前列腺是男性生殖系统的附属腺体,产生的前列腺液和睾丸产生的精子构成了男性的精液。前列腺位于膀胱下方,直肠前方,通过直肠指检可以触摸到。前列腺包绕尿道,其后方是两个精囊,精囊是参与制造和储存精液的器官。前列腺癌是来源于前列腺细胞的恶性肿瘤。有几个基本事实需要提前阐明:1.所有男性都有患有前列腺癌的风险;2.1/9的男性将发生前列腺癌;3.并非所有诊断前列腺癌的患者都需要治疗,通常来说,前列腺癌生长缓慢,局限于前列腺内部;4.年龄越大,患前列腺癌的风险越大。前列腺癌有两个不容忽视的高危因素,一个是黑人男性,一个是有家族病史的男性。前列腺癌不会传染。早期前列腺癌可以根治,一般通过手术或者放疗方式,随后可能进行后续治疗,主要为内分泌治疗。前列腺癌的确诊通过粗针穿刺活检。病理专家同时会对活检样本进行检测以观察癌细胞是否具有特定的基因或蛋白质,这些信息将有助于根据癌症类型选择最佳的治疗方案。前列腺癌的基因检测分为两种类型,第一是检测遗传风险,第二是检测癌症治疗计划的生物标志物。前列腺癌的生殖系突变示例包括BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2、PALB2、MLH1、MSH2、MSH6和PMS2(Lynch综合征)。生殖细胞系突变(如BRCA1或BRCA2)与其他癌症有关,如乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、结直肠癌和皮肤黑色素瘤。对于存在以下任何情况的前列腺癌患者,建议进行生殖系检测:>高危、极高危、区域性或转移性前列腺癌,不考虑家族史>德系犹太人血统>高风险生殖系突变(如BRCA1、BRCA2或Lynch突变)家族史>前列腺癌和某些其他癌症的明确家族史>与您的医疗提供者和/或遗传咨询师讨论您的癌症家族史前列腺癌的分期取决于以下几个并列的因素:1.直肠指检2.PSA水平3.活检报告4.Gleason评分5.肿瘤分级6.TNM评分依次来阐述,1.直肠指检是泌尿外科医生用手指经直肠对患者前列腺进行触诊,评价前列腺是否存在异常的检查手段。2.PSA又名前列腺特异性抗原,是前列腺腺体内细胞产生的蛋白质,主要功能是将射精后凝聚的精液再次变为液体,正常前列腺细胞和癌细胞均会产生PSA。PSA升高不代表一定是前列腺癌,也可能是其他因素导致,例如射精、剧烈运动后(尤其是跑步、骑车)、导尿、前列腺急性炎症等,因此检测前应避免以上因素。一部分药物还会导致PSA的下降。研究表明,经过连续监测和计算的PSA指标更能预测前列腺癌的风险,比如PSA基线水平、PSA密度、PSA速度、PSA倍增时间等。这需要您进一步和家庭医生交流。PSA还是肿瘤复发的观测指标。3.前列腺活检,指的是粗针穿刺取出前列腺组织进行病理分析,是术前诊断的金标准。目前穿刺的方式包括:经直肠穿刺、经会阴穿刺;系统穿刺、靶向穿刺、饱和穿刺。值得注意的是,前列腺穿刺并非100%准确,因为一部分肿瘤微小而未被穿刺到,导致漏诊,可能需要进行PSA随访或者更为精确的MRI-US融合穿刺。前列腺床活检是指手术时对前列腺周围组织进行活检,目的是进一步判断肿瘤复发或者扩散的风险。4.Gleason评分是前列腺分期分级的关键指标,它代表了前列腺癌的恶性等级,Gleason分级从1到5不等。低级别的1意味着活检中的癌细胞看起来非常像正常的健康组织。这被称为高分化。显微镜下看起来很不正常的细胞称为低分化或未分化,并有分级为4或5级。分级越高,活检外观越异常,癌症的侵袭性越强。大多数前列腺癌为3级或以上。前列腺肿瘤分为两个等级。给出了主要分级,以描述肿瘤最大区域的癌细胞。给出了次要等级来描述肿瘤第二大区域的癌细胞。当这些等级相加时,称为Gleason评分。例如,3+4=Gleason评分为7。Gleason评分为2-10分,但大多数前列腺癌的评分为6-10分。Gleason评分在8~10分范围意味着癌症比低级别癌症更容易快速生长和扩散。5.分级分组,通过对不同Gleason评分的前列腺癌进行危险分组,共分为5个组别,用于简便、精准指导前列腺癌的治疗决策。主要目标是降低对于低级别前列腺癌的过度医疗。6.TNM评分,是美国癌症联合委员会(AJCC)创建了一种体系来描述体内癌症的数量、癌症的位置以及癌症亚型,是非常重要的肿瘤分期系统。对肿瘤的治疗起到至关重要的指示作用。前列腺癌分期的判断离不开两个非常重要的检查,分别是MRI和PET-CT。在沟通过程中,医生会使用以下更简便的前列腺分期的描述用语,但这可能带来一些困扰,因为这些术语在不同医生可能代表了不同的含义。局限性前列腺癌局限性前列腺癌是仅见于前列腺的癌症。尚未扩散到淋巴结或远处器官。局部前列腺癌的TNM分期可能是以下之一:>T1、N0、M0>T2、N0、M0>T3、N0、M0>T4、N0、M0局部晚期前列腺癌局部晚期是一些医生用来描述扩散到附近淋巴结或器官如膀胱或直肠的前列腺癌的术语。所有医生可能不会以相同的方式使用该术语。如果您的医生使用这个术语来描述您的癌症,请询问它的含义。区域前列腺癌区域意味着前列腺癌已扩散至附近淋巴结(N1)。附近淋巴结包括腹下、闭孔、髂内外和骶淋巴结。最常见的是,前列腺癌扩散到髂外、髂内或闭孔淋巴结。区域性前列腺癌的TNM分期为:>任何T、N1、M0晚期前列腺癌晚期前列腺癌是手术或放疗无法治愈的癌症。晚期前列腺癌可发生转移,但并非总是如此。例如,生化复发是指PSA升高并提示癌症复发的状态,但扫描上没有可见的癌症。转移性前列腺癌转移性(M1)前列腺癌已扩散至身体远端部位。转移性前列腺癌的TNM分期为:>任何T、任何N、M1预期寿命,对于具体患者来说,需要估计预期寿命,并且审视前列腺癌治疗带来的风险,因为通常来说前列腺癌生长缓慢,如果没有任何症状或者有其他更危急的疾病,则继续检测和治疗前列腺癌对患者来说意义不大。风险评估,具体来说,是对肿瘤的转移风险、治疗应答、复发风险进行标准化评估,但风险评估仍存在不确定性。标准化评估:风险组、列线图、基因检测等。前列腺癌治疗的副作用,可能包括尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍等。治疗团队,往往需要由放射肿瘤医生、泌尿外科医生、病理学医生等组成。重要的是,需要与泌尿外科医生维持联系以保证对肿瘤的持续管理。前列腺癌通常生长缓慢,治疗方式很多。可以局部或全身治疗。1.主动监测,对于极低风险的前列腺癌患者,可以选择主动监测,或者说“观望治疗”。需要MRI+活检来判断是否适合主动监测,同时,需要在一定时间内复查这两个项目,密切和主治医生沟通。2.手术,是目前的主要治疗手段,或是首选的治疗手段。当以下所有情况属实时,通常使用根治性前列腺切除术:>肿瘤仅见于前列腺>手术可完整切除肿瘤>您的预期寿命为10年或以上>您没有其他严重的健康状况但在一些情况下,高风险的患者也会选择手术治疗,术后辅助放疗。3.放射治疗,作为替代手术治疗的方案,包括外放射、内放射两种,也可以作为手术后的补充治疗。4.内分泌治疗,指的是减低睾酮分泌及阻断睾酮发挥作用的治疗手段,包括LHRH激动剂、LHRH拮抗剂(地加瑞克)、抗雄激素药物(比卡鲁胺)、皮质醇类固醇、雌激素、雄激素合成抑制剂(阿比特龙)。5.骨靶向治疗,预防骨折的药物有3种:地舒单抗、脞来膦酸、阿仑膦酸钠。所有的治疗方式选择都存在不良事件发生可能。主动监测:延误治疗,重复检测;手术:创伤、尿失禁、勃起功能障碍、无法生育;放疗:脏器损伤、尿道功能损伤;内分泌治疗:全身反应,骨折、糖尿病、心血管疾病。
尿常规:评估有无尿路感染,男性患者泌尿道感染发生率一般较低,但尿路梗阻患者中发病率明显升高。泌尿系B超:评估肾积水情况、评估前列腺的形态和大小,突入膀胱可导致尿频,两侧增生可导致尿潴留;尿流率(UFR):客观的反映患者的排尿情况,大部分人认为能尿出来就没问题,这是错误的;残余尿(PVR):排尿后膀胱内剩余的尿量,正常人应该为20ml以内,超过50ml需要重视,咨询医生;PSA:前列腺恶性肿瘤的指标,可以每年复查一次,前列腺恶性肿瘤发病率较高,PSA筛查是重要手段;药物治疗需要注意:吃药的效果,效果不好需要去找医生调整用药,效果好需要坚持吃药,不要吃吃停停,吃药效果好,也得1-2年左右再次评估是否继续用药还是手术,这是因为药物可能会逐渐产生耐药性,还有就是前列腺增生疾病进展。医生建议手术治疗:如果医生建议手术,可以咨询手术指证,不要谈虎色变,一听到手术立马拒绝,容易延误治疗;然后需要咨询医生手术的方式,目前较为推荐的手术方式为前列腺剜除手术,比传统的前列腺电切手术恢复更快,出血更少;还有一点,重视自己的年龄,选择合适的时机手术,而不是盲目等待。前列腺增生手术,目前最主要的方式有(包括电平台和激光平台):一代手术:前列腺电切术,曾经的“金标准”术式,非常成熟。住院10天左右,手术时间1-2小时,手术出血量50-150ml,导尿管留置1周。二代手术:前列腺剜除术,前列腺汽化术,新一代术式,较为成熟。住院5天左右,手术时间0.5-1小时,手术出血量5-20ml,导尿管留置2-3天。三代手术:前列腺消融术,全国仅几家医院开展,未普及,仍有一些技术缺点。无需住院,手术一般不出血,导尿管留置3-5天。(强调:以上数据仅是经验,个体差异往往较大)
门诊遇到前列腺增生的患者,有些需要手术,有些不需要手术,其中有哪些区别呢?2010年起,全世界泌尿外科协会专家逐渐形成共识,前列腺增生并不是导致男性下尿路症状的唯一原因,许多传统、错误的观念逐渐被淘汰。其中包括:这是非常经典的错误观念,前列腺增生的手术指证是排尿症状,如果排尿情况很好,不需要做手术。有的人前列腺很大,但是排尿情况很好,这种不需要手术治疗。这也是不对的,排尿情况是神经系统+膀胱+前列腺+尿道协同控制的,是一个整体,如果只是前列腺的问题导致排尿情况变差,手术效果一般良好,但是合并其他问题,手术效果往往不佳,需要综合治疗。口服药物也可以治疗前列腺增生,但是出现以下情况需要手术:1.多次使用导尿管;2.多次小便感染;3.膀胱结石;4.多次肉眼血尿;5.充溢型尿失禁、继发性肾积水。很多人不愿意手术,往往等到实在没有办法的时候再去医院求助,要求手术解决问题。这会导致治疗延误,因为前列腺增生,时间久了,膀胱功能也会发生变化,出现膀胱肌肉的退化,而且这个过程是不可逆的,一旦膀胱肌肉失代偿,膀胱功能就会丧失,此时再去手术切除前列腺,也无法让膀胱功能恢复,往往这种患者手术之后会出现尿失禁或者排尿无力。
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