骨与关节病康复科

77岁的老沈患有高血压、糖尿病等多种慢性病，1年前还发过小中风，生活需要家人照顾。2月前老沈在家中跌倒，造成右髋部股骨颈骨折。根据老沈的情况，医生建议保守治疗。在一家养老机构卧床并保持右下肢制动2个月的时间里老沈先后经历了肺部感染和尿路感染，现在他的骶部、臀部和膝部生了3个深达骨面的大压疮，生命奄奄一息。家人将老沈送至惠山区康复医院要求治疗。 随着人口老龄化的进展，高龄人口越来越多，据统计惠山区前洲街道60岁以上老人已占总人口的25%。高龄人口中绝大多数都患有骨质疏松症，有极高的骨折风险，其中包括股骨颈骨折在内的髋部骨折发病率高而且危害最大。近年来，无锡市惠山区康复医院接收了不少像老沈一样的病人。 对于髋部骨折治疗的策略和方法，医生的态度是明确的。“能够做手术的尽量做手术，不能手术的则不要求患者制动，”惠山区康复医院有20多年骨科手术经验的施田宝主任的话颇具权威性，“目前髋部骨折手术已非常规范，手术本身的风险不大，但对于患多种基础疾病的高龄老人存在一定的麻醉风险。”根据施主任的意思，像老沈这样的骨折前就生活依赖家人照顾而且预期寿命有限的患者，即使不做手术也不要制动----卧床并限制活动。 这种老人基本上都失去了自己决策的能力，治疗选择权多在儿女手中。家人多数担心患者的身体能否经受住手术治疗，医生告知的麻醉风险也是家人所担心的，也有少数家属考虑手术的经济成本。因此，总有一部分患者会采取所谓的保守治疗。 目前所谓的髋部骨折保守治疗多采取“卧床+患肢制动”同时预防并发症的方法。这种作法的假设是“经过3个月的制动，骨折多会愈合，患者就可以恢复正常的状态了。”愿景很美好，现实很骨感。对于绝大多数高龄老人来说，这是一条历经磨难的不归路。 “卧床+患肢制动”治疗模式有两个致命的缺陷，问题一，老人能否经受的住3个月卧床制动？问题二，经历了3个月的卧床，即使骨头长好了，老人的身体条件是否还允许步行？理论上讲卧床3个月的高龄老人基本上都会失去日常生活能力，也曾遇到几个幸运的患者，这些人年龄多在60-70岁之间，且体质较好，经过卧床制动后骨头长好了，但仍然有很长时间不能正常生活。有报道说约有60%-70%以上的髋部骨折患者会在3个月内死于卧床制动引起的各种并发症。那么，卧床制动3个月对老人的危害到底有多大？ 制动会对全身所有几乎系统产生不良影响，长期制动引起的致命性并发症包括尿路感染，压疮，肺部感染，下肢深静脉血栓以及谵妄等等。有鉴于并发症引起的高死亡率，髋部骨折被戏称为“人生最后一次骨折”，而且年龄越大、体质越差死亡率越高。两相对比，长期制动造成的风险其实比麻醉风险还要大，而且针对压疮和感染的治疗费用也是很高的。 既然骨折后的卧床制动是引起悲剧的原因，那么不限制患者活动似乎就是唯一正确的选择。两害相权取其轻，不制动的代价就是放弃了骨折自然愈合的可能性。通俗地讲，不制动就是不要求老人卧床，而鼓励老人床上翻身坐起，可坐轮椅活动，体质较好的老人也可以拄腋拐步行。其实在上世纪60-70年代，由于医疗技术或经济条件的限制，不少髋部骨折的老人都是靠腋拐生活的。 至于有些人担心的疼痛或其他损伤问题，至今还没有见到有这方面的报道。 总之，高龄老人髋部骨折时，家属要充分听取医生的意见，因故不能手术的，则一定要避免卧床制动。 下面分享一个成功的例子，髋部骨折的李阿婆94岁了，在卧床制动的第一个月中各种感染此起彼伏，一直在使用抗菌药物。绝望的家人最终接受了医生的建议----让老人坐起来，回归家庭生活。老人在轮椅上和家人度过了最后的时光，直到1年以后因为其他疾病与世长辞。

周阿婆今年67岁，3月份跌倒造成左侧股骨颈骨折，辗转至市里大医院做了髋关节置换手术，手术很成功。出院时医生交待出院后要多活动，必要的时候可以到康复医院进行康复治疗。虽然惠山区康复医院就在附近，但周阿婆还是选择在家里自行锻炼、恢复。由于既不知道如何锻炼，也害怕多动了会出问题，所以周阿婆的居家生活主要在床上。 转眼术后出院快4个月了，周阿婆左腿仍然肿涨，足跟疼痛，床上翻身都困难，更不用说正常步行了，日常生活基本靠家人照顾。没有办法家人只能用轮椅把周阿婆送到惠山区康复医院。蔡伟森主任检查后认为造成目前问题的主要原因在于废用----连续几个月制动。临床实践证明制动对人体各个系统都有负面影响，尤其表现在肌肉运动系统，如果肌肉制动1周，肌纤维就会缩短，3周的时间就会造成结缔组织挛缩，有研究表明需要100多天才能完全恢复制动2周造成的软组织挛缩。 老年人股骨颈骨折后及时手术治疗而且术后积极进行康复训练的目的之一就是尽快的恢复运动能力，从而避免因制动引起的并发症。在康复科有专业的人员和器械帮助术后患者尽快恢复日常生活能力。现在髋关节置换术后康复技术已经很成熟了，什么时候该做什么治疗和锻炼都有指南指导的，而且术后哪些动作能做、哪些不能做也有指南规定的，因为不合理的活动可能造成关节脱位。因此，对于周阿婆这样的老年人，髋关节置换术后应该进行有指导的康复训练。如果周阿婆术后能够及时进行3-4周的康复治疗，现在应该能正常生活了，更不会有今天的麻烦了。

杨市的钱先生今年67岁，13年前右侧脑出血，身体的运动功能没有什么影响，但是出血造成人体中线左侧的头部、躯干和左侧肢体麻木疼痛，尤其是左下肢最严重，如果左下肢被不经意的轻轻碰到钱先生就会痛的跳起来。钱先生睡眠也不好，晚上醒来后常常痛的要服用止痛片才能再次入眠。钱先生曾经到无锡的多家医院就诊，也用了多种药物都没有什么效果，还有家医院认为是梨状肌问题进行了手术治疗，也无济于事。近些天钱先生左侧躯干、肢体的麻木疼痛明显加重了，疼得连走路的时候都要扶着拐杖，晚上睡觉的时候经常被会疼醒，左腿更是不能碰触。钱先生慕名来到了惠山区康复医院康复科求治，医生诊断为丘脑痛，也就是说钱先生的疼痛是由于脑出血造成的中枢性疼痛。鉴于多种止痛药物对钱先生不起作用的事实，医生制定了经颅磁刺激治疗方案。经过三次治疗后钱先生的疼痛程度减轻了3成，不但可以脱离拐杖走路了，晚上休息也有很大改善。 丘脑痛是大脑基底节区出血或梗死的后遗症，往往在发病后一年内发生，表现为病灶对侧的半边躯体疼痛，部分患者主要表现为下肢疼痛，疼痛往往伴有麻木。疼痛剧烈难以忍受，夜间可被疼醒。丘脑痛是一种很难治愈的疼痛，一些抑制神经的药物可以起到止痛作用，但需长期服药，也不能根治。一种运动皮层电刺激的手术可以取得良好的效果，但是过高的手术费用限制了该手术的应用。 经颅磁刺激rTMS治疗是一种新的治疗丘脑疼痛的方法，研究发现高频刺激可以兴奋相应脑区的大脑皮层，而运动皮层的兴奋可以抑制其支配区的身体部位的疼痛。钱先生的左侧肢体疼痛就是通过对右侧大脑运动区的高频刺激来得到控制的。钱先生东奔西跑看了十几年的疼痛终于有了转机。