小儿重症手足口病的临床诊治手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病,多发于学龄前儿童。近年来,手足口病在我国较为流行,报告病例、重症病例和死亡病例均增多,病情凶险,病死率高。重症手足口病患儿由于临床症状不典型, 因此早期诊断多有困难,首诊时容易被忽略。 因此,临床中如何早期诊断重症病例并进行正确的处理尤为重要。一、病原学及发病机制1.病原学:引起小儿手足口病的肠道病毒主要以柯萨奇A 组 16 型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)为主,其中重症病例多见于3岁以内患儿,以EV71 感染为主,易并发脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭 、神经源性肺水肿等,死亡率高。2.发病机制:重症手足口病致死的主要病因被是一个复杂的病理生理过程,是中枢神经系统损伤后神经、体液、生物活性因子等多因素综合改变的结果。目前无明确的致病机制,可能的机制为:患儿感染病毒后主要通过2条途径入侵中枢神经系统: 一是血液途径; 二是神经途径—从周围神经经轴突转运入脑,此途径可能为最主要的传播途径。病毒感染患儿后与体内特异性受体结合,产生一系列的炎性反应机制。EV 71是一种高度嗜神经病毒,主要侵犯脑干,可导致脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变。由于交感神经的抑制中枢遭到破坏,颅内压增高造成机体的应激反应,共同导致交感神经过度兴奋,启动交感神经瀑布式反应,导致中枢性呼吸、循环衰竭。二、临床分型1.普通病例:表现为手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。2.重症病例:1)重型:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现。2)危重型:出现下列情况之一者:( 1)频繁抽搐、昏迷、脑疝;( 2)呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等;( 3)休克等循环功能不全表现。三、重症病例的早期识别重症皮疹多不典型(图片示一重症病例),若出现以下情况,需高度警惕。1.持续高热不退。2.神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进。3.呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。4.循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒)。5.外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15×10^9/L,除外其他感染因素。6.血糖升高。四、临床分期(一)出疹期主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。(二)神经系统受累期重症病例病程1-5 d后可进展到第2阶段,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。(三)心肺功能衰竭前期多发生在病程5天内,表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。(四)心肺功能衰竭期多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。(五)恢复期体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。五、临床治疗(一)出疹期一般治疗:注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食,做好口腔及皮肤护理,保持呼吸道通畅;物理及药物退热;营养支持,维持水、电解质平衡。(二)神经系统受累使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压,常用脱水药物包括:1.高渗脱水剂:10%甘露醇0.5-1.0g/kg,q4-8h;10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次),q4-8h;2.利尿剂:速尿1-2 mg/kg;3.人血白蛋白:0.4 g/(Kg次),常与利尿剂合用。在脱水降颅压的同时限制液体摄入,给予生理需要量60-80 ml/(kgd)(脱水剂不计算在内),建议匀速给予,即2.5-3.3 ml/(kgh),并注意维持血压稳定。(三)心肺衰竭前期在第2期治疗基础上,及时应用血管活性药物,同时给予氧疗和呼吸支持。此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。常用米力农:负荷量50-75ug /kg,维持量 0.25-0.75ug /(kgmin),一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1-20ug/(kgmin),或硝普钠0.5-5ug/(kgmin),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量。基于文献报道和多数临床专家的经验,此期酌情给予糖皮质激素、糖皮质激素,可选用甲基泼尼松龙:1-2 mg/(kgd),氢化可的松:3-5 mg/(kgd),地塞米松:0.2-0.5 mg/(kgd)病情稳定后,尽早停用。慎用大剂量糖皮质激素冲击。心肺衰竭前期应用 IVIG可能起一定的阻断病情作用,可按照1.0 g/(kgd)(连续应用2d) 原则应用。不建议预防性应用抗菌药物。(四)心肺衰竭期低血压休克者予生理盐水10-20 ml/kg进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量扩容,仍不能纠正者给予胶体液输注。血压下降,低于同年龄正常下限,可使用正性肌力及升压药物应用。多巴胺:5-15 ug/(kgmin);多巴酚丁胺:2-20 ug/(kgmin);去甲肾上腺素:0.05-2 ug/(kgmin);肾上腺素:0.05-2 ug/(kgmin);从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者,可试用左西孟旦(起始以12-24ug /kg负荷剂量静注,而后以0.1ug /kgmin维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20ug/kg,用药时间视血流动力学改善情况而定)等。此期应及早应用呼吸机,进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。机械通气指征为:(1)呼吸急促、减慢或节律改变;(2)气道分泌物呈淡红色或血性;(3)短期内肺部出现湿性啰音;(4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变;(5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)明显下降;(6)频繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色苍白、紫绀;血压下降。撤机指征:(1)自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好;(2)氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg,胸片好转;(3)意识状态好转;(4)循环稳定;(5)无其他威胁生命的并发症。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。(五)恢复期给予支持疗法,促进各脏器功能恢复;肢体功能障碍者给予康复治疗;个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。参考文献[1]中华人民共和国卫生部.肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)[S/OL]. http://www.moh.gov.cn.[2]中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2010年版)[S/OL]. http://www.moh.gov.cn.[3]刘春峰,熊小雨.小儿重症手足口病诊治进展[J].实用儿科临床杂志,2012,18:1377-1380.[4]Chen YC,Yu CK,Wang YF,et al. A murine oral enterovirus 71 infection model with central nervous system involvement[J].J Gen Virol,2004,85(Pt1) : 69-77
春季常见传染病预防知识讲座春季是呼吸道传染病的高发季节,由于天气多变,时暖时寒,气候仍然寒冷、干燥,特别是在北方,人们经历了一个漫长的冬天,当春季来临时,人体内环境很难一下子与外界环境相适应,人体的免疫力相对低下,病菌、病毒等致病微生物趁机而入、侵袭人体,特别容易引起流感、流脑、流腮等呼吸道传染病,同时随着气温转暖,手足口病等传染病也逐渐抬头。若平时不注意锻炼,再加上室内空气不流通,很容易发生呼吸道传染性疾病的流行。流行性感冒流行性感冒简称流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,具有很强的传染性。流感病毒分为甲、乙、丙三型。传播途径:以空气飞沫直接传播为主,也可通过被病毒污染的物品间接传播。主要症状:有发热、全身酸痛、咽痛、咳嗽等症状。易感人群:人群对流感普遍易感,病后有一定的免疫力,但维持的时间不长,病毒不断发生变异,可引起反复感染发病。预防措施:接种流感疫苗已被国际医学界公认是防范流感的最有效的武器。由于流感病毒变异很快,通常每年的流行类型都有所不同。因此,每年接种最新的流感疫苗才能达到预防的效果。另外,锻炼身体,增强体质,在流感季节经常开窗通风,保持室内空气新鲜,老年人、儿童尽量少去人群密集的地方等等,也是预防流感的有效措施。麻疹麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,主要发生在冬春季节。凡是没有接种过麻疹疫苗,接触后90%以上均会发病,1-5岁小儿发病率最高。传播途径:病人是唯一的传染源,病人的眼结膜、鼻、口、咽等处的分泌物(如眼泪、鼻涕、痰等)以及尿和血液中都存在着麻疹病毒。主要症状:麻疹的潜伏期为10-11天,开始时症状像感冒,但同时出现眼红、眼皮发肿、流泪、怕光、打喷嚏、咳嗽等更严重的症状。第4天起从耳朵后面开始出现玫瑰色的斑丘疹,2-3天内皮疹遍及全身,随后疹退,脱屑。其他症状也逐渐消退。易感人群:人群普遍易感,多见于婴幼儿,但近年来由于麻疹疫苗的广泛接种,发病年龄有后移趋势。预防措施:尽量减少和患者及其患者家属接触是预防麻疹的关键。做好保健工作,按时接种麻疹疫苗,室内空气流通,流行季节少到公共场所,锻炼身体,增强抗病能力。 水痘水痘是一种由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病。水痘患者多为1-14岁的孩子。在幼儿园和小学最容易发生和流行。虽然水痘属于急性传染病,但通常比较温和,不会引起严重的并发症。传播途径:水痘主要通过飞沫经呼吸道传染,接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染。主要症状:水痘病毒感染人体后,经过大约2周的潜伏期,患者可出现头痛、全身不适、发热、食欲下降等前期症状,继而出现有特征性的红色斑疹,后变为丘疹、再发展为水疱、常伴有瘙痒,1-2天后开始干枯结痂,持续一周左右痂皮脱落。皮疹躯干部最多,头面部次之,四肢较少,手掌、足底更少。易感人群:人群普遍易感。常见于2-10岁的儿童,一次发病可终身获得较高的免疫力。预防措施:接种水痘疫苗是最有效、最经济的预防措施。流行期间小孩子不去人多的公共场所,经常开窗通风等也很重要。风疹风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病。传播途径:传染源主要是病人和先天性风疹的患儿,病人鼻咽部分泌物(如鼻涕、痰等)、血及尿中均带有病毒,主要经空气飞沫传播,一年四季均可传染得病,以冬春季为多。风疹病毒还可通过胎盘感染胎儿,如果孕妇在怀孕期间感染本病,可导致胎儿畸形。主要症状:以低热、上呼吸道轻度炎症、全身散布红色斑丘疹及耳后、枕部淋巴结肿大为特征,若孕妇在妊娠早期感染风疹可能导致胎儿先天畸形。易感人群:好发于1-5岁儿童,育龄妇女;成人偶见感染。预防措施:风疹的预防与麻疹、水痘等出疹性传染病不同,其对象不仅仅是儿童,同时还应当包括育龄妇女。预防风疹最可靠的手段是接种风疹疫苗。在春季风疹高发期,尽量少带儿童到人群密集的场所,如商场、影院等地,避免与风疹病人接触。孕妇尤要当心,以免感染而殃及胎儿。保持室内开窗通风,空气流通,增加户外活动,加强体育锻炼,讲究个人卫生。流行性腮腺炎流行性腮腺炎简称腮腺炎,亦称“痄腮”,是一种通过飞沫传播的急性呼吸道传染病。冬春季节容易发生,多发生于儿童。传播途径:病人是唯一的传染源,主要通过飞沫传染,少数通过用具间接传染,传染性强。主要症状:本病大多数起病较急,有发热、畏寒、头痛、咽痛等全身不适症状。患者一侧或双侧耳下腮腺肿大、疼痛,咀嚼时更痛。并发症有脑膜炎、心肌炎、卵巢炎或睾丸炎等。整个病程约7-12天。易感人群:多见于5到15岁的儿童和青少年。一次感染后可获终生免疫。预防措施:及时隔离患者至消肿为止。接种腮腺炎疫苗。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病。传播途径:大多是通过呼吸道飞沫传播而感染。主要症状:最初表现为上呼吸道感染,多数病人无明显症状,随后病人突然寒战,高热体温可达40℃,头痛、呕吐反复发作,早期皮肤上可见出血点或淤斑, 1-2日内发展为脑膜炎,高热持续不退,头痛剧烈,频繁的呕吐,伴有惊厥,甚至出现昏迷。易感人群:人群普遍易感。儿童发病率高。预防措施:免疫接种是预防流脑的主要措施,接种对象为1-15周岁儿童。手足口病手足口病是由多种肠道病毒引起的一种儿童常见传染病。传播途径:主要经消化道或呼吸道飞沫传播,亦可经接触病人皮肤、粘膜疱疹液而感染。主要症状:先出现发烧症状,手心、脚心出现斑丘疹和疱疹(疹子周围可发红),口腔粘膜出现疱疹和/或溃疡,疼痛明显。部分患者可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。少数患者病情较重,可并发脑炎、脑膜炎、心肌炎、肺炎等。易感人群:婴幼儿和儿童普遍多发,3岁及3岁以下婴幼儿更容易得。成人感染后一般不发病,但会将病毒传播给孩子。预防措施 :勤洗手、勤通风,流行期间避免去人群聚集、空气流通差的公共场所。儿童出现相关症状要及时到正规医疗机构就诊。人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感是由高致病性禽流感病毒引起的以呼吸道损害为主的人急性感染性疾病。传播途径:禽流感主要通过空气传播,病毒随病禽分泌物、排泄物及尸体的血液,器官组织、饮水和环境以及衣物、种蛋等传播,造成环境污染,亦可经过消化道和皮肤伤口而感染。主要症状:人禽流感的潜伏期一般为1-7天,出现早期症状与一般流感相似,主要有发热、流涕、咽痛、咳嗽等,体温可达39℃以上,伴有全身酸痛,有些病人可有恶心、腹痛、腹泻、结膜炎等。易感人群:任何年龄均具有被感染的可能性,但一般来说12岁以下儿童发病率较高,病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。预防措施:养成良好的卫生习惯,饭前便后、接触禽类要用流水洗手;注意饮食卫生,不喝生水,进食禽肉、蛋类要彻底煮熟,加工、保存食物时要注意生、熟分开;搞好厨房卫生,不生食禽肉和内脏,解剖活(死)家禽、家畜及其制品后要彻底洗手。结核病结核病过去俗称“痨病”,是由结核杆菌主要经呼吸道传播引起的全身性慢性传染病,其中以肺结核最为常见,也可侵犯脑膜、肠道、肾脏、骨头、卵巢、子宫等器官。传播途径:活动期的排菌(也就是痰涂片阳性或者痰培养阳性)肺结核病人是主要的传染源;结核病的传播途径有呼吸道、消化道和皮肤黏膜接触,但主要通过呼吸道传播。主要症状:结核病多为缓慢起病,长期伴有疲倦、午后低热、夜间盗汗、食欲不振、体重减轻、女性有月经紊乱等症状。严重的患者可有高热、畏寒、胸痛、呼吸困难、全身衰竭等表现。肺结核病人往往伴有咳嗽、咳痰,痰中可带血丝。结核杆菌侵犯脑膜、肠道、肾脏、骨头、卵巢、子宫等器官,可有头痛、呕吐、意识障碍、消瘦、腹泻与便秘交替,还可有血尿、脓尿、脾大、贫血以及妇科疾病的症状等。易感人群:人群普遍易感,但是与肺结核病人有密切接触的人群;机体对结核菌抵抗力较弱的人群,如幼儿、老年人、营养不良、尘(矽)肺、糖尿病患者、HIV阳性或者艾滋病人等群体是重点人群。预防措施:首先,应该提高自身的免疫力,加强锻炼,保证充足的营养。对于婴幼儿应按时接种卡介苗,以获得免疫力。其次,应注意房间通风,避免与已确诊的传染性结核病患者密切接触。再次,应积极、有效地治疗糖尿病、矽肺、百日咳等容易诱发结核病的基础疾病。多通风:新鲜空气能够去除过量的湿气和稀释室内污染物。应定时开窗通风,保持空气流通;让阳光射进室内,因为阳光中的紫外线具有杀菌作用;也可用食醋熏蒸房间,起到消毒效果。勤洗手:传染病患者的鼻涕、痰液、飞沫等呼吸道分泌物以及排泄物等中含有大量的病原,有可能通过手接触分泌物和排泄物,传染给健康人,因此特别强调注意手的卫生。常喝水:特别在气候干燥,空气中尘埃含量高,人体鼻黏膜容易受损,要多喝水,让鼻黏膜保持湿润,能有效抵御病毒的入侵,还有利于体内毒素排泄,净化体内环境。补充营养:适当增加水分和维生素的摄入。注意多补充些鱼、肉、蛋、奶等营养价值较高的食物,增强肌体免疫功能;多吃富含维生素c的新鲜蔬菜水果,可中和体内毒素,提高抗病能力,增强抵抗力。 减少对呼吸道的刺激:如不吸烟、不喝酒、少食辛辣的食物,以减少对呼吸道的刺激。避免受凉:当人体受凉时,呼吸道血管收缩,血液供应减少,局部抵抗力下降,病毒容易侵入。坚持体育锻炼和耐寒锻炼:适当增加户外活动,因为运动不仅能促进身体的血液循环,增强心肺功能,对我们的呼吸系统也是一个很有益的锻炼。注意生活规律:保证睡眠充足。生活不规律易使免疫系统功能减弱;充足睡眠能消除疲劳,调节人体各种机能,增强免疫力。加强个人卫生和个人防护:要注意勤洗手、勤漱口,不要用脏手触摸脸、眼、口等部位。出门在外要尽量站在空气通畅的地方。避免去拥挤的公共场所。早发现,早报告,早治疗:当自己或周围的人出现发热、咳嗽、呼吸困难、气短等一种或多种呼吸道症状时,应及时到医院就医并报告给相关部门,切忌不当回事,更不要自己胡乱吃药,以免延误诊断和治疗,即耽误了自己,又可能影响他人。预防接种:及时给适龄人群接种疫苗,可有效预防许多呼吸道传染病。避免去往人群集中的地方:人群集中地场所空气质量差、通风不够,而且人群集中的地方存在传染性疾病患者的可能性较大,因此尽量避免去往人群集中的地方。