明天起开始回医院工作,抗疫加修养总算结束了。网诊的时间会少很多。其实开网诊到现在也就是三个月左右,从义诊池里看到的一些力所能及的病人,尽份心力而已。有时候看诊就是一份缘份的事。1我是懒于计较的,与周围的垃圾人和垃圾事计较,只能把自己陷在垃圾堆里出不来。有这个时间,看看书,学学习,带带娃,都是好的。2一到疫情爆发的时候,中医中药总能蹦出来刷足存在感。谈数据的多,谈实践的少。我觉得,中医人应该学会坚守本心,好好对待每一个病人才是最重要的。3中医有时候看起来无所不能,但也不是万能的。一个做输卵管造影双侧输卵管全堵掉的问我能不能中药治疗不孕。我觉得最好还是听医生的话,试管其实还是可以接受的。当然,有些习惯性流产、滑胎、胎停的,或者试管移植总出问题的,用点中药把身体调理好,没有问题提。特地去寻了班秀文老中医妇科医案里关于不孕的治疗,有通过中药治疗输卵管堵塞成功怀孕的案例。也就是讲,中药治疗输卵管堵塞是有迹可循的。疗程在1个月到半年之间,如果年轻育龄期,不急于怀孕的,可以通过中医治疗一下看。毕竟,就费用而言,一年的中药也抵不了五分之一十分之一试管的费用。4儿科其实挺难,小孩子的表达能力是很差的,很难问到正点子上,多数是家属代诉。所以儿科医生难当。现在更难当,是因为医患冲突更多,除了治病以外,还要考虑太多的东西。我倒是没法转行做儿科医生了。但自己的娃娃一天天长大,总要面临着一些常见的感冒发烧之类的症状,所以眼下也在学习中。恻隐之心,人皆有之。见不得小孩子受苦,却也不能完全有能力解决什么问题。所以有时候,很感激再三复诊的父母,依然愿意信任我,调整治疗处方。5谈信任就要谈到不信任。不信任是医患之间最大的矛盾。知识的不匹配,或者说医疗的专业性决定了很多内涵是病人和家属没法理解的,二者之间想要达到良好的沟通其实很困难。被问到几次别的中医开的方子能不能吃的问题。有个10来岁的小孩家长甚至花钱咨询追着我问这个药有没有肾毒性那个药有没有肝毒性。怎么解释都没用,好似很期待在我嘴里说出这个方子有问题,这个药有肝肾损害才好。我只好讲,如果你不信任那个医师,直接换个你信任的人去看病。我讲有问题,回头你找人家麻烦,我算什么;我讲没问题,你吃出问题来找我怎么办。不是我自己的处方,我为什么负责任。6平台上会限制处方的开具,我觉得是好事。疫情期间提供义诊,我也是根据和病人聊天的情况,通过交流感受对方的诚意以后再决定要不要开方。有时候平台限制处方,说“首诊患者(线下未就诊过)无法通过互联网开具处方”,我就只好作废处方。医疗风险这种事情,当然能避免还是避免。我还是原来的观点,对于有些几块钱的咨询费都不舍得的人,恐怕就医的欲望也并不强烈。他就是想随便找个人问问而已
初出茅庐的那两年,搞过一段时间的网诊,后来不了了之。这几年是基本上不做网诊的,一来是手上面诊的病人都没几多,还搞什么网诊,哪来的那么多患者。二是医术上着重于脉诊,没有脉诊,望闻问切,少了一条腿走路,开方子也不见得踏实。前段时间学习五运六气以后,因为讲“司天、司人、司病证”,讲天人关系和五运阴阳,后来也领悟了些五脏相关的脏腑辨证的内容,结合舌诊,才开始尝试网诊。好大夫这个平台,有导流的病人过来,于是简单的回复一些问题,是没有问题的,就当是为人民服务了。但有相当的部分病人是想要处方的,以前无知无畏的时候,问两句也就把处方给他了。但是,越是一路走来,越是战战兢兢,每个人都要对自己的行为负责,作为医生,我有义务对自己的每张处方负责。没有经过正规的流程,没有明确的医患关系,如果处方出了问题,是谁的责任?尤其是网络上,你不知道对面是什么样的性格脾气,倒打一耙的谁受得了?况且,在网上三两句咨询搞了个处方回去,你就敢吃了?中医处方,哪有三两句话就开方子出来的,想要好好开好一个方子,翻过来覆过去的问诊到开方得半小时不止,这段时间,留着看看书学学习不好吗,带孩子也好啊。所以,有偿咨询,其实就是个门槛费,考验的是病人看病的诚意,也的对医生付出的基本尊重。我也不信,不舍得花几块钱挂号的人,会真心实意服用你的方子。其实,中医义诊在社区是很受欢迎的,很多人都会走过来一伸手,来看看我有什么毛病,该怎么调理?但真正有求治之心的,很少。现实中况且如此,何况网上。几个中差评而已,对我无损。不可能改变初衷。
中国人一向耻于谈“性”,性生活、性疾病更是隐私的不能再隐私的东西。在中医学上,男科一向也不是主要业务,除了一本不知真假的《傅青主男科》以外,也没有类似的专著。由于讳疾避医也好,还是耻于开口也好,一些性相关的”早泻““阳痿”等病,基本上是一些莆田系医院和路边小广告的重灾区。正规医院开展男科学的也并不太多。讲真的,西医讲”皮肤性病学“,但性病学实际上是指的性传播疾病,一般人知道的梅毒、艾滋之类都属于性病学范畴。在男科学里,涉及到勃起功能障碍、射精障碍等,但是像我们不搞男科方向的人都不太清楚,更别提缺乏医学基础的普通人了。近代江苏省中医院徐福松教授,有一本《徐福松中医男科临床实践》是我知道的比较正规阐述中医男科理论的书。最近因为老年前列腺增生患者的治疗,正在看相关内容。其中,徐教授将男科病,分为四大类“性、腺、精、育”四大类,大体来讲,目前前列腺疾病一般泌尿外科有涉及,生殖生育问题,生殖专科一般会处理,但性功能障碍如阳痿、早泄这一类疾病,可能大部分医院没有专科来治疗。西医只有少量药物或手术治疗,安全性不高,中医院开始专科的可能比较少,但不可否认中医在安全性上是有一定的优势的,但具体疗效上,还需观察。我自己不熟悉此类问题,并没有太多经验,但我想,作为一个正经医生,抵制一下泛滥的壮阳广告,应该还是可以的。今天门诊上遇到一个年轻小伙子,进门说我想治早泄,把我搞的懵了一下。这个还真是不好搞,我说,这个我没搞过,但可以试试中药调。把个脉看看再说吧。一般而言,如果在舌脉症状上有证可辨,可以适当用药调理体质,处方还是比较轻松的;但有一些病人,除了一个症状以为,什么不适都没有,舌脉上看不出什么异常来,辨证的时候就有难度,用药就不知道从哪下手。好在这个是前者。症状上,自诉早泄,勃起及硬度可,久坐有腰酸疼,体力较平时有下降,饮食、睡眠尚可,大便一日2-3次,有时粘马桶,小便可;脉象上,双手脉均弦而有力,稍数,迟脉略细;舌体稍显胖大,略暗,苔稍黄。故而根据脉象,辨为肝郁化火,拟清肝火为主,稍佐益肾之品。选四逆散加丹栀、薄荷,即是丹栀逍遥散之义;杜仲、寄生益肾,酌加五味子酸敛之义。我讲,这个只是针对目前体质调理而已,能否达到你预期的目的,要打个问号。早泄与体质有关,可能通过中药调理尝试;但一些可能就是局部敏感,射精阈值太低,局部问题想通过调整整体来解决,也未必能建功。既然提到了这个问题,我自己经验不足,分享一下徐福松教授辨证早泄治疗的经验,供大家学习。中医理论《素问、六节藏象论》:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”隋巢元方《诸病源候论》:“虚劳溢精见闻精出候:肾气虚弱,故精溢也。见闻感触则动肾气,肾藏精,今虚弱不能制于精,故引见闻而精溢出也”《证治概要》:“凡肝经郁勃之人,于欲事每迫不及待,必求一泄,始得舒快,此肝阳不得宣达,下陷于肾,是怒之激其志气,使志气不得静也,肝以疏泄为性,既不得疏于上,而陷于下,遂不得不泄于下。”《格致余论》:“主闭藏者,肾液。司疏泄者,肝也。二脏皆有相火,而其系上属于心。心,君火也,为物所感而易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄也。”肾主藏精,心主神明,肝主疏泄,三脏共司精关之开合,与精液的闭藏和施泄密切相关。总之,其制在心,其藏在肾,其动在肝。早泄的治疗,当以平中见效。虚实夹杂者宜消补兼施。早泄不宜滥用补涩,如金锁固精丸。张景岳曰“固方之剂,固其泄也,然虚者可固,实者不可固,不当固而固,则闭门延寇,贻患无穷。”建议早泄治肝,多用酸甘化阴。治早泄当少用或不用疏肝理气之品,尤其是柴胡,即用亦不过2-3g。应多用酸甘化阴之品,因酸能敛涩,甘能缓急,常用乌梅甘草汤,方有两个版本,一是,乌梅、甘草、生地、白芍、海藻、昆布、知母、天花粉;二是,前方去昆布,加首乌、泽泻、黄精。酸酐化阴法从王旭高治肝三十法中悟出,“肝用罢极,肝血不足宜养肝;肝为肝脏,疏之更甚,宜柔肝;肝气郁勃,疏泄太过,宜敛肝;木来克土,中气已虚,宜缓肝;郁怒伤肝,气逆动火,宜化肝。”早泄1号方:熟地12g天冬10g党参10g砂仁2g(后下)黄柏6g茯苓神(各)10g郁金10g山栀10g五味子6g龙骨15g牡蛎15g磁石10g本方由三才封髓丹加减而来,具有清肝泻火的功效,用于早泄属肝火亢盛者,,症见,性欲亢进,临房即泻,易于紧张,口苦咽干,胁肋胀痛,小便黄赤,大便干结,舌红、苔黄、脉弦数。早泄2号方:黄连3g黄芩6g赤白芍各6g阿胶10g(烊化)生地12g木通5g竹叶10g甘中黄5g连翘心10g茯神10g灯芯草3g本方由黄连阿胶汤合导赤散加减而来,具有滋阴清热,交通心肾的功效,用于属心肾不交者,症见临房即泄,或心中有念即精泄而出,头晕乏力,心悸怔忡,夜寐不安,口渴心烦,面色红赤,小便短赤而有热感,舌红,脉细数。早泄3号方:党参10g生熟地各10g淮山药10g山萸肉10g杜仲10g当归10g枸杞子10g炙甘草3g金樱子10g糯稻根须10g龟甲10g黄柏6g知母6g本方由大补阴丸合大补元煎加减而来,具有滋阴降火,益肾填精的功效,用于早泄属阴虚火旺者,症见欲念时起,阳事易举,临房早泄,腰膝酸软,虚烦不寐,潮热盗汗,舌红、苔少、脉细数等。中医的特长优势在于辨证论治,对任何疾病都有辨证的可能,做医生的,还是要提高自己的基础理论,增进见识,见多识广,方能临证不慌。欲穷千里目,更上一层楼。以上是我之前在头条发布的文章,近期于义诊中见到有早泄求助患者,深感早泄之治疗困难且杂乱,病急乱求医者甚多,而正规途径者又少。因男科病向来为网络小广告之热衷,故再三告诫如此。