康复医学科

（广西医科大学附属武鸣医院 广西 南宁 530100 ）关键词：推拿；非推拿因素；疗效临床中影响推拿疗效的因素较多，笔者认为[1-2]医生必须具备扎实的专业知识和娴熟的手法，运用中医学辨证论治和阴阳平衡理论来指导治疗，另外，坚持练习“站桩拉气功”也可以使医生体质强健、体能充沛、关节灵活和手感敏锐。除此以外，在实际工作中，影响推拿疗效的还有很多是由非推拿因素引起的，如心理、环境、功能锻炼及日常保养等，谨在此谈谈一些认识与体会，与各位同道共勉。1 注重心理因素的影响随着社会的进步与发展，现代医学模式已经从单一的生物医学模式演变为生物-心理-_社会医学模式，1989年世界卫生组织（WHO）对健康的定义是：健康不仅是身体没有疾病或异常，而且要生理、心理以及社会功能和道德方面都保持完好状态或最佳状态。心理因素对人的心身健康的影响是多方面的。据医学家测定，积极、良好的心理因素能够有效地促进人的心身健康，能促进人体分泌出更多有益的激素，能增强机体的抗病能力，促进人体健康长寿；反之，消极、不良的心理因素则损害人的心身健康。1.1必须掌握一定的心理学常识与技巧。一个好的医生必须要掌握一定的心理学常识与技巧如催眠术、暗示疗法等，还要掌握一些心理干预的基本技巧如提问、谈话的技巧等。好的技巧可以激发患者的谈话动机，减轻他的焦虑，确保和促进会谈的流畅性。只有通过与受谈者的交谈，才能了解其具体的问题和困难所在，坦率的谈话本身就具有发泄、减压和治疗的作用。要强调医生与患者是“战友”，要齐心协力，共同战胜病魔，帮助患者树立信心、决心，鼓起勇气；随时进行沟通、解释与鼓励，缓解患者治疗时的紧张与焦虑，提高痛阈；强调各种疗法、穴位的功效、作用原理等，起到良好的暗示作用；研究发现，用心理治疗技术干涉后的物理治疗效果更好。要帮助患者建立良好的心理挫折、心理应激与心理防御机制，因为积极的心理防御机制可以缓解心理挫折，使人表现出自信、进取的倾向，有助于适应和战胜挫折，化解困境；然而消极的心理防御机制则会表现出自我欺骗、退缩逃避的倾向，虽然能暂时缓解内心冲突，但从长远来看，会阻碍个体面对现实，妨碍积极进取，有时还会使个体陷入更大的挫折和冲突的情境之中，产生更严重的心理反应，进而影响人的心理的健康发展。1.2诊疗时，要面带微笑，态度诚恳，表情和蔼可亲，要控制好音量、语气、语调、语速，才能有比较好的亲和力，提高信任度；要耐心讲解病情，帮助患者树立信心与希望，使患者宽心、放心、舒心，达到 “心中有数，不急不躁，不疑不惑”。要全神贯注，一心一意，“以诚对人，以德感人，以信取人，以效服人”，要用我们的技术和服务感动、打动患者，引起他们的共鸣，“心心相印”，这样才能到达信息同步，才能尽可能地沟通、激发、调动多维时空里的正物质、能量和信息，往往能收到意想不到的、“事半功倍”的效果。1.3要有高度的慈悲心、同情心和责任心。要视人人都亲如自己的父母或兄弟姐妹一样，更高层次上还要达到视“人人与我同体，万物与我同根，天地与我同元（元，指构成身体的基本物质）”的程度，要急患者之所急，想患者之所想，要多多“换位思考”，才能“感同身受”。1.4要做好沟通和解释工作。有些疾病不是仅仅通过身体方面的治疗就可以解决的，还要加上心理的疏导，有些患者得了病，除了病痛外，可能还会发生一些心理变化。有些患者已经患病很久，辗转多家医院没有得到有效的治疗，有的甚至还加重了，使得心理负担更重甚至有些抑郁了。所以在推拿治疗前，要给患者讲清楚病情的病因病机、症状体征、诊断、治疗的目的和作用、治疗方案的选择、预防保健、在治疗中可能发生的手法反应及预后等，使患者增加对疾病的认识，消除顾虑，增强战胜疾病的信心，理解并积极配合治疗。2 要重视环境因素就诊环境也是影响推拿疗效的一个重要因素。2.1视觉上 诊室里的环境、布局及物品摆放等要井然有序，整齐、大方、清洁卫生，配合一些挂图（经络、脊柱相关疾病示意图或古色古香的中医大师图像或养生名言），最好能配合播放一些视频，便于宣教；工作服、墙纸、床单等尽量要暖色的；配置一些颈椎、腰椎、骨盆或脊柱模型，以便形象、直观地讲解病情及治疗方案；医师的仪容、仪表及举止要大方，着装要整洁，最好是着深色西裤、皮鞋、衬衣、打领带，尽量不要穿奇装异服如七分裤、露脚趾的鞋子甚至拖鞋等，以免影响自身的形象，让患者对医护人员的印象大打折扣。2.2听觉上 诊室选址及室内都要安静，周围不要太嘈杂，可以放一些优雅舒缓的音乐如古筝、古琴、钢琴、轻音乐等，以便调理身心、分散注意力、减轻治疗时的焦虑紧张和疼痛；医护人员言谈举止要得体，尽量轻声慢语，不要大声喧哗。2.3嗅觉上 治疗间空气要清新，不要有杂味，如厨房的油烟味等，严禁吸烟，可以点一些檀香、沉香等，以静心、开窍、宁神，疏经活络、行气活血。床单及按摩巾要及时更换和清洗，尽量做到一人一换，让患者趴下去的时候闻到一股淡淡的消毒水的味道，心里比较放心。医护人员不要往衣服上喷浓郁的香水。2.4味觉上 治疗前后要喝一些温开水；药茶如姜枣、西洋参茶、枸杞菊花茶或根据各人的体质配置的药茶等，有助于新陈代谢、排毒、促进气血循环。2.5 触觉上 推拿床要宽一些，要设计有扶手、配有脚枕等，垫上3CM左右的高弹海绵，提高舒适度。3 重视整体观念和辨证论治，合理运用治疗原则与治疗方法据了解，有少数推拿医师不太重视结合察舌把脉、四诊合参，多数病例都是直接放松肌肉和复位就结束了，其实这样做是有很多缺陷的，容易犯“虚虚实实”之弊（即虚者更虚，实者更实），难以取得好的疗效。推拿治疗原则是在中医独特的整体观念和辨证论治理论的指导下，在推拿治疗时所制订的具有普遍指导意义的治疗规律，如急则治其标、缓则治其本、标本兼治和扶正、祛邪等。推拿治疗方法则是在治疗原则的指导下所制定的针对某一疾病的具体治疗大法（如汗法、吐法、下法等属于驱邪，补肾、健脾、壮阳等属于扶正等）[3]。在复杂多变的疾病现象中，必须抓住疾病的本质，并根据正虚邪实、阴阳盛衰、病情的轻重缓急选择正确的手法操作，才能获得满意的效果[4]。4患者要配合功能锻炼及注意保养身体（包括调适饮食起居等）多数颈肩腰腿痛患者如果没有积极、主动、正确的功能锻炼相配合（如飞燕功等），不注意适当的保养（比如颈椎病患者不要长时间低头伏案如写字、打电脑、玩手机及阅读等；腰痛患者要少弯腰，不要单手提重物，要卧硬板床、要防寒保暖等），是难以取得理想的、长期的疗效的，遇到天气变化或劳累后容易复发，所以功能锻炼和保养是推拿治疗中十分重要和不可缺少的一环。5 结 语随着科学技术的不断发展，配合其他疗法如子午流注时间疗法；配合理疗如中频、干扰电、微波、多源、偏振光、特定电磁波等；外擦中药药酒、外敷中药药膏；内服中药、中成药或消炎、解痉止痛的西药等；局部封闭及神经阻滞疗法；小针刀等可以达到相辅相成的效果。综上所述，影响推拿疗效的因素除了医生要学好推拿专业理论、知识及技能，加强推拿练功外，还有很多是由非推拿因素引起的，如心理（医生的热心、同情心；表情、态度、仪容仪表、举止；说话及沟通技巧；患者的配合如对疾病的了解，对战胜病魔所拥有的信心、决心大小等）、环境（如视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、意念等）、功能锻炼及日常保养等，这些都是全方位、多层次、多角度的，只有这些方面都做得比较到位了，推拿治疗后才不容易复发，才能取得较为理想的、长期的、稳定的疗效。参考文献[1]兰小春.初论如何提高推拿手法的治疗效果[J].药物与人,2014,5:285.[2]兰小春.《介绍一种能显著提高推拿手法疗效的“站桩拉气功”[J].健康之路,2014,11:331.[3]王华兰.推拿治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，2011:62-69.[4]宋柏林，于天源.推拿治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013:17-24.本文刊登于2016年第1期《广西中医药大学学报》

主题词：胸椎小关节紊乱症/治疗手法临床研究胸椎小关节紊乱症是引起胸背痛的常见原因[1]，由于本病多无明显外伤史，受损的部位和所波及的组织不同，临床常易被误诊为“冠心病”、“更年期综合征”和“神经官能症”等。因长期的药物治疗收效甚微，极大的影响病人的工作、生活和学习。自2005年5月~2007年7月，本人运用仰卧压肘胸椎整复法治疗此病53例，取得了满意的疗效。现报告如下。1临床资料本组53例，男21例，女32例。年龄最大60岁，最小8岁，平均年龄39岁。病程最长者5年，病程最短者2小时，平均病程1.3月。其中，急性者（发病1周以内）35例，慢性者（发病1周以上）18例。临床表现为胸背疼痛，变换体位或咳嗽时加重，部分病例兼有胸闷、心悸、心烦、腹胀痛、肋间痛等。查体：患椎棘突有压痛、叩痛和椎旁压痛，患椎棘突偏歪、后凸或凹陷，椎旁肌肉紧张、痉挛，18例可触及硬结或条索状物，36例脊柱活动受限，胸椎X光片26例示有棘突偏歪，18病例有轻微骨质增生。排除胸椎肿瘤、结核、骨折、骨质疏松等疾病。2治疗手法2.1整复前放松手法先以掌根揉法及前臂扌衮法沿脊柱两侧由上而下反复施术8~10遍，若触及硬结或条索状肌束可重点用拇指分筋、理筋（弹拨）2分钟，随后用拇指在痛点静压20秒钟，可起肌肉解痉、镇痛作用[3]。放松过程大约需5~10分钟。2.2整复手法[4、5、6]患者仰卧位，两臂交叉于胸前，分别抱住对侧肩部。术者站于患者右侧，右手握空拳，拳心向上，置于患椎下方，大鱼际垫于患椎棘突下。左手及上腹部轻压于患者两肘部。嘱患者深呼吸，在呼气末肌肉放松时，以“巧力寸劲”做一快速的，有控制的向下冲压，常可闻及“喀喀”的复位声。若棘突有偏歪，患者仰卧时身体稍侧向偏歪侧，冲压时方向也稍向偏歪侧。2.3整复后整理手法先后以掌根揉法、前臂扌衮法、掌推法、擦法、拍法沿脊柱两侧肌束从上往下施术，以整理、放松局部肌肉，活血祛瘀，舒筋活络。大约需5分钟，手法即告结束。3治疗结果3.1疗效评定标准（自拟）治愈：症状消失，功能恢复，病变棘突拨正或相对拨正，背部压不明显。好转：症状减轻，功能改善，病变棘突拨正或部分拨正，背部压痛缓解。无效：症状体征同痛前，功能改善不明显，病变棘突部分拨正或同前。3.2治疗效果急性者35例经1~2次手法治疗均获治愈；慢性者18例经10-20次治疗，治愈2例，好转16例。4讨论4.1发病机理关于本病的病因与发病机理，张安桢等[2]认为大多有外伤史；刘柏龄[7]则认为多为慢性积累性损伤引起。本人认为无自觉外伤史也能引起胸椎小关节紊乱，是因为外力作用在不知不觉中发生。由于长期工作姿势不端正或长期保持某种单一姿势，使肩背部肌肉过度紧张、疲劳，使胸椎外在肌力（尤其是左右侧）失去平衡；或慢性劳损、胸椎间盘退行性改变使胸椎的内在稳定结构失调，以上诸因素均可使相应的胸椎及小关节发生慢性错位，进而影响到相应的脊神经分支和交感神经支，引起胸背痛、胸闷、心悸等临床症状。而慢性组则以胸闷、心烦、心悸、肋间痛为主，胸背痛轻而易被误诊为“冠心病”、“更年期综合症”、“神经官能症”。长期药物治疗收效甚微的患者对本病的诊断有重要意义。迄今已报道的脊柱相关疾病已达70余种，希望更多的医生关注和重视这方面的研究，在某些疾病长时间治疗效果甚微或无效时，不妨换个角度从脊柱病因方面去思考分析，说不定会“柳暗花明又一村”，收到异曲同工的奇效。针对本病的成因，特提出以下预防建议：①要注意保持正确的姿势（尤其是坐姿）不要驼背、低头、斜坐、腰部不要塌空，最好有个靠垫。②坐着工作1小时左右要起来活动一下颈、肩、上肢、腰部，尽量不要连续坐几个小时（象通宵打麻将、扑克等）。③平时要适当参加一些体育锻炼，增强体质。④整复后要做一些姿势矫正和功能锻炼，如仰卧架桥、飞燕点水等[5]，以巩固疗效，预防复发。冯天有[3]认为加强腰背肌的功能锻炼，是增强脊柱的稳定性和增强脊柱活动功能的必要手段。4.2手法治疗关于本病的手法治疗，韦贵康[1]介绍有4种：俯卧推按法、端坐顶推法、端坐提肩拍打法、旋转复位法。冯天有[3]介绍有3种：坐姿旋转复位法、坐姿后伸推顶法、卧位推压复位法。王之虹.[4]介绍有4种：扩胸牵引扳法、胸椎对抗复位扳法、扳肩式胸椎扳法、仰卧压肘胸椎整复法。钟士元[5]则介绍有13种：如仰卧压肘复位法、立位推肘复位法、悬吊摇正复位法等。本人在近20年的临床实践中，通过摸索、对比，觉得俯卧推按法对于肥胖、胸廓厚、背肌发达者难以奏效；旋转复位法需助手帮固定，需双连椅，有些患者旋转时疼痛难以配合，且只适于中下段胸椎；端坐顶推法有些患者后仰时疼痛难以放松，且膝顶定位不够准确，易滑开。而王之虹[4]、钟士元[5]、沈国权[6]推荐的仰卧压时胸椎整复法，施术者将右拳置于患者患椎棘突下，将自己的体重通过上腹部和左手快速向下冲压，两种相反的力作用于错位胸椎及小关节，利用脊柱韧带、胸廓弹力及小关节错位后的回复趋势使小关节复位，从而迅速解除症状。沈国权[6]认为此法患者易于放松，较为安全，适合于孕妇、年老体弱多病者的整复。本人认为此法定位准确、施术简便、省力、患者痛苦小、安全高效、上中下段胸均适用、易教易学，实为治疗胸椎小节紊乱症首选的、便于临床推广的治疗方法。另外，在操作过程中，还要符合稳、准、轻、巧、快的基本技术要求。①稳，要排除手法的禁忌症，最好能拍X光片，排除肿瘤、结核、骨折、骨质疏松等。②准，定位和发力方向要准确，使应力集中于患椎。③轻，巧，不可使用蛮力、暴力，要会运用巧力、借力，才能省力。④快，强调发力时要疾发疾收，学会用“寸”劲，点到为止，不能过大过长。正如《医学金鉴·正骨心法要旨》所说：“法之所施，使患者不知所苦，方称为手法也。”如果条件许可，整脊床还要作一些改进，床的高度要稍低一些，大约55—60cm即可；床垫不要太厚，3cm的高弹海绵即可；整复上段胸椎时，尤其对于一些体型较胖、胸廓较厚的患者，要适当垫高一些，这样更省力，更好施术。5参考文献[1]韦贵康.软组织损伤与脊柱相关疾病[M].南宁：广西科学技术出版社，1994:178-183[2]张安桢，武春发.中医骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社，1988:434-436[3]冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究[M].北京：中国科学技术出版社，2002:240-245[4]王之虹.推拿手法学[M].北京：人民卫生出版社，2001:10-11，75-76[5]钟士元.脊柱相关疾病治疗学[M].广州：广东科技出版社，2003:前言，124-133，191-192[6]沈国权，严隽陶.推拿手法图解（汉英对照）[M].上海：上海科学技术出版社，2004:126[7]刘柏龄.刘柏龄治疗脊柱病经验撷要[M].北京：北京科学技术出版社，2003:172-176-------原文刊登于《中医正骨》2008年第10期

广西医科大学附属武鸣县医院针灸推拿康复科广西南宁市530100推拿手法是指用手或肢体其他部位，按各种特定的规范动作，在身体的某些部位或穴位进行操作以达到治疗、保健目的之方法。与输液、服药等疗法相比，它具有收效快捷、操作简单、方便、安全性高、痛苦小、无毒副作用等优势和特点，是一种纯天然绿色疗法，深受广大人民群众的欢迎。但是如果不按照操作规范来施术，很可能会欲速而不达，甚至会造成手法后软组织疼痛、骨折、脊髓损伤等不良后果。推拿手法做得好不好，必须以两个标准来衡量：一是是否有效，二是是否舒适、安全、无痛苦。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所言，“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也”。笔者曾经在省级三甲教学医院从事推拿手法教学、临床及保健工作多年，积累了相当丰富的经验,谨在此对怎样才能提高推拿手法疗效，缩短疗程谈点粗浅体会,供同道们参考借鉴。1、必须具备扎实的专业基础理论知识：如解剖（包括肌肉、神经、骨骼、关节、韧带、椎间盘）、中医基础（阳阳、五行、脏腑、气血、辩证、尤其是经络穴位）。只有对解剖位置、层次等熟悉，操作才能准确、到位，感同身受，“下手如有神”，否则操作起来就比较盲目、茫然、混乱，还有何疗效可言。只有掌握好中医基础理论了，才能根据患者个体情况，辨证论治，补虚泻实，才不至于犯虚证误用泻法、实证误用补法即“虚虚实实”的错误。2、必须具备扎实的推拿手法基本功和娴熟的技巧：（1）松解类手法必须要达到“有力、持久、均匀、柔和、深透”的综合效果：有力包括力量、功力和技巧力；持久指手法能够严格按照规定的技术要求和操作规范保持足够时间不变形并保持动作的连贯性；均匀指不可时快时慢、不可忽轻忽重；柔和指要轻柔和缓、轻重相宜，刚柔相济，强调舒适性；深透指手法作用的最终效果不能仅局限于体表，而要达到深处的骨肉、脏腑，必须保持上述四个方面技术要求的协调统一才能做到这一点。（2）整复类手法必须要达到“稳、准、巧、快、轻、小、短”［1］的综合效果：稳是对安全性的要求，包括排除整复手法的禁忌症及选择安全性相对高的手法；准是对有效性的要求，包括针对性及定位准确；巧指施力方面的要求，要巧妙运用“杠杆、旋转、失稳”等原理；快指发力方面的要求，要快发快收，要用寸劲；轻指手法要轻柔，不要太重太暴力，以免造成瘀血、水肿等不良反应；小指整复的角度越小越安全，不要误以为复位声音越大越好；短指关节移动的距离越短小越安全。3、3、每种手法必须要全面掌握它的定义、动作结构、动作要领、注意事项、适用部位、功效、主治、适应症。只有这些全都学好了，才算是完整、准确地掌握了这项技术。4、推拿手法技术练习与推拿功法练习必须有机结合，才能相辅相成，相得益彰。还要多去做模特体验各种手法的特点，只有这样才能在操作时感同身受。如果能配合修炼气功（静坐、站桩、外气发放等），那么对增强自己的体质和强化手法效果都有相当的促进作用。5、必须全面掌握本科常见病、多发病的定义、解剖生理、病因病机、症状体征、各种检查（包括X线、CT、MRI、化验等）、诊断、各种治疗方案及技术、注意事项、禁忌症、预后等。6、必须具备熟练的触诊技术包括软组织的劳损点、结节、条索状物，偏歪、错位的棘突、椎体等。这些都需要认真、仔细去触诊、体会。7、必须具备熟练的治疗技术：尤其是复位要准确、到位，要善于利用寸劲，每个关节的整复术包括颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节、骨盆等起码要有30-50例复位成功的案例才算是初步掌握，对力度、角度、方向、位置等都要了若指掌，熟能生巧。8、必须处理好有效性与安全性的有机统一。行扳法前要明确诊断，掌握好适应证和禁忌证，排除骨折、脱位或肿瘤等疾病，以免造成医疗事故治疗步骤：宁可不足，不要过之,中病即止，见好就收.9、辨证论治推拿手法的补泻作用并非一成不变，具有相对性、灵活性，多种因素的影响常导致同一手法、同一强度、频率、方向，所体现的补泻作用截然不同。这就要求推拿医师灵活对待（因地、因时、因人治宜）。处理推拿手法补泻具有相对性，要提高推拿疗效，须在补泻“绝对原则”基础上，灵活运用相对原则要根据脏腑、气血、八纲辨证的结果，正确运用推拿补泻（包括轻重、顺逆、迎随等补泻及平补平泻法）、推拿按摩八法温、通、补、泻、汗、和、散、清等来施术。总之，按摩的补泻与刺激的强弱、作用时间的长短、频率的快慢、手法的方向以及被刺激部位或穴位的特殊性都有一定关系，操作时把这些因素考虑在内，才能收到更好的治疗效果。10、运用中医学整体观和阴阳平衡理论来指导治疗［2］人体是一个上下、左右、前后、内外、筋骨、动静、刚柔都阴阳协调统一的整体。它必须维持相对稳定的、动态的常域平衡。否则，就会导致亚健康甚至发病。以“上下平衡”来说，就以“兄弟椎现象”来说吧，兄弟椎在临床上的功效是由彼得李顿（PeterTeightonD。C）所提倡的，主要目的是在告诉大家，脊椎上下两端存在互动的关系，譬如治疗颈椎第一椎时，如能在腰椎第五椎同时矫正，其效果更好。临床上有部分膝关节酸痛乏力、足跟痛是腰骶椎病变引起的，必须上下本标同治才能取得较好的疗效。在整脊治疗时要兼顾松解肌肉等软组织。整脊与松筋各占一半的时间、精力与功劳，不可偏废。11、整脊手法配合使用各种疗法，如点穴、经筋疗法、原始点、神经阻滞疗法、针灸、中药、理疗、刮痧拔罐、药物熏蒸疗法、心理治疗等，还要配合相应的脊柱及肌肉功能锻炼操，这样才能大大的提高疗效，减轻并发症、不良反应和复发率。参考文献：1、王之虹.推拿手法学.北京:人民卫生出版社.2001:9-112、韦贵康主编,兰小春等副主编.北京:《姿势决定健康》.北京科技出版社.2009:208-213原稿刊载于2014年第5期《药物与人》