卵巢癌是卵巢肿瘤的一种恶性肿瘤,是指生长在卵巢上的恶性肿瘤,其中90%~95%为卵巢原发性的癌,另外5%~10%为其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状,即使有症状也不特异,筛查的作用又有限,因此早期诊断比较困难,就诊时60%~70%已为晚期,而晚期病例又疗效不佳。因此,虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌和子宫内膜癌居妇科恶性肿瘤的第三位,但死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和,高居妇科癌症首位,是严重威胁妇女健康的最大疾患。超声波检查B超可明确肿瘤的大小、位置、形态、内部结构、来源等,其诊断符合率可达90%,阴道彩色血流多普勒超声的应用使诊断的准确率进一步提高。腹腔镜检查可直接窥视盆腹腔脏器,明确有无肿瘤及肿瘤的具体情况,有无转移及转移部位,结合活检组织病理检查具有确诊价值,并可临床分期。放射学诊断腹部平片检查对卵巢成熟性畸胎瘤可显示牙齿及骨质。如发现盆腔孤立钙化灶,提示曾有盆腔淋巴结结核,可作为卵巢癌与结核进一步鉴别诊断的依据。消化道造影及胃镜肠镜检查可了解盆腔肿物是否为消化道转移癌。淋巴造影可判断有无淋巴结转移。鉴别诊断发现盆腔包块,可能来源于卵巢,也可能来源于妇科其他器官,或来源于泌尿、消化道,可能为良性,也可能为恶性,或可能为其他非肿瘤性包块,因其治疗不同,对其进行鉴别非常必要。卵巢良性肿瘤卵巢恶性肿瘤病史逐渐长大,病程长多无症状迅速长大,病程短常有腹胀、腹部不适、纳差等症状,可出现恶液质体征单侧多,活动,表面光滑,一般无腹水双侧多,固定,实性或囊实性,表面不平,常有腹水,可找到癌细胞B超肿物边缘清晰,内为液性暗区,可有间隔光带肿块周界不清,液性暗区内有杂乱光点、光团肿瘤标记物多阴性或低值常阳性,高水平上升卵巢良性肿瘤与早期卵巢癌在术前甚至术中有时很难鉴别,需开腹探查或病理方能明确诊断。
子宫肉瘤(sarcoma of uterus)是一组起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、子宫内组织或子宫外组织的恶性肿瘤。 子宫肉瘤是一种少见的女性生殖器官恶性肿瘤,占子宫恶性肿瘤的2%-4%,占生殖道恶性肿瘤的1%。恶性程度很高,多见于绝经前后的妇女。这种肿瘤来源于中胚层,可来自子宫的肌肉、结缔组织、血管、内膜基质或肌瘤。组织学起源多是子宫肌层,亦可是肌层内结缔组织或子宫内膜的结缔组织。发病率大约在20%-40%左右,多见于30-50岁的妇女,肉瘤可见于子宫各个部位,宫体部远较宫颈部常见约为15:1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2-5%,好发年龄为50岁左右,而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因早期无特异症状,故术前诊断率仅30-39%。临床分期子宫肉瘤一般按国际抗癌协会(UICC-AJCCS)子宫肉瘤的分期标准进行临床分期,近年来也有人主张子子宫肉瘤宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤参照1988年FIGO子宫内膜癌的手术病理分期标准分期。UICC-AJCCS分期标准子宫肉瘤的临床分期:Ⅰ期:癌肿局限于宫体Ⅱ期:癌肿已累及宫颈管Ⅲ期:癌肿已超出子宫,侵犯盆腔其他脏器及组织,但仍限于盆腔Ⅳ期:癌肿超出盆腔范围,侵犯上腹腔或已有远处转移子宫肉瘤转移 :子宫肉瘤的转移途径主要有三种:1、血行播散是主要转移途径,通过血液循环转移到肝脏、肺脏等全身各处。2、肉瘤直接浸润,可直接侵及子宫肌层,甚至到达子宫的浆膜层,引起腹腔内播散和腹水。3、淋巴结转移,在早期阶段较少见,晚期多见,恶性程度高者多见。病因子宫肉瘤临床发病率低,发病原因尚不明确。有人从组织发生学上认为与胚胎细胞残留和间质细胞化生有关,但还没有明确的证据可以证明此推断。主要临床表现(1)阴道不规则出血,量多。肿瘤如坏死或形成溃疡,可排脓血样或米汤样臭液。阴道分泌物增多;可为浆液性、血性或白色,合并有感染时可为脓性、恶臭;绝经后阴道流血或月经异常。占65.5%-78.2%(2)腹部肿块,有时自己可以摸到,特别有子宫肌瘤者可迅速增大。若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。(3)肿瘤压迫可引起排尿障碍,并可有腰腹疼痛。(4)检查可发现子宫明显增大,质软,有时盆腔有浸润块。如为葡萄状肉瘤,可突出于子宫颈口或阴道内,脆而软。(5)腹痛:亦是较常见的症状。由于肌瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。(6)若肿瘤较大,可压迫膀胱或直肠出现刺激症状,压迫静脉可出现下肢浮肿;晚期患者可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、盆腔包块浸润盆壁。本病有时易和子宫肌瘤相混,也有的误诊为子宫内膜癌。辅助诊断如B超、CT、动脉或淋巴造影等,可协助诊断。病理改变子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤在中国是最常见的子宫肉瘤 ,约占为子宫平滑肌瘤的0.64%,占子宫肉瘤的45%左右。主要来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维,易发生盆腔血管、淋巴结或肺转移。肉眼见肉瘤呈弥漫性生长,与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变则从中心开始向周围扩散。剖面失去漩涡状结构,常呈均匀一片或鱼肉状。色灰黄或黄白相间,半数以上见出血坏死。镜下见平滑肌细胞增生,细胞大小不一, 子宫肉瘤排列紊乱,核异型性,染色质多、深染且分布不均,核仁明显有多核巨细胞。关于如何诊断为子宫肉瘤的标准仍然存在着许多争论,中国基本采用核分裂相≥5/10HPF.另外,子宫平滑肌肉瘤还可以分为以下几个亚型:(1)上皮样平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤:这种肿瘤核分裂相较少,一般<3/10HPF, 可以浸犯周围肌层,但是,很少浸犯血管,部分为良性,多数为潜在恶性或恶性。(2)粘液样平滑肌肉瘤:这种肿瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形态,镜下形态为良性,细胞少,间质明显的粘液样变,核分裂相较少,一般为0-2/10HPFs,但是,临床上几乎都是恶性,诊断恶性的依据是肿瘤的浸润型生长。子宫内膜间质肉瘤(一)低度恶性的子宫内膜间质肉瘤:又称淋巴管内间质异位或子宫内膜间质异位症。少见。有宫旁组织转移倾向,较少发生淋巴、肺转移。肉眼见子宫球状增大,有多发性颗粒样、小团状突起,质如橡皮有弹性,用镊夹起后能回缩,好像拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块,黄色,表面光滑,切面均匀,无漩涡状排列。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间,细胞浆少、细胞异型少,核分裂相少,通常少于3/10HPFs. (二)高度恶性的子宫内膜间质肉瘤:少见,恶性程度高。肉眼见肿瘤向腔内突起呈息肉状,质软,切面灰黄色,鱼肉状,局部有出血坏死,向肌层浸润。镜下见内膜间质细胞高度增生,腺体减少、消失。瘤细胞致密,圆形或纺锤状,核分裂相多,通常超过10/10HPFs,平均25/10HPFs,最多可达78/10HPFs.(三)子宫恶性中胚叶混合瘤不少见。肿瘤含肉瘤和癌两种成分,又称癌肉瘤。肉眼见肿瘤从子宫内膜长出,向宫腔突出呈息肉状,多发性或分叶状,底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软,表面光滑,切面见小囊腔,内充满粘液,呈灰白或灰黄色。镜下见癌和肉瘤两种成分,并可见过渡形态。子宫肉瘤治疗说明一、手术治疗:多数专家赞成行全子宫切除术。但因子宫肉瘤可有宫旁直接蔓延及血管内瘤栓,故应尽可能作较广泛的子宫切除术,而不一定摘除盆底淋巴结。但Belgred(1975年)主张手术同时应取腹膜后盆部及主动脉旁淋巴结活检,以了解有无淋巴结转移。如为宫颈肉瘤或宫体肉瘤已侵及宫颈,应作广泛性子宫切除术,同时摘除盆底淋巴结。对子宫内膜基质肉瘤,有主张术前先行宫腔镭疗,再作全子宫切除术。低度恶性子宫肉瘤(如某些平滑肌肉瘤、内淋巴基质肌病等),具有孤立性局部扩散与中心性盆腔复发的倾向,应行广泛性子宫切除加双侧附件切除术,此种手术处理的好处虽尚未定论,但从理论上,局部复发是可由较广泛地切除原发肿瘤而得以减少的。低度恶性肉瘤的淋巴结转移较为少见,故仅在术中发现有增大之淋巴结或疑有淋巴结转移时,方行淋巴结摘除术。低度恶性子宫肉瘤的盆腔复发灶只要可能,往往能成功地反复手术切除而提高患者的存活率。部分或全盆腔脏器切除术(pelvic exenteration)偶尔可用于转移至膀胱或/及直肠者。对年轻妇女肿瘤局限、无浸润现象者,可考虑保留正常卵巢,其预后与切除者无明显区别。但对子宫基质肉瘤患者不宜保留卵巢,因其子宫外转移的机会较多。对高度恶性的子宫肉瘤(某些平滑肌肉瘤、内膜基质肉瘤及所有混合性中胚层肉瘤),由于其具有早期淋巴、局部以及血源性转移之特点,故广泛性手术已被放弃,仅行全子宫及双侧附件切除术,而在术前或术后附加放射治疗。但对平滑肌肉瘤附加放疗问题仍有争论,以其不仅不能改善患者的生存率,反致影响以后的化疗。一般在完成手术或手术加放疗后,所有患者应考虑附加化疗。经过详细的有关检查,明确为仅有一侧肺孤立转移瘤,可行手术切除,大约有25%的5年生存率。二、放射治疗:由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低,文献报道,单独应用放疗很少有5年生存者。放疗对子宫内膜基质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳。Gilbert认为,子宫内膜基质肉瘤术前、后应辅以放疗。不少专家认为术后辅以放疗比单行手术好。Badib报告各种子宫肉瘤(临床Ⅰ期)病人的手术合并放疗和单行手术治疗比较,5年存活率由57%提高为74%。对转移或复发的晚期肉瘤患者,一般主张用60钻或深度X线作为姑息治疗,以延长生命。三、化疗 许多细胞毒性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效。环磷酰胺、瘤可宁、阿霉素等单独应用和VAC(长春新硷放线菌素D-环磷酰胺)联合化疗的效应率(response rate)为25~35%(与癌细胞类型有关)。有些复发性基质肉瘤对孕酮治疗有效应。联合用手术、60钻放疗及口服大剂量18-甲基炔诺酮,在一些幼女生殖道胚胎性横纹肌肉瘤病例,也取得较好的效果。子宫肉瘤预防说明对于盆腔的良性病变,应避免不加选择地采用放射治疗,过多接触放射线,有可能导致肉瘤的发生,不宜忽视。另外,由于肉瘤的早期发现与诊断较为困难,故对绝经期前后的妇女,最好每半年作一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女,如有阴道异常分泌物或下腹不适,宜及时诊查。 子宫肉瘤影响预后的因素有:(1)临床分期;(2)病理类型;(3)组织学分级;(4)年龄:绝经后发病者较差,反之较好;(5)子宫肌瘤肉瘤变者预后较好;(6)治疗方式:若手术能将肿瘤较彻底清除,术后辅以放疗和化疗,可提高五年存活率。若晚期不能手术切除者,尽管采用放疗和化疗多于1年内死亡。预防:对于盆腔的良性病变,应避免不加选择地采用放射治疗,过多接触放射线,有可能导致肉瘤的发生,不宜忽视。另外,由于肉瘤的早期发现与诊断较为困难,故对绝经期前后的妇女,最好每半年作一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女,如有阴道异常分泌物或下腹不适,宜及时诊查。子宫肉瘤与节育环子宫肉瘤如果可以上环,那么环会刺激子宫肉瘤,引发子宫肉瘤长得更快,极少数的子宫肉瘤可能还会恶变成子宫癌。因此,子宫肉瘤最好是采用避孕套的方式进行避孕。通常生殖道炎症、生殖器官肿瘤、月经频发、月经经量过多、严重全身性疾病、宫颈口过松、重度裂伤或严重子宫脱垂、畸形子宫等都不建议上环。子宫肉瘤的诊断依据1.子宫肉瘤无特异的症状和体征,临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处,且发病率低,易被忽视,欲提高术前诊断率,必须予以重视;2.绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大者;3.子宫肌瘤迅速增大,尤其是绝经后子宫肌瘤患者,应考虑有肉瘤变的可能;4.既往曾接受过放射治疗的患者,子宫突然增大,伴异常阴道流血;5.宫颈赘生物、诊刮,或子宫切除标本经病理证实,(但诊刮阴性者不能排除)。
一、预防开展性卫生教育,提倡晚婚、少育,宫颈癌的预防分为三级预防: 应用疫苗(一级预防):对青少年女性及早使用疫苗,预防HPV感染。 宫颈筛查(二级预防) :健全妇女防癌保健网,定期开展宫颈细胞学筛查。 检查治疗(三级预防):对发现异常结果的妇女,进一步检查治疗,把病变阻断在癌前期或早期。HPV疫苗 德国科学家Harald zur Hausen由于发现HPV感染与宫颈癌的相关性获得了2008年诺贝尔医学奖。随着宫颈癌发病原因的明朗化,针对宫颈HPV感染疫苗的研究不断取得新进展,目前HPV疫苗主要包括四价和二价两种。四价疫苗预防高危型HPV16、18和低危型HPV6、11感染。二价疫苗针对高危型HPV16、18两种亚型。HPV的疫苗可以阻断HPV 感染从而避免宫颈癌的发生。美国FDA于2006年将宫颈癌疫苗批准用于临床,主要针对HPV16,18,6,11亚型。推荐的疫苗接种年龄为9~26岁,其中最佳年龄为11~12岁。目前在全世界150多个国家和地区HPV疫苗在临床使用,我国HPV疫苗处于三期临床试验阶段。二、治疗CIN的治疗对CINⅠ级和CINⅡ级,一般采用保守治疗,包括激光、微波、冷冻等治疗。对CINⅢ级,多行全子宫切除术。如患者年轻有生育要求,可行宫颈锥切术。保守性治疗后定期复查。镜下早期浸润癌的治疗Ⅰa1期行筋膜外全子宫切除术,Ⅰa2期行次广泛子宫切除术。其他浸润癌的治疗1. 手术治疗 适用于Ⅰb期及Ⅱa期宫颈癌,采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术。对Ⅰb期及Ⅱa期,手术与放射治疗疗效相近,选用哪种治疗方法需根据医疗设备和技术条件以及病人的具体情况而定。一般多主张手术治疗,特别是年轻需保留卵巢功能、合并妊娠、盆腔内有炎症以及对放疗较不敏感的腺癌患者。对于年轻需要保留生育功能的Ia2期,Ib1期癌灶<2cm,除外淋巴结转移的患者可以采用广泛性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫术。患者过度肥胖、年老体弱以及有心肺等慢性疾病患者为手术禁忌,应考虑放疗。2. 放射治疗 是治疗宫颈癌的主要方法,适用于Ⅰb期及其以后各期患者,即使对Ⅳ期也能起到姑息作用。常用的方法有腔内照射和腔外照射两种。腔内照射多用后装治疗机,放射源有 137 铯、 192 铱等,主要针对宫颈原发病灶。腔外照射采用 60 钴、直线加速器等,主要针对原发灶以外的转移灶,包括盆腔淋巴结。 3.放射及手术综合治疗 术前放疗适用于原发灶较大或颈管癌宫颈增粗呈桶状,单纯手术切除有困难者。术后放疗主要适用于手术时发现盆腔淋巴结、宫旁结缔组织有转移及手术切缘有癌细胞者。4.化学治疗 近10余年来,化疗作为晚期或复发病例的辅助治疗,已取得了一定疗效。术前新辅助化疗适用于Ib2期及IIa2期癌灶大者,或者年轻的IIb期希望手术,保留卵巢功能的患者,缩小病灶后再行手术。术后需辅助治疗以放疗为主,目前也有采取化疗的方法。有效的药物有顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、阿霉素、博来霉素等。多采用以顺铂为主的二联或三联化疗,经静脉或区域性动脉插管给药。
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