李照文 刘勇 邹先军 裴华 李龙 严高威摘要:目的 探讨切开复位内固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效。方法 选用7例不稳定骨盆骨折患者在入院后1∽5天行切开复位内固定治疗,前环采用钛重建钢板,前后环联合损伤采用前后路联合固定。结果 随诊4∽10个月,平均8个月,无骨盆畸形愈合及劳动力丧失。结论 切开复位内固定治疗骨盆骨折疗效满意,对前后环联合损伤尽量采用前后路联合固定。关键词:骨盆骨折;重建钢板;内固定骨盆骨折多为强大外力所致,人群中骨盆骨折的发生率大约为20/10万∽37/10万,约占所有骨折的0.3%∽0.6%。骨盆是躯干和下肢的桥梁,躯干重力通过骨性骨盆结构向下肢传递,骨盆后部是承重的主要部份。有学者指出,介绍通过牵引或骨盆悬吊的非手术方法治疗移位的骨盆骨折(Tile B型或C型)的历史性文献显示,结果令人失望,尤其是那些伴有移位的骶骨骨折和骶髂关节脱位的患者;骨盆骨折非手术治疗引起的高病残率促使人们更加积极地采用手术处理[1]。2005年10月∽2006年4月,我科采用切开复位钛重建钢板内固定治疗7例不稳定骨盆骨折,疗效满意。1 材料与方法1.1 病例资料 本组7例,男6例,女1例,年龄32∽58岁,平均42岁。损伤原因:交通伤4例,重物砸伤2例,摔伤1例. Tile B型骨折3例,C型4例,1例合并血气胸及肱骨骨折。患者入院后均行骨盆外固定支架固定或骨牵引制动,于伤后1∽5天行切开复位内固定治疗,本组前环均采用钛重建钢板内固定,后环采用空心松质骨螺钉内固定。1.2 治疗方法 采用气管内麻醉,合并骶髂关节分离者术前手法整复,C臂X光机透视下确认骶髂关节脱位纠正后以患肢牵引维持。术中患者取仰卧位,先行前路切开复位重建钢板内固定治疗耻骨联合分离或骨盆前环骨折,采用耻骨联合上方入路或髂腹股沟入路,显露耻骨联合或耻骨骨折端,将耻骨联合或耻骨骨折复位后选用合适长度的钛重建钢板塑形后固定。C型骨折前路固定完毕后再改俯卧位,采用患侧骶髂关节后方入路,合并骶髂关节骨折者先行骨折复位及松质骨螺钉内固定,再进一步检查并复位骶髂关节,于健侧骶髂关节后方入路上作一小切口,从健侧髂后上棘稍外下方由皮下遂道钻孔至患侧髂骨后嵴内并拧入两枚中空松质骨螺钉固定。2 结果7例均获随访,随访时间4∽10个月,平均8个月,无骨盆畸形愈合及劳动力丧失。按照美国骨科学会疗效评价标准[2],对疼痛、站立、坐、行走、性生活及劳动力恢复情况进行评价,本组优5例,良1例,可1例。术后切口脂肪液化渗出1例,经换药3周后治愈。3 讨论3.1 手术指征 我们体会对Tile B型中耻骨联合分离大于2.5cm或耻骨支移位大于2cm者,或其它旋转不稳定骨盆骨折伴有明显的下肢不等长超过1.5cm者,或伴有不能接受的骨盆旋转畸形以及Tile C型均宜手术复位或稳定。3.2 手术时机 不稳定骨盆骨折最适当的手术时间是在伤后早期,目前许多学者主张积极的手术治疗可减少后期并发症[3]。在患者全身情况允许的情况下,尽早手术重建骨盆的稳定性可有效地减少病人的痛苦和大出血等并发症。对复合伤患者也尽可能一次手术完成不稳定骨盆环损伤的手术重建,本组1例耻骨联合分离3.5cm合并血气胸及肱骨骨折的患者行气管内麻醉后先行开胸使肺复张及闭式引流,再同时行耻骨联合分离及肱骨骨折复位固定,术后生命体征平稳,恢复良好。3.3 手术方式 对前环耻骨联合分离或近耻骨联合的耻骨支骨折,采用以损伤部位为中心沿耻骨联合及耻骨弓上缘的弧形切口,男性注意游离并保护好精索,女性注意保护子宫圆韧带,复位后选择合适长度的重建钢板预弯塑形固定。对于前环耻骨支近髋臼的骨折,采用髂腹股沟腹膜外入路,术中需注意保护好股动静脉及股神经,防止拉钩及电凝损伤。测好螺钉深度,勿使螺钉进入髋臼内。在垂直不稳定骨盆骨折中,是否需手术固定前环学术界存在争议,对Tile C型单侧骶髂关节脱位,我们采用前后路联合固定使骨盆获得较强的稳定,有利于护理及下肢功能恢复,还由于骨盆前后环同时得到固定,对后方固定材料及固定方式的要求较只行后方固定低。本组4例由于采用了前方固定,故后方行两枚中空松质骨螺钉经健侧髂骨后嵴由皮下遂道穿至患侧髂骨后嵴内固定骶髂关节脱位操作简单,不易出现骶骨拉力螺钉固定或骶髂关节前方钢板固定所引起的神经根损伤等并发症[4],但对双侧骶髂关节脱位笔者不赞成使用此法。参考文献:[1] 卢世壁 主译.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科学技术出版社,2005(3):2852[2] 徐莘香.骨折的切开复位内固定[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(3):175-177[3] 丁真其,康两期,刘辉,等.经前路手术治疗Tile C型骨盆环损伤[J].临床骨科杂志,2003,6(3):218-220.[4] 黄录平,杨正国,于永生,等.不稳定骨盆骨折及并发症的诊治[J].临床骨科杂志,2005,8(3):231-233.
李照文 裴华 刘勇 严高威 邹先军 关键词:置换,髋,年轻患者1临床资料1.1 一般资料患者,男,18周岁,因左髋摔伤后疼痛、左下肢跛行2年,伴左髋疼痛及活动受限进行性加重半年入院。患者系高中学生,于2004年春季从学校约2米高的院墙上摔下,左侧髋部着地,当即感左髋部烈疼痛并左髋活动受限,行一般抗炎、止痛等保守治疗后疼痛减轻,左髋仍活动受限,左下肢跛行。患者因疼痛、跛行及心理原因等不愿上学,辍学在家。近半年来感左髋疼痛及活动受限明显加重,左下肢不能下蹲,于2006年2月入我院强烈要求行髋关节置换术以恢复正常行走及下蹲等一般性日常生活,不愿接受髋关节融合等其它治疗。查体:左下肢较健肢长2cm,明显跛行,行走时左下肢呈外“八”字状态,左髋活动范围:屈曲0°∽30°,后伸0°∽3°,外展0°∽10°,内收0°,外旋10°∽45°,不能内旋。X光片示左髋臼缘及髋臼内骨质增生,左股骨头内缘与泪滴外缘的最近距离(1cm)是健侧(0.5cm)的2倍,左股骨头严重塌陷变形呈蕈状,股骨颈变短、变粗,CE角10度,髋臼覆盖率0.6,左股骨大粗隆尖位于耻骨联合横线上约3.5cm。入院第3日在连续硬膜外麻醉下为其实施了羟基磷灰石(HA)喷涂的无颈领型人工全髋关节置换术(Total Hip Replacement,THR)。1.2 手术步骤病人侧卧,患侧在上,健侧下肢伸直、腋下垫枕,用侧卧骨盆固定架腹侧抵住耻骨联合,背侧抵住健侧骶髂关节后方,采用后外侧切口。自髂后上棘与大转子顶点的连线远1/3切开皮肤,并沿大粗隆后缘顺大腿长轴向远侧延伸5cm,沿切口切开皮肤、皮下组织及筋膜,钝性分开臀大肌并向两侧牵开,后侧拉钩下用一纱布隔开以保护好坐骨神经,前侧拉钩将臀中肌一并向前牵开,逐渐内旋髋关节,于转子窝近止点处切断外旋肌群并将其从关节囊上牵开,显露并切开关节囊,屈曲、内收、内旋髋关节,使股骨头脱位。术中见股骨头形状不规则,表面凹凸不平,上1/2部份已塌陷吸收,软骨破裂,骨质外露。于距小转子上方2cm处垂直锯断股骨颈,用提骨钩将股骨上端牵向前下方,切除关节囊及滑膜。用尖板钩于髋臼前、后、下方撑开软组织,显露髋臼。术中见髋臼内及髋臼后、上缘大量增生骨质,切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及髋臼缘过多骨赘,从44号(Φ=44mm)髋臼锉加深髋臼至卵圆窝底,再逐级扩大至55号,保持髋臼锉的正确方向,即外倾50°,前倾15°,加深髋臼至软骨下骨点状出血,安放Φ=56mm人工髋臼试模成功后置入同样大小髋臼帽并锤紧,从髋臼帽上的三个孔分别向髂、耻、坐骨上钻孔拧入一枚松质骨镙钉,再将防后脱型高分子髋臼帽嵌入金属帽内并锤紧。清除大粗隆梨状窝处所有软组织,于梨状窝处开口逐级扩髓,试模后选用合适的(15号)无颈领型人工股骨柄捶入。最后用生理盐水冲洗,清除所有血液、凝块和骨屑,复位髋关节,进一步作软组织松解及凿除髋臼缘多余骨赘,检查髋关节各方活动良好(屈度0°∽120°、外展0°∽35°、内旋0°∽15°、外旋0°∽45°、内收0°∽30°),用生理盐水冲洗伤口。彻底止血,人工关节附近放入负压吸引管,经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外,然后修复外旋肌群,分层缝合伤口,加压包扎。1.3 术后康复情况 术后10天切口一期愈合,髋关节主动屈伸0∽90度,可自行用双手辅助屈髋至110度,二个月后随访可弃拐行走,髋关节疼痛消失,可下蹲至髋屈110度。髋关节各方活动可。2 讨论全髋关节置换术的目的是减轻关节疼痛和改善功能,最重要的是提高生活质量。以往认为,病人年龄在60岁以上为人工髋关节置换术最佳年龄组,是因为传统观点认为关节置换后只能维持10—15年。但在过去10年中,随着外科手术和假体制造技术的快速发展,人工关节维持时间逐渐延长,而且第二次置换的技术也已经成熟,人工关节置换手术的年龄已不是首先考虑的问题,年龄的范围已经放宽。对于青年而言,是人一生中的黄金时期,求学、事业、婚姻等都在此阶段完成,是决定人一生命运的关键时期,一个成功的关节置换可达到回复正常人生活的基本要求。1994年美国国家健康研究所指出,单从年龄考虑18岁以上即可接受关节置换治疗。当然,对于年龄小于55岁的患者,可以选择其他手术方法,如关节融合或截骨术。但无资料表明如果手术适应证相同,这些手术方法的效果跟THR一样好,或者比THR更好。现在,关节置换的15年成功率已超过95%,尽管后期人工关节还需翻修,但如果是在原来严重疼痛、并且活动功能极差的关节上,获得了额外15年或20年正常功能的话,应该认为关节置换是极其成功的手术。但对于年轻患者,术后活动量大,年限要求较长,一般选择非骨水泥固定的全髋置换为宜;为便于翻修,选用无颈领型股骨柄可多保留股骨颈骨质;文献报道HA喷涂可促使机体骨组织在涂层的表面吸附、生长和矿化,提高骨组织与种植体的界面结合强度,并且随着植入时间的延长,界面结合强度相应增强[1]。参考文献1. 毛大立,曹海平,常程康等,羟基磷灰石涂层的骨结合行为.上海交通大学学报,2003,37(2):264-268.
李照文 刘勇 邹先军 严高威 裴华 李龙关键词:股骨颈骨折;人工股骨头;置换 2005年11月至2006年7月,我院应用小切口人工股骨头置换治疗70岁以上股骨颈骨折8例,效果满意。1 材料与方法1.1 病例资料 本组8例,男6例,女2例,年龄70∽90岁。其中合并转子间骨折2例,合并慢性肺结核并肺气肿1例;70∽80岁男性患者被建议行全髋置换,因各种原因患方强烈要求行半髋置换。所用材料选用国产双极人工股骨头。 1.2 治疗方法 内科原有疾患先期治疗,调整至较理想状态。术前15分钟预防使用抗生素静滴。在连续硬膜外麻醉下,病人侧卧,患侧在上,健侧下肢伸直、腋下垫枕,用侧卧骨盆固定架腹侧抵住耻骨联合,背侧抵住健侧骶髂关节后方,采用后外侧切口。自髂后上棘与大转子顶点的连线远1/4切开皮肤,并沿大粗隆后缘顺大腿长轴向远侧延伸3cm,总长6∽8 cm,沿切口切开皮肤、皮下组织及筋膜,钝性分开臀大肌并向两侧牵开,后侧拉钩下用一纱布隔开以保护好坐骨神经,前侧拉钩将臀中肌一并向前牵开,逐渐内旋髋关节,于转子窝近止点处切断短外旋肌群并将其从关节囊上牵开,显露并切开关节囊,屈曲、内收、内旋髋关节,使股骨头脱位及取出股骨头,修整股骨颈残端,保留约1.5cm长度股骨颈内侧皮质,股骨颈外侧皮质修整至大粗隆基底部,有转子间骨折者复位后以钢丝捆扎。清除残留圆韧带,用髓腔锉扩大髓腔后选用合适假体保持10∽15度前倾角置入。骨质疏松及年龄过高者(80岁以上)选用骨水泥型假体,置入骨水泥前先将血氧饱和度调至98∽100%,血压调至正常,并提请麻醉师注意血压及血氧饱和度。其它选用生物型假体。术中均用双极人工股骨头,生物型假体置换平均手术时间30∽40min,骨水泥型假体置换平均手术时间40∽50min,术中失血150∽300ml。术后7∽12天出院,平均住院日12天。所有病例均未输血。1.3 术后处理:术后常规应用制酸剂3天,抗生素7∽10天,根据化验结果决定是否静脉补充白蛋白。术后当天髋关节置于外展20°中立位,或用三角形枕头,固定在两下肢之间7∽14日。鼓励患者练习踝关节主动曲伸、股四头肌、臀肌收缩练习、深呼吸练习。髋关节半屈位的主动或主动抗阻力屈髋练习。下地的时间根据具体情况而不同,骨水泥型假体置换术后3天即可在医生指导下站立及行走,1个月后可近正常活动;生物型假体术后满3周才能下地行走,2个月后可近正常活动。2 结果患者住院期间无一例死亡,术后随访1∽7个月,X线示人工关节位置正常,无假体松动及下沉。按Harris评分标准评定疗效,本组优7例,差1例者为合并慢性肺结核并肺气肿患者,在出院后1个月死于内科疾病。无一例出现继发骨折、褥疮、脱位、深静脉栓塞等并发症。3 讨论3.1 老年股骨颈骨折后易导致骨不连及股骨头坏死,非手术治疗需长期卧床,导致多种并发症,如心肺功能衰竭、肺部感染、尿路感染等,即使用空心钉等内固定治疗,其股骨颈骨不连及股骨头坏死率仍高。而内固定后过早负重易出现螺钉穿出、内固定松动等,又不得不改用其它内固定或行关节置换术等[1]。目前国内外人工关节置换呈逐渐增多的趋势,也取得了比较令人满意的程度,但对老年人进行常规的人工股骨头置换术,仍有较大的风险。如何保证围手术期的安全,减少手术创伤及输血,尽早恢复日常工作和生活已经成为进行人工股骨头置换的关键环节。近年来出现的人工髋关节小切口微创置换技术是一项非常有实用价值的新技术、新方法。它主要是通过手术解剖入路的改进及手术中精细的操作,达到创伤小、出血少的目的。和传统的人工髋关节置换手术相比,它具有以下优点: 1.切口小、创伤小、出血少。术中尽可能减少对肌肉、肌腱等软组织剥离和破坏,减少病人手术中及手术后的痛苦。一般人工股骨头置换的切口长达12∽14cm,而小切口约6∽8cm;前者出血较多,多在600毫升以上,大多数需要输血,后者平均出血低于300毫升,一般情况下不需要输血,因此也避免了输血自身带来的感染问题。 2.关节功能恢复快。围手术期并发症少,降低了手术风险。人工股骨头置换的病人多为老年人,由于手术创伤以老年人自身器官不同程度的疾病和退化,如高血压、糖尿病、脑血管硬化、冠心病、心率失常、肺功能减退等因素,因此,对老年人进行常规的人工股骨头置换术,仍有较大的手术风险,特别是危及生命的较凶险的并发症,如心肌梗塞、脑梗塞及肺梗塞等。小切口置换由于其创伤小,因而相应降低了由手术损伤带来的这类并发症。 3. 选用合适大小的双极人工股骨头,其髋关节小范围运动时以内关节运动为主,大范围运动时则发生关节外运动,因而明显降低了对髋臼的磨损[2],较全髋置换稳定性高,脱位发生率低,高龄股骨颈骨折患者应首选人工股骨头置换术[3]。3.2 多数老年股骨颈骨折患者骨质疏松,骨小梁脆弱,假体易松动、塌陷,采用骨水泥固定可获即刻稳定,患者能在术后早期活动关节及行走,减少了卧床并发症,提高了晚年生活质量。术中置入骨水泥前先将血氧饱和度调至98∽100%,血压调至正常,并提请麻醉师注意血压及血氧饱和度,备好升压药及调大氧气流量,以防出现低血压及肺栓塞时能及时进行抢救。3.3 对高龄股骨转子间骨折,国内已有不少学者认为可行人工关节置换术[4],本组2例80岁以上患者合并转子间骨折,予以一期关节置换,术后能早期下地行走,取得了满意疗效。参考文献:[1] 胡安文,曹盛俊,廖 瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因及对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):24-26.[2] 尚志平,伍书民.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(2):227.[3] 黄玉福,秦凤海,秦国梁,等.高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术12例治疗体会[J]. 临床骨科杂志,2005,8(2):112.[4] 严孟宁,戴克戎.人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志,2004,7(2):235-236.
总访问量 87,062次
在线服务患者 1位
科普文章 5篇