骨科

拇外翻从来就不是一个孤立的、单纯的问题，它包含了下肢力线、后足力线、足底压力载荷分布、足弓情况、关节松弛、肌力平衡、遗传因素、运动量、年龄、职业习惯及穿鞋等因素，需要医生仔细检查评估制定个体化治疗方案。拇外翻的手术治疗方式总体分为传统大切口手术、传统小切口手术及关节镜下微创手术三类，基本原则大致相同，都是复位籽骨、纠正1-2跖间角和拇外翻角。近年来小切口拇外翻手术把“微创”二字祸害了，患者到医院咨询拇外翻微创手术，很多医生把微创拇外翻手术说的一无是处，比如“微创手术太坑了，并发症太多”，患者只好选择传统大切口手术。其实这是一个误区，关节镜下微创拇外翻手术和传统的小切口拇外翻手术是截然不同的，我们用下面的短文帮助广大患者了解二者之间到底有什么 区别。一、传统大切口手术传统大切口手术中有140余种术式，医生可以选择适合患者的术式为患者治疗，特点是切口大，骨量丢失较多，创伤大恢复慢，学习曲线较短，瘢痕不美观，有些需要用昂贵的钢板固定，花费大，适合对治疗要求不高的患者。二、传统小切口手术传统小切口手术只有一种术式，即用廉价的磨钻头在第一跖骨颈部闭合截骨并内移跖骨头，通过过度短缩第一跖骨的长度达到纠正1-2跖间角及拇外翻角的目的，术后通过紧密包扎绷带的方法稳定截骨部位。传统小切口手术在国外并非主流，在咱们国内却如火如荼。这项技术以北京某医院为源头，受到了地方医院特别是民营医院的追捧。这部分医生正是抓住了老百姓不想做手术、少花钱做手术的心理，宣扬“1cm切口”、“微创手术”、“随治随走（当天下地）”、“价格低廉（医保报销后自付3000元一只脚）”、“不用金属内固定”，吸引了一批患者接受此类小切口手术。由于每个患者的拇外翻都不尽相同，这种“一条小路走到黑”的单一治疗术式无法个体化针对患者进行治疗，并不适合所有的患者。同时，由于该术式自身的缺陷，过度短缩了第一跖骨，造成踇趾无力、负重不足、拇内翻、拇外翻复发以及转移性跖骨痛等严重并发症。这种传统小切口手术由于并发症发生率太高而被很多热衷于大切口手术的医生唾弃和鄙视，称之为“假微创”手术。每年都有很多小切口术后患者无奈寻求返修手术，有些返修的效果也难言满意。痛苦不堪，悔不当初，这应该不是这些患者追求“微创”的初衷吧！三、关节镜下微创拇外翻手术国家康复医院吴刚医生在国内率先成立了微创足踝外科，在拇外翻手术治疗方面综合国外各个中心的精华技术，结合国家康复医院雄厚的生物力学基础条件（术前术后常规进行足底压力测试及步态分析），形成了“人无我有，人有我精”的技术特点。术前医生结合精准的生物力学测试进行个体化手术方案设计，手术是在G型臂下利用特殊的关节镜微创工具进行闭合截骨，行SCARF、LUDLOFF、REVERDIN、MITCHELL、KALISH、JUVARA、LAPIDUS、AKIN、CHEVRON等术式，基本原理与传统大切口手术相同，但切口长度仅为大切口手术的十分之一（0.5cm左右），辅以坚强的内固定，大大减小了手术创伤。关节镜下微创手术治疗拇外翻的优势：1）术前常规进行完备的生物力学测试，个体化制定手术方案，微创建立在精准的基础之上；2）骨愈合时间缩短一半，患者可以快速恢复；3）术后疼痛及肿胀不显著；4）术后早期可以在支具保护下行走，术后4-6周完全负重行走；5）不会遗留巨大疤痕影响美观；6）治疗效果确切，不用担心复发，患者满意率很高。那么应该如何区分“微创拇外翻手术”呢？真正的微创手术应该首先保证疗效好和安全性，患者满意率高，在此基础上尽可能通过微创技术减少手术的创伤。 现在业内的普遍认识是传统小切口手术并发症较高，患者满意率较低。安全性和有效性不能保证的情况下，这种小切口“微创手术”意义何在？国外同行评价说这是一种假微创。 关节镜下微创手术治疗拇外翻的目标是各个手术都漂亮，临床也确实做到了效果确切、患者满意率高。关节镜微创手术对医生的经验、技巧及硬件设施要求很高，特别是手术中需要用到专业关节镜设备以及刨刀、射频、低切迹螺钉等耗材。足拇外翻畸形也可能伴随着足其他部位的畸形，常常需要同时手术矫正，有时需要分期手术矫正，需要医生仔细检查评估制定个体化治疗方案。希望这篇科普文章可以帮助拇外翻患者解开疑惑，搞清楚关节镜微创手术和传统小切口拇外翻手术的本质区别，不是号称微创的拇外翻手术都是真正的微创；也请有些传统大切口手术的医生不要以偏概全，混淆视听，把关节镜微创拇外翻手术和传统小切口手术混为一谈，一概加以否定。

临床上经常遇到跖腱膜挛缩、掌腱膜挛缩的患者，一般保守治疗及肉毒注射效果不佳的患者需要手术治疗，对于跖腱膜挛缩的患者做手术，在足底做3-5cm切口，很容易发生足底瘢痕或粘连复发挛缩而导致患者负重、行走疼痛。国家康复辅具研究中心附属康复医院微创足踝外科吴刚那我们应该怎么避免呢？我们可以在关节镜下微创手术治疗！这对于很多人来说是不可想象的，请大家看看如下图片就明白了

坐骨神经痛的概念 坐骨神经痛：是指坐骨神经病变，沿坐骨神经通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症状群。坐骨神经痛的病因病理坐骨神经由腰5～骶3神经根组成。按病损部位分根性和干性坐骨神经痛两种，前者多见根性坐骨神经痛病变位于椎管内，病因以腰椎间盘突出最多见，其次有椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骶骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。坐骨神经痛的症状本病男性青壮年多见，单侧为多。疼痛程度及时间常与病因及起病缓急有关。一、根性坐骨神经痛起病随病因不同而异。最常见的腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下，急性或亚急性起病。少数为慢性起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后，腘窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。病员为避免神经牵拉、受压，常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位进臀部向健侧倾斜，以减轻神经根的受压。牵拉坐骨神经皆可诱发疼痛，或疼痛加剧，如Kernig征阳性（病员仰卧，先屈髋及膝成直角，再将小腿上抬。由于屈肌痉挛，因而伸膝受限而小于130度并有疼痛及阻力）；直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（病员仰卧，下肢伸进、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛）。坐骨神经通路可有压痛，如腰旁点、臀点、国点、踝点及跖点等。患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。臀肌张力松弛，伸拇及屈拇肌力减弱。跟腱反射减弱或消失。二、干性坐骨神经痛起病缓急也随病因不同而异。如受寒或外伤诱发者多急性起病。疼痛常从臀部向股后、小腿后外侧及足外侧放射。行走、活动及牵引坐骨神经时疼痛加重。压痛点在臀点以下，Lasegue征阳性而Kernig征多阴性，脊椎侧弯多弯向患侧以减轻对坐骨神经干的牵拉。坐骨神经痛的诊断和鉴别根据疼痛的部位及放射方向，加剧疼痛的因素，减痛姿势，牵引痛及压痛点等诊断不难但确定病因十分重要。一、腰椎间盘突出病员常有较长期的反复腰痛史，或重体力劳动史，常在一次腰部损伤或弯腰劳动后急性发病。除典型的根性坐骨神经痛的症状和体征外，并有腰肌痉挛，腰椎活动受限和生量前屈度消失，椎间盘突出部位的椎间隙可有明显压痛和放射痛。X线摄片可有受累椎间隙变窄，CT检查可确诊。二、马尾肿瘤起病缓慢，逐渐加重。病初常为单侧根性坐骨神经痛，逐渐发展为双侧。夜间疼痛明显加剧，病程进行性加重。并出现括约肌功能障碍及鞍区感觉减退。腰椎穿刺有蛛网膜下腔梗阻及脑脊液蛋白定量明显增高，甚至出现Froin征（脑脊液黄色、放置后自行凝固），脊髓碘水造影或MRI可确诊。三、腰椎管狭窄症多见于中年男性，早期常有“间歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但弯腰行走或休息后症状减轻或消失。当神经根或马尾受压严重时，也可出现一侧或两侧坐骨神经痛症状及体征、病程呈进行性加重，卧床休息或牵引等治疗无效。腰骶椎X线摄片或CT可确诊。四、腰骶神经根炎因感染、中毒、营养代谢障碍或劳损，受寒等因素发病。一般起病较急，且受损范围常常超出坐骨神经支配区域，表现为整个下肢无力、疼痛、轻度肌肉萎缩、除跟腱反射外，膝腱反射也常减弱或消失。另外，还需考虑腰椎结核、椎体转移癌等。干性坐骨神经痛时，应注意有无受寒或感染史，以及骶髂关节、髋关节、盆腔和臀部的病变，必要时除行腰骶椎X线摄片外，还可行骶髂关节X线摄片，肛指、妇科检查以及盆腔脏器B超等检查以明确病因。坐骨神经痛的治疗发生本病应上医院就诊以明确病因，积极治疗使神经受到压迫或刺激的原发疾病（如腰椎间盘突出）。对症治疗可选用解热镇痛药，如布洛芬、双氯酚酸等。坐骨神经痛的辅助治疗疼痛发作时，可用冰敷患处30-60分钟，每天数次，连续二至三天，然后以同样的间隔用热水袋敷患处，也可服用消炎痛等非处方止痛药。每日睡前用热毛巾或布包的热盐热敷腰部或臀部，温度不可太高，以舒适为宜。坐骨神经痛的注意事项硬板床休息，可坚持做床上体操。要劳逸结合，生活规律化，适当参加各种体育活动。运动后要注意保护腰部和患肢，内衣汗湿后要及时换洗，防止潮湿的衣服在身上被焐干，出汗后也不宜立即洗澡，待落汗后再洗，以防受凉、受风。在急性疼痛期，不要拾起超过10磅（1磅=0.9072市斤）的重物和不要用腿、臂和背部用力上举重物，可推但不要拉重物。为了避免牵拉坐骨神经，以减轻疼痛，患者常有一些特殊的减痛姿势，如睡时喜向健康一侧睡，病侧下肢的髋膝部微屈。坐下时以健康侧的臀部着力。站立时身体重心移在健康侧，弯腰拾物时，患肢膝部屈曲，时间一久便造成脊柱侧弯，大都弯向病变一侧。任何牵拉坐骨神经的试验都可诱发或加重疼痛。沿着坐骨神经通路的各点：如腰椎旁、相当于环跳、委中穴处、踝关节外侧腓骨小头下方和脚底中央可有明显的压痛。除疼痛外，小腿外侧面和足背处有针刺、发麻等感觉，大腿后方及小腿的肌肉松软无力、日久有轻度的肌萎缩。