南华大学附属南华医院甲癌诊疗中心2周年巡礼
前言南华大学附属南华医院核医学科(甲癌诊疗中心)使用碘-131治疗甲状腺疾病20余年,在标准化甲癌诊疗中心开业2周年之际,特陆续推出甲癌诊疗的系列总结(MDT篇、甲友联谊会篇、TSH抑制治疗篇、甲癌隔离病房护理篇、RR-DTC治疗篇)。由于专业知识有限,总结中所述观点难免有失偏颇,真诚欢迎全国核医学同行批评指正!共同为中国核医学推广、普及和发展作出力所能及的贡献!MDT篇 为了提升甲癌诊疗水平,我科陈再君主任赴湘西、株洲、永州、邵阳、郴州、岳阳等地,特别是2021年年底,以大会主席身份联合湖南省医学会核医学专业委员会、湖南省抗癌协会肿瘤核医学专业委员会召开了衡阳市“甲状腺癌多学科研讨会”,参会人员为衡阳市各级医院乳甲外科医师30余人,与乳甲外科医师就DTC诊疗有关问题进行了深入学术交流。现就乳甲外科医生们关注的问题总结如下。一、甲状腺癌分期与危险度分层问题刘博士(教授、主任医师、乳甲外科主任):DTC患者术后的分期和危险度分层,与DTC患者的后续治疗(碘-131治疗和TSH抑制治疗)直接相关。如果只进行中央区淋巴结清扫,有可能遗漏侧区淋巴结转移灶,进而影响DTC患者术后的分期和危险度分层。如何在术前确定颈部淋巴结转移灶,首先行颈部淋巴结超声检查,对可疑病灶再进行淋巴结造影、或者CT、MRI检查,然后结合手术过程中肉眼观察,综合分析后决定淋巴结清扫的范围。对超声检查未发现甲状腺明显结节,但甲癌基因检测阳性(BRAF、RET、RAS和VEGF)也应进行甲状腺全切和颈部中央区和侧区淋巴结清扫。陈再君主任(南华医院核医学主任、主任医师)1.目前最常使用的DTC术后分期由美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)与国际抗癌联盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)联合制定的第8版TNM分期。第8版分期在第7版的基础上进行了补充和调整,为临床决策和预后判断(尤其是死亡风险)提供了更为准确的参考依据。DTC术后的风险分层更侧重于预测复发风险,目前主要依据2015美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation,ATA)指南,根据初始治疗时临床病理特征将DTC患者复发危险度分为低危、中危、高危,明确指出复发风险与转移淋巴结累及程度、血管侵犯程度或基因突变状态等之间的联系,以提供更为准确的风险评估,对初始治疗起指导作用;2.详细研读2015ATA指南复发危险度分层,将颈部淋巴结转移≤5个、淋巴结直径<0.2cm归为低危,结合我国乳甲外科DTC诊疗现状,有两个问题值得商榷,一是如何界定颈部淋巴结转移≤5个,二是如何界定转移淋巴结直径<0.2cm。目前我国有部分乳甲外科医生在DTC手术时仅选择清扫中央区淋巴结,易造成侧区转移淋巴结遗漏,且多数病理科医生在病检报告中不提及转移淋巴结直径。因此,在现阶段依据2015ATA指南复发危险度分层,有可能造成DTC术后复发危险度分层不准确。换言之,现阶段2015ATA指南复发危险度分层,并不完全适合我国国情;3.动态风险评估,以往分期系统和复发风险评估系统主要是根据围手术期获得的病理和临床资料进行的单点静态评估,目前提倡将不同患者对治疗的反应和疾病的临床病程变化纳入实时、动态的风险分层评估系统,实时动态评估患者的复发风险及预后,明确碘-131治疗指征、目标及患者的可能获益,从而及时避免过度治疗及治疗不足的问题;4.现有较多研究显示出颈部淋巴结转移与否以及是否规范的区域淋巴结清扫可影响局部复发风险。相较于PTC,FTC区域淋巴结转移与否对患者生存的影响更大。另外,由于清扫区域复发后的再次手术难度大,并发症发生率高,初次手术时外科医师一定要非常仔细地清扫,尽可能避免该区域的复发,规范的区域淋巴结清扫术对于降低疾病局部复发具有重要意义;5.目前DTC术后分期与复发风险分层系统均未完全将近年来逐渐引起人们关注的与DTC复发、死亡率密切相关的分子特征(如BRAFV600E突变等)纳入评估范围。多中心回顾性研究,提示BRAFV600E突变等分子特征与DTC的死亡风险有关。如BRAFV600E在伴有甲状腺外侵犯和多灶性甲状腺乳头状微小癌(papillarythyroid microcarcinoma ,PTM)患者中复发率却高达20%。二、DTC术后行碘-131治疗的时机问题徐博士(教授、主任医师、乳甲外科主任)DTC生长相对惰性,预后也一般较好。考虑到术后创伤恢复、患者心理调适需要时间,因此建议,DTC患者术后可先行TSH抑制治疗,术后2-3个月左右行再碘-131治疗。陈再君主任(南华医院核医学主任、主任医师)1.目前国内指南没有明确指出最佳的DTC术后碘-131治疗时机,但国外有文献相关报道,最后一次手术距IAT(Iodineablationofthyroid)的时间是不同的,去除成功组为1.5个月,去除不成功组为4个月,表明最后一次手术距LAT的时间是首次IAT成功的影响因素。因此,对所有DTC术后患者,只要伤口愈合后,都应及时进行IAT,3个月内治疗的预后更好;2.研究表明:术后补充甲状腺激素再停药与不补充甲状腺激素(术后3-4周)接受碘-131治疗,对患者伤口恢复、碘-131疗效和不良反应发生无明显区别。一般患者术后4-6周,伤口已经愈合,由于没有先补外源性甲状腺素然后停用的过程,术后TSH可迅速顺利地达到碘-131治疗标准,有利于碘-131治疗的开展。三、TSH值大于多少时做碘-131治疗问题胡博士(乳甲外科副教授、副主任医师):DTC术后碘-131治疗在国内尚待进一步规范,虽然国内外有一系列相关指南,但国内基层医院的外科医生大多不甚了解。指南提出TSH>30IU/mL即可进行碘-131治疗,许多患者术后停优甲乐4-6周后即TSH>100IU/mL,是不是在此状态下,碘-131治疗效果更好?但有些患者如停药1-2个月以上,可出现甲减综合征,是否会增加碘-131治疗的风险?陈再君主任(南华医院核医学主任、主任医师)1.指南提出TSH>30IU/mL即可进行碘-131治疗。关于碘-131治疗前TSH升高至何种水平为最佳治疗时机的研究鲜见。最新研究中低危DTC患者碘-131治疗前TSH在90-120mU/L水平时,患者的治疗反应更佳。甲减引起的并发症确实不可忽视,但根据国内外核医学专家循证医学证据总体而言是安全的,少数患者出现了胸腔或盆腔少量积液,在补充优甲乐后,可以自行吸收;2.至于碘-131治疗前停服优甲乐的时间,要根据患者自身实际情况决定,建议实行个性化停药。年老体弱者适当缩短(2周左右),身体状况良好、甲状腺残留较少者3-4周,甲状腺残留较多者一般4-6周。四、甲状腺手术方式与碘-131治疗问题县级医院乳甲外科医生(副主任医师):基层医院很难按指南的标准进行甲状腺全切或次全切及颈部淋巴结清扫,如只行甲状腺单侧腺叶切除和部分淋巴结清扫,碘-131治疗效果如何?陈再君主任(南华医院核医学主任、主任医师)1.南华医院核医学科自2019年6月—2021年6月期间收治DTC术后首次清甲患者,经过纳入标准和排除标准进行筛选,共有851例,结果显示全切和次全切:单次成功率87.1%,单叶切单次成功率12.9%;2.如临床需要或患者意愿清甲,建议全切和次全切!3.值得注意的是,甲状腺残留较多者或单叶切除者服用碘-131治疗时要加大糖皮质激素使用剂量和时间,且使用糖皮质激素治疗效果明显。我们经验提示碘-131治疗DTC单叶切除者,残留甲状腺发生放射性甲状腺炎,主要症状是颈部疼痛和肿胀,患者常有吞咽疼痛和不适,颈部肿胀的时间一般在30小时之后开始,96小时左右到达高峰,一周后慢慢恢复正常。尚未发现严重或持久疼痛、喉头水肿的情况;4.颈部淋巴结是DTC最常见的转移部位,常见的部位分别是颈部VI区、III区及II区,其概率分别为33.9%、22.9%、18.8%。碘-131是治疗DTC术后颈部淋巴结转移的有效方法之一,根据我们的经验对转移淋巴结小于1cm,碘-131治疗的有效率可高达80%。但对于诊断明确且较大的转移淋巴结(>1.5cm),效果欠佳,选择碘-125粒子植入抑或手术治疗,应多学科会诊,并结合患者意愿,对有手术指征者优先考虑手术治疗,不愿手术者可选择碘-125粒子植入治疗。五、碘-131清甲与清灶的剂量问题县级医院乳甲外科医生(副主任医师):清甲的碘-131剂量国外指南可用30mCi,为何你们用的100mCi?,碘-131清甲与清灶有没有精准剂量?陈再君主任(南华医院核医学主任、主任医师)1.碘-131清甲治疗剂量国内外有指南提倡30mCi。有研究提示,对于低危或中危伴有低危因素DTC后患者用30mCi和100mCi的碘-131进行清甲治疗,两者清甲疗效并无明显差异,但研究的前提应该是甲状腺全切或次全切。国内乳甲外科医生观念和手术经验存在差异,有不少乳甲外科医生很难做到真正意义上甲状腺全切或次全切,因此我们认为清甲以高剂量(100mCi)更符合国内实际情况;2.碘-131清灶治疗的最佳剂量目前尚无定论,现阶段碘-131治疗DTC谈不上精准治疗。经验性固定剂量法是目前临床应用最广泛且最简便的方法,但经验性固定剂量法没有考虑个体间或个体内对碘摄取的差异。基于病灶吸收剂量的个体化治疗的临床研究,实现精准治疗,避免治疗剂量不足或过度治疗是未来研究的方向。