），无移动性浊音，双下肢无浮肿，神经系统检查无异常。血常规WBC8.6×109，RBC5.96×1012HGB118g/L，PLT210×109，NEUT92.8%电解质K2.25mmol/L，Ca1.95mmol/L，血淀粉酶71.43U/L,血糖0.66mmol/L，肝功能AST137U/L，ALP159 U/L，GGT104U/L，HbsAg(+)。入院诊断：1、低血糖危象，2、肝炎肝硬化，3、高血压病3级，高危组。入院后给予补充葡萄糖、纠正水盐电解质平衡紊乱、护肝对症支持治疗，当晚23：30分再次谵忘、意识不清，再查血糖为1.91 mmol/L，经对症处理缓解，次日B超提示肝左叶多发性占位变，即行上腹部CT扫描示：肝脏形态增大失常，以肝左叶增大明显，相邻肝缘隆起，左叶见多个形态欠规则不均匀低密度灶，边缘尚清晰，最大者为75×62mm,注射造影剂后扫描肿块部分明显强化，查AFP445ｕｇ/L，纠正诊断为1、原发性肝癌，2、低血糖危象，3、高血压病3级，高危组。经综合治疗症状相对改善，住院23天并发上消化道大出血病情恶化经抢救无效死亡。2、讨论原发性肝癌常表现为肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、黄疸和肝大等，并呈现恶病质进行性加重。该患者上述表现不明显，间断出现谵忘、意识不清，查血糖为0.66mmol/L，为低血糖危象，其机机制可能与以下因素有关：①肝细胞大量坏死使肝糖原贮备明显减少，②受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍，③肝细胞灭活胰岛素功能降低，可使血液中胰岛素含量增加，出现低血糖[1]。据报到，原发性肝癌伴癌综合症中低血糖的发生率可达10%-30%[2]，该病的发作特点为:(1)多见于空腹时;(2)饥饿、运动、应激或限制碳水化合物摄入可诱发本症;(3)神经精神症状较肾上腺素增多的症状更明显,(4)随着肝脏疾病的进展,本症发作程度及频率可增加;根据上述诊断要点,本例肝癌致肝源性低血糖危象诊断成立。该病例肝癌原发病症状不明显，肝功化验尚未表现出严重改变,但低血糖发作频繁且发作时血糖水平如此之低,十分少见。提示我们在处理临床低血糖症中,应当考虑到肝源性低血糖的可能性。参考文献1、董莹，王坚，刘伟，肝硬化合并肝癌患者围手术期糖代谢的临床分析，肝胆胰外科杂志，2006，05，2782、李红菊，原发性肝癌并发低血糖的临床分析，中国厂矿医学，2002，04，312

我院内科分别于20１０年５月和20１２年2月收治服用特非那定后出现严重心律失常患者2例，现报告如下。1 临床资料病例1 患者男性，38岁。因间断鼻塞鼻痒3个月，头昏心悸2天入院。自诉于3个月前开始间断出现鼻塞，鼻痒，喉部不适，3天前在本院五官科拟诊为慢性鼻炎给予服用特非那定片60mg/次、2次/日和阿莫西林0.5g/次、3次/日治疗。2天前开始自觉恶心腹胀，食欲不振，头昏心悸不适。查体：体温36.5，呼吸18次/分,脉搏72次/分,血压128/70mmHg,神清气平,双肺呼吸音清,无啰音,心界无扩大,心率72次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软无压痛,双下肢无水肿.神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.心电图提示频发室性早搏。入院诊断：1.心律失常：频发室性早搏 2.慢性鼻炎。入院后给予辅酶Q、维生素Ｃ、丹参注射液等对症支持处理，第二天上午11时余胸闷心悸加重，继之晕厥，心电监护示室性心动过速，心率136次／，立即给予150J同步电击转复为窦性心律，转复后频发多源室性早搏，遂停用特非那定等口服药物，给予持续吸氧、静脉补钾、补镁。当晚９时余上述症状再发，持续5-6秒自行缓解，续以对症支持处理至１周，室性早搏消失，晕厥未再发作，痊愈出院。病例２ 患者女性,54岁,因间断皮肤骚痒2月在社区诊所给予服用特非那定60mg/次,2次/日,第5日始感头昏、疲倦、全身乏力，间断恶心胸闷心悸腹胀，3日后来诊入院。查体：体温36.3，呼吸20次/分,脉搏66次/分,血压116/68 mmHg,神清气平,双肺呼吸音清,无啰音,心界无扩大,心率66次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软无压痛,双下肢无水肿.神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.心电图提示II○II型房室传导阻滞。入院诊断：心律失常：II○II型房室传导阻滞。给予吸氧、辅酶Q、补钾补镁等处理，症状无改善，入院第４日复查心电图为III０房室传导阻滞，反复头昏乏力，胸闷心悸不适，治疗共１０天心电图无改善，转三甲医院经观察评估安装永久人工心脏起搏器处理。２ 讨论特非那定在上世纪80年代在欧美开发上市，因其代谢物不能通过血脑屏障，是第一个无中枢抑制作用的外周H1 受体拮抗剂，临床主要运用于鼻炎的治疗，在皮肤科中也有应用。但在上世九十年代初开始陆续有一此服用特非那定之后出现严重不良反应的报道，主要是心脏毒性表现，最终于90年代末在欧美等国家撤市或限制使用[1]。有研究证实特非那定药物本身有类似奎尼丁诱发心律失常的作用，其机理可能和特非那定阻滞了钾通道，使心肌复极时间及动作电位时间延长导致心律失常有关[2]。孙宇,刁树玲等报道过致尖端扭转型室速的病例[3]，出现心脏毒性高危因素可能为：（1）患者本身存在器质性心脏病变；肝功能受损；电 解质异常(如低钙 、低钾 、低镁 )；（2）甲状腺功能低下；（3）同时使用酮康唑类抗真菌药及红霉素、克拉霉素或其他大环内脂类抗生素；（4）高剂量或/和较长时间使用。据报道特非那定还有引起头痛、药疹、荨麻疹、转氨酶升高、腹痛腹泻等不良反应[4] 。病例1患者既往有服用阿莫西林病史，本次合用特非那定出现心律失常，病例2单服特非那定出现症状，两者均考虑特非那定心脏毒性作用可能性大。提示我们要严格把握特非那定抗过敏治疗的适用征，尤其是要结合患者心脏基础疾病、肝功能、电解质水平、联合用药等诸多因素拟定个体化剂量和服用疗程；当同时使用酮康唑类抗真菌药及红霉素、克拉霉素或其他大环内脂类抗生素等影响肝脏对特非那定代谢作用的其他药物时，该换用其他抗组胺药，,预防严重不良反应的发生。参考文献[1] 刘茂顺， 范建荣， 訾梅． 特非那丁的药物流行病学概况及应用价值评价[J] ． 药物流行病学杂志， 1999， 8(3)： 129~132．[2] 毛璐 王楠．特非那定的心脏毒性与国内外应用概况[J] 中国药物警戒2012，9（6）：347~350[3] 孙宇 ， 刁树玲 ， 王文英． 特非那定致尖端扭转性室性心动过速 一例[J]． 中华心律失常学杂志， 2001， 5(1)： 43．[4] 蒋亚生， 时晓鸿． 特非那定的临床不良反应分析[J]． 中国药业， 2000， 9(11)56．