儿童肘关节脱位及肘部骨折(包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、桡骨颈骨折、尺骨近端骨折),石膏外固定或钢针内固定去除后,需要尽快进行活动练习,否则会出现肘关节伸直、屈曲、旋转功能受限,严重者会落下后遗症,影响肘关节活动功能。早期帮助孩子功能锻炼非常重要。一般来说,肘关节脱位复位,石膏外固定2-3周后去除石膏,马上行活动练习;肘部骨折无论是手法复位石膏外固定,还是钢针内固定(包括钢针留置皮内或皮外),3-4周最迟4-6周均需开始进行肘关节活动练习。由于早期训练产生疼痛,儿童对疼痛普遍产生恐惧心理,自我控制能力差,配合差,因此应提前向儿童说明,争取家属和儿童的配合,即心理治疗。合理安排儿童参与日常活动,使用肘关节而避免儿童用健侧肢体代替患侧肢体活动,比如鼓励儿童用患侧手拿物、拍球、递东西,大部分患者经过锻炼功能即可恢复正常,一般不需要专业康复机构辅助练习。避免家长或非专业人员帮助患者被动活动,以免造成二次骨折或者因活动剧烈造成局部充血水肿,骨化性肌炎症形成,后期关节活动障碍甚至强直。以下为主动肘关节练习方式:伸直肘关节练习患儿取端坐位,肘与桌面等高,将患肘置于桌上,将毛巾块折叠肘约125px高垫于肘关节下方,手掌朝上,手中握一苹果或相应儿童感兴趣的物体,瞩其放松肌肉用力伸肘关节至最大,每次10个,每天分早中晚共3次,要求伸直幅度一次比一次逐渐加大。屈曲肘关节练习患儿取端坐位,肘与桌面等高,将患肘置于桌子边沿,手掌心朝向自己,将患肢前臂远端背侧靠在桌子边缘,利用身体前倾动作向前屈曲肘关节,同样每次10个,每天分早中晚共3次,伸直幅度一次比一次逐渐加大。旋转肘关节练习患儿取端坐位,肘与桌面等高,患者双前臂平放于桌面,双手握拳大拇指朝为中立位,拇指旋转朝向内侧为旋前,拇指旋转朝向外侧为旋后,同样每次10个,每天分早中晚共3次,伸直幅度一次比一次逐渐加大。注意不要急于求成,只要每天都有少许的进步,大部分患者肘关节功能就可以恢复至正常。建议在医生指导下,采取正确方法进行活动练习。
一、定义 胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多,胫腓骨干双折次之,腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼,腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼,并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处易于骨折。胫骨上1/3骨折移位,易压迫腘动脉,造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室,增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂,易引起骨折 延迟愈合。二、诊断依据 临床表现: 局部疼痛、肿胀,畸形较显著,表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经,胫前、胫后动脉损伤,胫前区和腓肠肌区张力是否增加。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。影像学检查:X线检查平片见胫腓骨上有断裂,骨皮质不连续并有切迹者,骨密度增高和骨膜增厚硬化基本上在所有病例中都可以出现,骨小梁粗乱、排列不整齐,并可见模糊不完全性骨折线,严重病例骨骼变形及周围软组织的损伤。 三、鉴别诊断结合临床及X线表现多可确诊,但疲劳性胫腓骨骨折有时需与骨样骨瘤及青枝骨折、局部骨感染、早期骨肿瘤等鉴别。 四、治疗 1.非手术治疗: 8岁以下儿童绝大多数胫腓骨骨折可通过保守治疗获得满意结果,复位的最低标准应达到骨折复位对位达到50%以上,对线要求任一方向的成角不大于5°~10°。管型石膏固定6~8周;青少年需要10-12周,这种情况下6~8周后改为髌韧带负重石膏管型或支具。2. 手术治疗:适用于高能量外伤引起的大多数胫骨骨折,大多是不稳定的、粉碎的骨折,并且伴有不同程度的软组织损伤。手术方式选择:手术方式取决于患者的全身情况及骨折移位、粉碎程度、软组织损伤局部情况及是否合并感染。为防止骨折端向后成角,踝关节可固定于跖屈位;不稳定性骨折,应在屈膝45°位固定以控制旋转,屈膝位还可防止患儿早期负重石膏固定2~3周后仍可再次出现移位,这是由于软组织肿胀消退后固定松动而引起,若发生移位需再次复位并更换石膏。复位后必须密切观察病人足趾的血液循环、感觉和运动,复位后前三周每周定期复查。(1).克氏针内固定术:最传统的治疗方式,适用于各年龄,常用于干骺端骨折,不适用于骨干骨折。术后3-4周石膏开窗拔除克氏针,超过这个时间会增加感染的机会。(2).弹性钉内固定术:专为儿童设计的内固定材料,闭合胫骨骨折手术治疗的首选内固定物。术后还要用长腿管型石膏固定帮助保持良好的对线,直到有足够的骨痂为止。(3).螺钉内固定术:一种在特殊情况下使用的固定方式,通常是在保守治疗一段时间出现移位后采用,仅应用于骨干部位的斜形或螺旋形骨折,非坚强固定,需要辅助石膏。(4).钢板内固定术:成人骨折常用的固定方式,对于儿童应慎重选用。(5).外固定支架治疗:常用于开放骨折,外固定架的种类繁多,原理类似,但一定要选择尽可能牢固的固定;针道护理很关键,是长期工作;术后石膏外固定,1周后检查伤口,同时行X线检查,观察骨折块是否移位 。石膏外固定约4-6周,拆除石膏行非负重关节活动练习,每月拍片1次,3个月后下地负重行走。6—12个月内固定取出术。
一、定义 肱骨髁上骨折主要指肱骨内外髁上下2cm范围内的骨折,多见于3-12岁儿童,以伸直型居多,约占90%左右。该骨折可合并神经、血管损伤,处理不当可引起Volkmann缺血性肌挛缩、肘内翻畸形、骨化性肌炎等。二、诊断依据 临床表现: 患儿有外伤史,伤后肘关节局部不能活动,肿胀明显。肘部骨性三角关系存在,表示未脱位。肘处于半屈位,肘窝饱满。有时可在肘窝触到肱骨骨折端。如因肿胀、疼痛重无法做仔细检查,应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。损伤部位可出现局部肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性。患侧肢体功能受限。是否存在尺神经、桡神经、正中神经、血管,注意周围软组织损伤,存在筋膜间室综合征可能,需做远端血运、感觉、运动检查。影像学检查: 本病的辅助检查方法主要是X线检查:对患者使用X线检查时,除正、侧位X线摄片外,尚应根据伤情拍摄特殊体位相,尚应酌情行体层片或CT检查。 三、鉴别诊断肱骨髁上骨折主要需与肘关节脱位相鉴别。 四、治疗 本病的治疗需根据病情的不同给于相应的治疗:1.闭合复位石膏外固定 根据 2012AAOS小儿肱骨髁上骨折诊治指南,Gartland I型骨折,可通过在臂丛或全麻下手法复位,屈肘90°位长臂石膏固定4~6周。2.手术治疗 GartlandII型、III型骨折,行闭合复位经皮穿针内固定术,内外髁交叉克氏针,复位成功后,患儿肘关节应具有正常外形,并可以正常屈伸;复位成功后,患儿手指应能触及肩部。影像学验证复位效果:1)肱骨前缘皮质的纵轴线通过肱骨小头; 2)Baumann角大于10°。对于以下3种情况行切开复位内固定治疗: 1.多次手法复位失败者, 或由于软组织嵌入骨折断端之间而导致闭合复位失败; 2.骨折复位后失稳或简单外固定难以维持骨折对位的稳定性;3.伴有明显血管、神经损伤者。 术后钢折弯剪短留置于皮外,无菌辅料包扎石膏托外固定。4—6周后经拍片检查,骨折线模糊或消失就可以拔出钢针,同时去除石膏托行肘关节功能活动练习。