核医学科

手术+选择性的碘-131+促甲状腺激素（TSH）抑制治疗是目前被国内外广泛认可的甲状腺癌（DTC）规范治疗模式，TSH抑制治疗是指DTC患者手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下，达到替代甲状腺功能和抑制癌细胞生长的双重目的。研究表明：TSH抑制治疗可使DTC术后复发率显著降低，患者的生存时间显著延长。TSH抑制水平与DTC的复发、转移和相关死亡的关系密切，尤其对高危DTC患者。TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发增加。高危DTC患者TSH抑制<0.1mU/L时，肿瘤复发、转移及病死率均显著降低。低危DTC患者TSH应抑制在0.1～0.5mU/L，TSH抑制<0.1mU/L时，无额外收益。口服优甲乐后TSH应达到以下标准：初期（术后1年或碘131治疗期间）—严格的标准低危：0.1-0.5mU/L高、中危：<0.1mU/L随访期—对低、中危稍放宽甲状腺术后（术后5-10年）低危：0.5-2mU/L中危：0.1-0.5mU/L高危：<0.1mU/L碘-131治疗后低危+TG极低：0.5-2mU/L低危+TG较低：0.1-0.5mU/L安定期（5-10年后）—低危者全解放低危：普通替代治疗中、高危：终身抑制长期使用超生理剂量甲状腺激素，可造成亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1mU/L)时，会加重心脏负荷，引发或加重心肌缺血和心律失常，特别是心房颤动；影响患者体内钙代谢，可能加大绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致骨折风险增加。在进行甲状腺激素抑制治疗时，应注意上述并发症的预防与治疗，改善患者的生活质量。近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患者肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗不良反应风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。根据双风险评估，在D TC患者初治期和随访期中，设立相应TSH抑制治疗目标。所以甲状腺癌患者的甲状腺激素补充大有学问，个体化用药很重要,一定要遵医嘱，定时定量服药，切莫随意调整。

甲亢是内分泌的常见疾病，在我国的发病率大概在2%左右，男女甲亢发病比例为1∶6，其中80％患者为中青年女性。抗甲状腺药物，放射性碘-131和手术是国内外公认的三种甲亢治疗方法。如果大家在网上（尤其是某些搜索引擎排在前几位的推荐网站）或者报纸上看到上述三种方法之外的其他治疗甲亢的方法，如中医治疗，免疫平衡治疗，纳米技术治疗等，多不可靠，请注意甄别。由于手术治疗可能导致甲状旁腺、喉返神经损伤等严重的并发症，目前已很少采用。抗甲状腺药物是治疗甲亢的最常用方法，尤其是初发的轻中度甲亢。药物治疗的疗程一般为一年半到两年，患者需按医生要求定期随访，规范用药。如果药物治疗效果不佳，停药后复发或出现过敏、白细胞减少、肝功能受损，建议采用放射性碘治疗。但是对于年龄大于40岁，伴有心功能不全、肝损或白细胞减少等并发症等患者可以直接选用放射性碘治疗。用放射性碘-131治疗甲亢已有近70年的历史，自1942年用此方法治疗第一例甲亢患者以来，全世界接受碘-131治疗的甲亢患者已达200万，我国至今也已有20余万甲亢病人接受了碘-131治疗。国内外大量的临床应用证明放射性碘-131治疗甲亢具有简便安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用较低等优点，是放射性核素治疗学最为成熟和应用最广泛的方法。但是大多数甲亢患者对于放射性碘-131治疗甲亢知之甚少，或者这种治疗方法存在一定的误区。我就临床上患者的各种疑问进行了以下归纳总结。一是患者不知道有放射性碘-131治疗甲亢这一方法。有些甲亢患者，特别是来自偏远农村的患者，甲亢长期药物治疗不愈，四处求医问药，当他们最终来到核医学科了解到还有除药物以外的甲亢治疗方法时感到非常惊讶。有的患者告诉我说，在之前的看过很多医院，医生从未提及过有这种方法，当他们的主治医师对于控制患者的病情束手无策时，居然对患者说，你这个病看不好了。这说明虽然放射性碘-131治疗甲亢在我国已经开展了几十年，但是受医疗条件分布不均衡的限制，在中西部地区以及三级以下的一二级医院并未将这一有效的甲亢治疗方法常规开展，基层医生对这种治疗方法缺乏一定的认识。这部分患者来到核医学科寻求甲亢治疗，要么是误打误撞，要么是通过老乡或亲戚朋友的介绍，而且都是抱着试一试的态度。二是谈核色变，经常有患者问我，放射性碘-131治疗是不是有核辐射啊，是不是很毒的啊，是不是用了这个要会掉头发，是不是再也不能怀孕了等等。放射性碘-131到达甲状腺后，在衰变过程中可发射γ和β射线，起治疗作用主要是β射线。因为β射线射程较短，平均1毫米，最长2.2毫米，故既能破坏甲状腺组织，又对甲状腺周围组织和器官影响很少或基本不受影响，更不会导致脱发，白血病，致癌等副作用。当然还有一部分的γ射线具有较长的射程，不起到治疗作用，却对周围的人群会造成一定的辐射，虽然这个剂量也是很低的，但是为了减少对健康人不必要的辐射，在服药后的一个月内应尽可能与周围的人群保持一定的距离，特别是孕妇和儿童，不要拥抱及亲密接触；条件许可的话，最好单独居住，单独使用生活用品，大小便后用水多次冲洗便池等等。另外需要注意的是，妊娠期及哺乳期的女性甲亢患者不能接受放射性碘-131治疗，这是因为妊娠10周以后胎儿甲状腺可浓集放射性碘-131而引起胎儿甲状腺肿和甲减。在选择放射性碘治疗后，6个月内也应做好避孕措施，6个月后再计划怀孕被认为是安全的。三是认为放射性碘-131治疗甲亢是一次性的，即一次性即可彻底治愈。对于放射性碘-131治疗甲亢的方法而言，绝大多数是采取一次性服药的，少数可能采取多次给药，服用药物后定期随访就行了，但这并不意味着所有患者都能一次性地彻底治愈甲亢。放射性碘-131治疗甲亢的治愈率在不同的医院可能有区别，通常一次治愈的几率在70-80%，也就是说仍有20-30%患者需要第二次，少数需要第三次以上的治疗，这与患者的病史长短、之前治疗使用的药物种类、甲状腺的大小、质地（硬还是软）、有无结节等都有密切的关系，但是无论哪种情况，使用放射性碘-131最终对甲亢的治愈率仍然接近100%。此外，放射性碘-131治疗甲亢同样具有一定的复发几率，甚至一些患者已经出现甲减并服用甲状腺素一段时间后仍然可能复发甲亢，但复发率通常小于10%，相对于药物治疗来说要低得多，而且复发后仍然可以再次采用放射性碘-131治疗。四是关于患者的年龄问题，过去认为青少年或儿童甲亢是不适合放射性碘-131治疗的，这种顾虑可能源于对放射性物质致畸形、致癌的担忧，但随着放射性碘131在全球范围的广泛开展，以及对低年龄组甲亢患者放射性碘-131治疗后的长期随访，已经排除了这方面的顾虑。无论国内还是国外，在关于甲亢治疗的指南当中，已经不再把年龄作为设定放射性碘-131治疗的适应症或禁忌症所考虑的因素之一。儿童或青少年甲亢和成人一样，如果使用抗甲状腺药物治疗不佳，出现过敏，白细胞减少或肝损等情况，建议采用放射性碘-131治疗，尽量减少甲亢并发症的产生和对患儿生长发育的影响。最后关于放射性碘-131治疗后出现甲减的问题。很多患者对使用放射性碘-131存在顾虑的另一个重要原因是甲状腺功能减退。患者提出的疑问往往是，同位素治疗是不是一定会出现甲减，听说甲减很可怕，会出现发胖，掉头发，不能生小孩，甲减以后是不是一辈子要吃药等等。不仅碘-131治疗甲亢会造成甲减的发生，其他治疗手段（如内科药物治疗、外科手术治疗）也可能导致甲减。甚至有部分甲亢病人即使不治疗，将来也有可能出现甲减。目前内分泌与核医学的专家共识认为，放射性碘-131治疗甲亢或早或晚均会出现甲减，并把甲减作为甲亢治愈的标志。通过放射性碘-131治愈甲亢而不出现甲减的这种理想状态是不存在。甲减的典型症状有疲劳、瞌睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝、轻度贫血、体重增加等等，与甲亢相比甲减的治疗方法要简单得多，即每天服用甲状腺激素进行替代治疗，现在普遍使用的左旋甲状腺素片（商品名为优甲乐或雷替斯）非常安全，个体化用药既可以纠正甲减的各种不适又不会产生毒副作用。当然甲减以后绝大部分患者需要终生服药。

1.什么是同位素敷贴治疗?2.同位素敷贴治疗安全吗?3.女性在怀孕和哺乳期能否进行敷贴治疗？4.是不是所有的瘢痕都适合敷贴治疗?5..锶90和磷32敷贴治疗的效果一样吗?6.选择锶90还是磷32敷贴治疗，二者有何不同，如何选择? 7.敷贴治疗需要需预约吗，还是门诊当天就能治疗？8.磷32敷贴治疗什么时候放号？9.已经预约的磷32治疗号因临时有事可以退号吗？10.同位素敷贴治疗需要几个疗程?11.同位素敷贴治疗的费用怎么算? 12.大的瘢痕疙瘩需要联合手术或激素注射治疗吗？13.面部的增生性瘢痕可以采用同位素敷贴治疗吗?14.同位素敷贴治疗终点是什么，能彻底去除瘢痕吗?15.就诊挂哪个科？16.就诊一定要看专家门诊吗？--------------------------------------1.什么是同位素敷贴治疗?答：放射性核素（同位素）敷贴治疗是将放射性核素锶90（磷32）均匀地吸附于银箔或滤纸上，制成专用的敷贴器(片)，把敷贴器（片）紧贴于病变的表面，利用核素发出的短程贝塔射线进行局部浅放疗达到破坏病变组织治愈疾病的目的。敷贴治疗的主要适应症是皮肤粘膜表浅疾病，如增生性瘢痕、瘢痕疙瘩，海绵状皮肤血管瘤，寻常疣，局限性顽固性湿疹、神经性皮炎、银屑病（牛皮癣）等。2.敷贴治疗安全吗?答：放射性核素敷贴是核医学应用最早、最普遍、也是最成熟的治疗方法之一，应用于临床已有四五十年的历史。由于这种治疗方法使用的是射程只有几个毫米的短程贝塔射线，只对浅表病变组织发生作用，不会对深层的正常组织造成损害，核素不会进入体内，因此治疗安全性高，痛苦小，容易被患者接受。不过对于瘢痕的治疗，会经历类似慢性烧烫伤的过程，如红肿，溃烂，结痂等，如果溃烂明显会有程度不同的疼痛。3.女性在怀孕和哺乳期能否进行敷贴治疗？答：敷贴治疗属于短期内的局部浅放疗，理论上怀孕和哺乳也不是治疗的禁忌症，但不建议在怀孕及哺乳期行敷贴治疗。4.是不是所有的瘢痕都适合敷贴治疗?答：瘢痕有多种类型，同位素敷贴治疗瘢痕的主要为增生性瘢痕和瘢痕疙瘩(颜色红，持续长大，伴有疼痛或瘙痒，激素注射、激光、冷冻、手术治疗后反复复发)。稳定性的瘢痕(颜色浅白，长时间不再长大的瘢痕)是不适合敷贴治疗的。敷贴治疗首先要解决的问题是瘢痕的持续增生和复发，以及伴随的如瘙痒，疼痛，易出血感染等症状，而不是单纯外观的改善，因此治疗部位都会留下和原有大小一致甚至略大范围的白色瘢痕。5..锶90和磷32敷贴治疗的效果一样吗?答：二者效果基本一样，只是治疗的方法有所区别。6.选择锶90还是磷32敷贴治疗，二者有何不同，如何选择? 答：锶90是一种金属敷贴器，类似于一个图章（3cmx3cm），一个疗程需要连续三天到医院治疗(不同医院方案有区别)部位少，建议时间充裕，到医院方便的患者选择锶90敷贴治疗。磷32是液体形式，需要将其加入到吸水滤纸中，烘干制作成适合瘢痕形状的敷贴片进行一次性敷贴，病变部位多，面积大，部位较为特殊的患者建议选择磷32敷贴治疗。当然，外地患者，请假不方便，不想连续几天到医院治疗，也可以选择磷32敷贴治疗，最快当天完成首次治疗。我院的磷32敷贴治疗每次平均时长5～8小时，治疗一般安排在工作日上午，治疗期间患者不能离开医院。（友情提示：为确保放射源安全，根据环保和卫生部门的相关规定，磷32敷贴治疗期间除了不能离开医院外还需要在治疗结束将敷贴片系数回收。）7.敷贴治疗需要需预约吗，还是门诊当天就能治疗？答：无论是锶90还是磷32敷贴治疗都要提前预约，特别是锶90敷贴治疗，根据瘢痕大小多少的不同，治疗时间从15分钟到2个小时不等，因此需要门诊就诊后预约治疗时间。磷32半衰期短，每月一般安排两周治疗，同样需要提前进行预约，但是可以采用网上预约的方式（微信搜索小程序“苏州高新区西部医联体”进入首页“磷32敷贴治疗”），此外还需提前1～2周预约治疗当天的门诊号，这样预约当天到院就可以进行治疗。8.磷32敷贴治疗什么时候放号？答：根据我科目前的人员情况，磷32敷贴治疗每个月安排约100号，一般在月末最后一天放号，我们会在各治疗群，杨仪主任的企业微信朋友圈进行通知，如果事先提交过预约预约意向的患者在排号时会收到短信提醒，请及时预约。9.已经预约的磷32治疗号因临时有事可以退号吗？答：可以，但务必提前两天，否则不仅退不了，还会影响下次预约。10.同位素敷贴治疗需要几个疗程?答：瘢痕的厚度，硬度，还有个人对射线的敏感性等都会影响疗程或次数。瘢痕治疗通常需要3～4个疗程，下次治疗一定是要瘢痕结痂完全脱落，锶90治疗每个疗程至少间隔1月，而磷32敷贴治疗至少间隔3个月。11.同位素敷贴治疗的费用怎么算? 答：锶90：每个部位(瘢痕长宽小于3cm)每次33元，一个疗程99元。磷32：首次治疗费800元，二次以上的治疗费500元，治疗费加磷32药费为总的费用，磷32药费和瘢痕的面积有关，平均每平方厘米约70元，以上是我院的收费标准，全国不同地方的收费标准并不统一。注：治疗费苏州医保可报90%，磷32药费自负，外地患者请提交办好异地就医备案。12.大的瘢痕疙瘩需要联合手术或激素注射治疗吗？答：对于大的瘢痕疙瘩，是否要联合其他治疗方法要根据疤痕疙瘩的位置、大小以及个人的意愿进行综合考量。一般情况下三个方案按优先选择顺序为：（1）手术切除后再进行敷贴治疗预防复发，这个方法对外观的改善最好，而且治疗的周期短；（2）注射治疗让瘢痕尽可能薄一点后再进行敷贴治疗，这样敷贴治疗的疗程也会少；（3）直接进行敷贴治疗，治疗次数多，周期长。后面两种方法都会留下和之前瘢痕疙瘩相同大小或略大的白色瘢痕。13.面部的增生性瘢痕可以采用同位素敷贴治疗吗?答：面部瘢痕的治疗需要更多考虑外观的改善，敷贴治疗不做为首选，如果其他治疗无效可考虑敷贴治疗，或联合治疗。面部增生性瘢痕最常见的发生部位两侧下颌，通常痤疮引起的痘疤，如果痤疮没有治愈，还处于炎症期是不能进行敷贴治疗的。14.同位素敷贴治疗终点是什么，能彻底去除瘢痕吗?答：同位素敷贴治疗不是美容项目，它的主要目的是抑制瘢痕的复发。皮肤瘢痕一旦形成任何一种治疗方法都无法彻底去除瘢痕，同位素敷贴治疗后会在原来瘢痕的部位形成稳定的瘢痕，这时候瘢痕组织的成分主要以主要胶原纤维为主，细胞成分和血管很少，呈现白色，也就是通常说的白斑，这也是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治愈的标志，医生会建议停止治疗。白斑由于少了细胞和血管成分通常会比较硬，和周围皮肤平齐或轻度突出皮肤表面（和瘢痕治疗前的厚度有关），部分患者的瘢痕部位伴有不同程度的色素沉着，还有轻的瘙痒症状。15.就诊挂哪个科？答：核医学科！16.就诊一定要看专家门诊吗？答：核医学科设有专家门诊和普通门诊，杨仪主任的专家门诊是每周二周四，专家门诊和普通门诊都可以进行治疗，我们提供同质的医疗服务。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗比较复杂，往往需要综合治疗，任何单一的治疗方法都有其优缺点，多渠道听取专业医生（皮肤科，整形外科，核医学科）的建议。治疗不可能一蹴而就，任何时候都要保持一个积极乐观的心态和战胜疾病的信心，这个非常重要！