汪国真的病逝,尤其是对我们这些70后来说,他的诗是伴随我们青春和成长的时代,曾有朋友说过,当年的每一个女生都接到过引用汪国真诗句的情书,每一个男生都引用或者模仿过汪国真的诗句。当年刚上大学的我也确实不能免俗,他的那首《感谢》我至今熟悉。《感谢》——汪国真让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想收获一缕春风你却给了我整个春天让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想捧起一簇浪花你却给了我整个海洋让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想撷取一枚红叶你却给了我整个枫林让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想亲吻一朵雪花你却给了我银色的世界虽然汪国真的诗当年并不为主流诗坛所接受,但那种“青春”、“温暖”、“励志”的诗句,还是深深影响了当时年少的我们。不断的刷屏,是对他的悼念,也是对青春的回忆。又一个深深影响我青春岁月的文人因为肝癌走了(另一个是路遥,含泪看完《平凡的世界》时,他已经去了天国)。对于一个身在乙肝大国的国民,作为一个几乎每天都在进行进行肝癌治疗,携病患之手同癌魔做斗争的介入医生,很想与大家一起分享一些肝癌的预防和治疗知识。这是中国癌症发病率的统计,从图中可以看到,肝癌的发病率的构成中在男性为第三位,女性为第五位。上图为中国癌症病死率的统计,从图中可以看到,肝癌因为治疗手段的欠缺和治疗效果的不良,病死率的构成比发病率有进一步的上升,男性为第二位,女性为第四位。从这些统计的数据可以看出,肝癌是引起国人肿瘤死亡的最主要原因之一,有许多我们所熟知的名人因肝癌辞世(孙中山、焦裕禄、路遥、傅彪、汪国真......)那么肝癌如何治疗呢,国际最权威的机构定期发布国际公认的肝癌的分期和治疗指南(巴塞罗那肝癌分期及治疗策略指南)在不同的肝癌分期中治疗方法的推荐有Ablation(局部消融)、Resection(外科手术切除)、Transplant(肝移植)、TACE(经肝动脉化疗栓塞)、Sorafenib(分子靶向药物治疗)和BSC(对症支持治疗),而我们熟知的放疗、化疗并不在肝癌指南推荐的治疗方案选择中,就是说传统的放化疗并不是合理的肝癌治疗手段。肝癌非常早期(0期,单个肿瘤≤2cm),早期(单个肿瘤或者多个肿瘤≤3cm),均可以选择局部消融治疗(Ablaiton),而对于中期的肝癌(多结节)可以选择经肝动脉化疗栓塞(TACE),可见局部消融(Ablation)和经动脉栓塞化疗(TACE)均是国际公认有效的治疗肝癌的介入治疗手段。下面谈谈什么是肝癌的介入治疗(包括TACE和局部消融)、随访复查、预防策略和普查管理一.肝癌的TACE治疗TACE是将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后,以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉闭塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用,称之为TACE(transcatheter arterial chemoembolization)。目前最多用于肝癌的治疗,包括:肝动脉插管化疗栓塞,或肝动脉插管化疗灌注。上图就是TACE治疗肝癌的模式图,我们通过股动脉仅有1-2mm的细小穿刺口,把一个有导向性的空心导管放到只要供应肝癌肿块营养和养分的肝动脉,然后针对性的注入栓塞剂和化疗药物,即切断肿瘤的营养供应,再用化疗药杀灭它。请看一下我们的病例:这张图片显示肝右叶的巨大肝癌导管插入肝动脉后造影,显示肝内肿瘤供血丰富。经肝动脉化疗栓塞(TACE)后再次造影,显示肿块已经被完全栓塞。TACE后一个月复查,肿瘤已经绝大多数坏死(片子上呈黑色),说明TACE治疗效果非常好。目前这个患者已经存活了5年多。我国肝癌病人,在发现时80%左右已经失去了外科手术的机会,其中的80%左右可以通过上述的TACE治疗获得疾病的缓解和生存的延长,极少数病人还可以得到治愈。二.肝癌的局部消融治疗(Ablation)根据国内外各种肝癌治疗指南,小于2-3cm的小肝癌的治疗手段中,局部消融治疗(包括射频消融和微波消融)和外科切除及肝移植一起并列为首选的小肝癌根治性手段,但对于5cm左右的较大肝癌,治疗选择上有一定的争议,一般来说局部消融的体积很难超过5cm,所以对5cm以上较大肝癌的完全消融率不足30%,我中心将传统的介入栓塞手段和先进的微波消融相结合,也同样做到了5cm左右较大肝癌不开刀根治。肿瘤局部消融是在CT精确引导下将一根只有1mm粗细的特殊治疗细针精准的放置在肿瘤内部,通过外部机器控制使肿瘤内部瞬间达到100°以上的高温,通过高温迅速杀灭肿瘤,因为定位精确,所以对周围正常组织影响最小,而对肿瘤达到了精确制导的定点清除。上图为肿瘤微波消融的模式图:微波消融的优点是消融速度快、损伤小。上图是肿瘤射频消融的模式图:射频消融的优点是控制精确。以下是我们局部消融治疗的典型病例:病例1:钱**,男性,51岁,因上腹不适CT发现肝右叶巨块状肝癌,AFP>1210ng/ml病灶大于8.1*7.4cm,由于伴有长期乙肝、肝硬化,已经失去了外科手术指征,某著名医院告诉他生存期不超过半年。两次传统TACE术后,肿瘤明显缩小至6.4*5.5cm左右,AFP降至7.04ng/ml,肿瘤内部大部分坏死,但仍有存活的肿瘤组织,于是进行了微波消融治疗,2次微波消融后复查肿瘤被彻底消融,增强MRI复查看不到存活的肿瘤组织,消融灶大小缩小为5.0*4.8cm,AFP继续降低到1.33ng/ml,之后三次复查一直稳定在该水平。微波消融术后3月复查,消融依然非常彻底,消融灶缩小至4.6*4.3cm,AFP=1.35ng/ml。仅仅通过TACE和微波消融这种不用开刀的微创手段,该患者就达到了临床根治的效果。以前大家认为,肝癌是癌中之王,得了肝癌,尤其是不幸发现较晚的肝癌,几乎相当于判了死刑立即执行。但目前随着介入治疗技术和器材的进步,5cm以上大肝癌通过不用开刀的介入微创方法治愈已经不是梦想。且这种手段损伤小,恢复快,不用开刀、失血,不留瘢痕,对肝功能的影响也最小,一般患者术后即恢复正常活动饮食,一般术后1-2天即可出院,是目标精确、损伤最小的肿瘤根治性治疗手段。不仅适用于肝脏的原发、转移性肿瘤,也适用于肺癌、肺转移癌、肾癌、肾上腺转移癌等实体肿瘤的消融治疗。最近,我院血管外科准备与麻醉科联合,实施麻醉镇痛下的肿瘤局部消融治疗,患者在镇痛麻醉下,睡一觉,仅几分钟就完成了消融治疗,且没有消融因局部高热造成患者术中的疼痛不适,使治疗更加人性化。三.肝癌的治疗后随访复查我们建议所有的肝癌患者,在介入治疗后一个月一定要来医院进行系统的术后复查,复查的项目包括肝脏磁共振(了解肿瘤局部控制情况)、胸片或者胸部CT(了解有无肺部转移)、血液AFP指标(对于曾经这个指标显著增高的患者)、肝肾功能及凝血系列(全面评估肝功能情况),然后根据检查结果综合评估是否需要再次治疗还是可以定期随访,通常连续3个月病灶情况稳定,可以延长随访间隔为3月一次。对于曾经感染乙肝的患者,一定要接受正规的抗病毒治疗,尤其是在介入治疗前后,通常在病毒指标全部转阴48后可以考虑停药。对于随访肿瘤控制不佳的患者可以考虑几种治疗手段的联合应用,如TACE+局部消融、TACE+局部消融+分子靶向治疗等。四.肝癌的预防黄帝内经中曾经说过“圣人不治已病治未病”。疾病的预防比治疗花费少,效果好,阻断肝炎、肝硬化、肝癌的这一恶性进展,预防肝癌的发生尤为重要。目前,预防原发性肝癌的最主要措施是接种乙肝疫苗,以预防乙型肝炎的发生。另一方面,我国目前乙肝病毒携带者占总人口的1/10,积极的进行普查可以发现早期的肝癌病人,做到早期诊断,早期治疗,使更多的肝癌病人有可能获得长期生存。预防肝癌要从以下几点着手:1.预防病毒性肝炎,严格进行预防接种。2.不能吃霉变的食物,这类食物含有黄曲霉素,是明确的致癌物。3.饮水卫生不要污染,其中被化学物质和重金属污染的饮用水容易让人生癌。4.良好的生活习惯以及戒烟,戒酒。喝酒易引起酒精性肝病,进一步发展或者与乙肝病毒联合作用很可能会诱发肝癌,香烟中的尼古丁也是明确的致癌物质。五.肝癌的三级普查管理:根据肝癌危险程度,一般把肝癌好发人群分为三类,三级普查即根据三类人群进行不同检查。第一类是高危人群,如因慢性病毒性肝炎(乙肝或丙肝)发展成肝硬化的患者。一般高危人群每3个月做1次相关检查(肝功、甲胎蛋白和超声);第二类是中度危险人群,如慢性病毒性肝炎患者,但没有肝硬化和肝癌家族史,中度危险人群至少每半年做1次检查;第三类是低危人群,如非病毒性原因导致肝硬化的患者。 低度危险人群每1年做1次相关检查。一旦查出可疑病例时,应进一步进行CT、核磁共振或动脉造影,直到排除肝癌。肝癌的早期发现,可以用创伤小、疗效好的介入消融手段得到根治,如果发现时已经为晚期肝癌,则花费巨大而疗效不一定满意,所以对乙肝患者或者病毒携带者,尤其是已经发展为肝硬化的高危人群,一定要注意定期检查,发现问题早诊早治,以免再重蹈这些悲剧的覆辙。愿逝者安息,生者健康。
什么是子宫肌瘤?被称为“妇产科第一瘤”的子宫肌瘤是育龄妇女最常见的妇科肿瘤,30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达20%~30%以上。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。常见症状是月经过频、过多及经期延长,使患者贫血的发生率增加,体质下降,严重影响了患者的身体健康。子宫肌瘤产生的原因?有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚,可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤,雌激素是促使肌瘤生长的主要因素,并推测人胎盘催乳素(HPL)也能协同雌激素促有丝分裂作用,认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外,可能HPL也参加了作用。子宫肌瘤患者有哪些症状?多数患者无症状,仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切,而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状,而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有:(1)子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状,出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多,可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见,而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。(2)腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长,当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时,常能在腹部扪到包块,清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性,可活动,无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状,子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留;子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠,引起大便不畅、排便后不适感;巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管,甚至引起肾盂积水。(3)疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛,但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛,肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见,则可有痛经。(4)白带增多子宫腔增大,子宫内膜腺体增多,加之盆腔充血,可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时,则产生血性或脓性白带。(5)不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产,对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形,妨碍孕囊着床及胚胎生长发育;肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅;黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群,其比约4∶1。(6)贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血,较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。(7)其他极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症,低血糖,一般认为与肿瘤产生异位激素有关。小于5cm或者没有症状的子宫肌瘤可以观察不处理,但一旦出现了月经量过大、贫血、压迫不适、影响受孕等症状就建议及早治疗了。什么是子宫肌瘤的微创介入治疗?过去子宫肌瘤以手术切除为主,但年轻患者迫切要求保留子宫功能,提高生活质量。现在用一种新的介入治疗方法――子宫动脉栓塞术(UAE)治疗子宫肌瘤,患者不需开刀即可消除肿瘤和病灶,并避免切除子宫的痛苦,使医生与患者多年治疗肌瘤保留子宫的梦想成为现实。与接受手术治疗的子宫肌瘤患者比较,接受子宫动脉栓塞术治疗的妇女住院时间短、创伤小、恢复快、并发症少、疗效佳、可以保留子宫功能和正常生育能力、且治疗后不影响其它治疗。子宫肌瘤的介入治疗已有十余年的历史,1990年法国医学家Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞术(UAE)对子宫肌瘤的治疗作用,意外发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小,1994年Ravina首次报道将UAE应用于16例症状性子宫肌瘤的治疗,取得了14例成功的经验,平均随访20个月,子宫肌瘤体积缩小20%~80%,首次提出UAE治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国Goodwin及英国Bradley均先后用UAE治疗子宫肌瘤,并取得可喜疗效。在1997年、1998年Ravina有较大宗病例报道,对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除后复发的患者,进行UAE治疗获得成功。由此引起各国医学家的广泛兴趣,被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法,它可减少子宫肌瘤引起的月经过多,缓解贫血症状,缩小子宫及肌瘤体积,达到代替外科手术的目的。2000年Ravina等对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察,在262例可供评估的病例中,245例临床症状消失,随访6个月内,子宫肌瘤缩小60%,80%的患者月经恢复正常,并有13例妊娠,未见复发的病例,并且并发症少。因此认为UAE是一种独立的、新的微创治疗子宫肌瘤的有效方法,不同大小的子宫肌瘤对介入治疗均具有较好的反应,在病理学上可明显观察到越大的肌瘤反应越好。UAE是一个新的微创治疗子宫肌瘤的方法,可以保留子宫功能和正常生育能力,在年轻患者中可以替代子宫切除和肌瘤切除术,保留了子宫的完整性,更符合人体的生物学要求,使疾病的治疗从器官破坏性手术转换为器官保护性手术。将介入治疗应用于子宫肌瘤的保守治疗是介入放射学及妇产科学上的一件大事,也是子宫肌瘤保守治疗上的一个里程碑。子宫肌瘤的微创介入治疗是如何实施的?子宫肌瘤介入治疗的手术过程:在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点,穿刺进入人体动脉血管系统,因为人体动脉血管是相通的,所以可以通过这个穿刺点,操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫肌瘤的供血动脉——子宫动脉,经导管推注一定大小,一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞。子宫肌瘤介入治疗模式图,导管选择性进入子宫肌瘤的供血动脉血管,然后进行栓塞我们在栓塞中选用的PVA微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比,微球更容易进入肌瘤的血管末端,疗效更彻底和持久。子宫肌瘤的微创介入治疗的原理是什么?子宫肌瘤介入栓塞术的治疗原理:(1)可以直接切断子宫肌瘤的血液供应,瘤体缺血坏死,逐渐萎缩变小,并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。(2)子宫肌瘤具有性激素依赖性,雌激素能促进肌瘤生长。切断肌瘤供血能阻雌激素经血流进入肌瘤内,瘤体雌激素水平显著下降,局部形成一个类似绝经期的激素内环境,肌瘤进一步萎缩。(3)子宫动脉栓塞后,子宫血供显著下降,子宫内膜生长受到抑制月经量减少,经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。图示:患者术前CTA检查,显示子宫内明显血供增强的肿块-子宫肌瘤子宫肌瘤微创介入治疗的疗效如何?国外多个大型研究显示,子宫动脉栓塞术后患者的中短期随访观察中(5-14个月)贫血、压迫、疼痛等症状评分会有非常明显的下降,而同时体力、情绪、自我意识及性功能等生活状态评分比术前明显提高,均达到或者接近了100分。与传统妇科切除手术相比,患者的远期症状改善及生活状态评分无明显差别,但接受子宫动脉栓塞术的患者术后疼痛等不适感会更快的恢复,住院时间更短,更早回归家庭、社会和工作岗位。绝大多数的肌瘤(90%以上)体积会在6个月左右明显缩小并一直维持。图a,b为介入栓塞术前的肌瘤大小,c,d为术后的肌瘤大小,肌瘤总体积从658ml降低到308ml。另一病例,同样图a,b为术前子宫肌瘤大小,c,d为术后大小,体积从1300ml减小到129ml。子宫肌瘤介入治疗的安全性如何?子宫肌瘤介入治疗因为创伤很小,没有伤口和出血,对人体的伤害非常小。大家普遍关心的是是否会影响卵巢功能引起早衰,根据国外文献报道,子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术及子宫肌瘤摘除术后的激素水平没有显著差异。另外一个大家比较关心的是,子宫肌瘤栓塞术后会不会影响怀孕,这个是有明确结论的:就是子宫肌瘤栓塞术不会影响怀孕。而且有一例在不知怀孕的情况下做了子宫肌瘤的栓塞术,但照样足月娩出了健康的婴儿。所以说子宫肌瘤栓塞术是一种非常安全的治疗手段。它的术后并发症的发生几率和严重程度均远远低于子宫切除术、子宫肌瘤剜除术等传统治疗手段。子宫肌瘤介入治疗的禁忌症和适应症?禁忌症:1.严重肝、肾功能障碍; 2.严重心血管疾病; 3.凝血机制严重障碍; 4.对造影剂、麻药过敏;5.有恶变倾向的子宫肌瘤。适应症:1.有症状的子宫肌瘤或虽无症状但肿瘤直径在 5 cm以上者; 2.不愿意接受手术治疗的子宫肌瘤患者; 3.子宫肌瘤合并有心脏病、糖尿病等子宫切除手术风险较大者。子宫肌瘤介入治疗的优势?子宫动脉栓塞治疗在症状子宫肌瘤的治疗上表现出极大的潜力和独特的优势1.最大的优点在于能完好地保留子宫功能,如正常月经,妊娠及分娩,并且不影响受孕;它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症,在症状改善上的效果可以同手术相媲美。2.因创伤小,恢复快,住院时间短使病人易于接受。3.较传统手术治疗简便且经济,节省费用。一般不用输血。4.最后这种疗法的优点是给自己留下相当大的余地,即使栓塞失败,仍可应用手术及药物治疗等手段。子宫肌瘤介入治疗后有哪些术后反应?如何处理?子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小,无需麻醉,在术中及术后一般没有特别严重的不良反应,可能出现的反应有以下几点:1.缺血性疼痛:是最常见的不良反应,88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛,持续时间不等,短侧5-6小时,长则3天,给予止痛对症处理即可缓解,对疼痛比较敏感的患者建议术前埋置镇痛泵,可以明显减轻痛感。2.发热:25%患者,尤其肌瘤较大的患者,栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理,持续一周后,自行消退。3.下肢酸胀无力:60%患者栓塞后,感双下肢酸胀乏力,约持续20天后自然消失。4.不规则阴道出血:少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血,同时还伴有内膜脱落,可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。5.肌瘤经阴道脱出:见于粘膜下子宫肌瘤患者,肌瘤缺血后脱落可从阴道排出,如遇肌瘤较大阻塞阴道口,可到妇产科就诊经阴道取出,能将肌瘤从阴道排出可以达到子宫肌瘤的彻底治疗。除了子宫肌瘤还有什么疾病可以采用子宫动脉栓塞术治疗?另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌腺症也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。子宫肌腺症带给患者最大的痛苦就是难以忍受的剧烈痛经,经过治疗后下一次月经时就会感到痛经的明显减轻。而其他的治疗方法,如药物治疗副作用太大,手术治疗需要完全切除子宫,都不太适合中青年的女性患者。同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。为了您的健康,为了更好的为您及您身边的朋友服务,请关注“凤阳县人民医院血管介入治疗科”,长按以下的二维码,在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”,点击关注即可,或者搜索微信号“fyxrmyy-xgjrk"加入
一.概述下肢动脉硬化性闭塞症是指动脉粥样硬化累及下肢的动脉,导致动脉狭窄或闭塞,肢体出现供血不足表现的表现的疾病。也是血管外科最常见的动脉系统疾病。一般多见于中老年人,其高危因素包括:吸烟、糖尿病、高血压、高血脂症等。有研究证明,吸烟者患下肢动脉硬化闭塞症的危险是非吸烟者的3倍以上,平均出现间歇性跛行症状的时间要比非吸烟者提前10年。在糖尿病的患者中,糖化血红蛋白每升高1%,患周围动脉硬化的风险就提高26%,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的动脉硬化进展更迅猛,糖尿病患者截肢的可能性是非糖尿病患者的5~10倍,主要归因于下肢动脉血管病变、感觉神经病变以及对感染的抵抗力下降。二.发病机制下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂,是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高,血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下,吞噬脂质成为泡沫细胞,形成脂肪斑,血小板聚集也在局部粘附、活化,吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖,脂肪斑变成纤维斑块,最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉,外周血管以下肢动脉病变多见,髂,股,胭动脉均可受累,后期可延及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊,胫前、胫后和腓动脉受累多见,血管壁粥样硬化改变不明显,下肢动脉硬化闭塞症临床症状多由血栓形成而引起。三.症状动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度闭塞性病变的范围无论怎样广泛,只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢即可使侧支循环有效地建立,分支血流相应地增加,血液供应得以补偿从而使组织遭受缺血和缺氧的程度可以缓和,临床上甚至没有明显的缺血症状如果病变发展较快侧支循环建立不完全,代偿有限,患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状。根据患者症状的严重程度,按Fontaine分期,一般将临床表现分为4期:第1期,轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,肢端易发生足癣感染而不易控制。第2期,间歇性跛行期。当患者在行走时,由于缺血和缺氧,较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力,必须停止行走,休息片刻后,症状有所缓解,才能继续活动如再行走一段距离后症状又重复出现小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。第3期,静息痛期。当病变进一步发展而侧支循环建立严重不足使患肢处于相当严重的缺血状态,即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。第4期,组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期,侧支循环十分有限出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前,皮肤温度降低,色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部随着病变的进展,感染坏疽可逐渐向上发展至足部踝部、或者小腿,严重者可出现全身中毒症状。四.诊断大多数动脉硬化闭塞性患者,根据病史和体格检查可做出诊断。详细的询问病史;仔细的体格检查例如肢体的脉搏触诊及腹部和股-腘动脉的听诊都是诊断所必需的。根据脉搏的强弱或消失和杂音的出现,还可根据静息痛、感觉异常或麻木等症状,以及肢体组织营养障碍、溃疡或坏疽等,可初步做出动脉硬化闭塞症的诊断X线来片显示动脉有斑状钙化,无损伤血管检查踝/肱指数可<1,严重者可达0.5以下。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状,管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞等可明确诊断。病人可伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病、脑卒中等,对诊断有帮助。但X线摄片无动脉钙化、血脂亦正常者,不能除外动脉硬化性闭塞的存在。五.检查(一)Buerger试验平卧抬高下肢45度,持续60秒,肢体远端保持淡红色或轻微变浅色,如呈苍白或蜡纸样色,提示肢体供血不足;再将下肢下垂于床旁,正常人皮色可以在10秒内恢复,如果恢复时间超过45秒,进一步提示下肢供血缺乏,可以明确肢体缺血存在。(二)下肢节段性测压通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度,目前已成为对下肢动脉闭塞病人的常规检查之一。(三)超声检查通过对腹主、髂、股、腘、胫后、胫前、腓动脉等的超声扫描,结合血流流速的变化可了解血管形态、内膜斑块的位置和厚度等;可明确病变动脉狭窄闭塞部位、程度、斑块钙化情况;此属无损伤性血管检查,简易便行可在术前、术后多次重复使用目前是下肢动脉硬化闭塞症的重要筛选性检查。(四)磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA) MRA能显示周围动脉的解剖形态,但MRA所提供的图像以股动脉显像最佳,而主、髂动脉和远侧腘动脉分支的图像较为粗糙,有时不够清晰,需结合彩超和踝/肱指数等来确定。(五)CT血管造影(CTA)高速螺旋CT进行3~5mm层厚断层扫描,经过三维重建,可以得到动脉的立体图像,成为螺旋CT血管造影(CTA),目前因其无创、血管显影清晰已逐渐成为下肢动脉硬化性闭塞症首选的检查方法。(六)DSA检查尽管为创伤性检查,但仍然是诊断动脉闭塞性疾病的金标准,下肢动脉硬化性闭塞症典型的影像学特征为:受累动脉严重钙化,血管扭曲,官腔弥漫性不规则虫蛀状狭窄或节段性闭塞。六.治疗(一)非手术治疗尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解,但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。另外对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法,可以得到很好的临床治疗效果。1.戒烟:吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确,吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响。因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施。对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分。Quick报道间歇性跛行的患者停止吸烟后症状改善踝动脉压增高血管移植术后在戒烟者5年通畅率77%,而继续吸烟者仅42%。2.运动锻炼:适当的有规律的进行步行锻炼可以使80%以上患者的症状得到缓解。通过运动使症状得到缓解的作用机制尚不清楚。以前认为运动可以使侧支血管增多,口径变大,血流量增加,但是现有的资料及检查手段并不支持这一学说。目前认为运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化,使之更有效的从血流中吸取氧从腘静脉采血化验发现经过运动锻炼的患者氧的摄取量明显增加。运动锻炼的方法是患者坚持步行直到症状出现后停止待症状消失后再步行锻炼,如此反复运动每天坚持1h。3.降血脂药物:血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者,可用降血脂药物治疗,目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素C、脉通等。4.降血压药物:动脉硬化闭塞症的病人有40%~50%伴有高血压,常给手术带来一定的危险性,故应同时治疗高血压。常用的降血压药物有复方降压片美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等,需根据降压情况,调节剂量。5.血管扩张药物:应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸西洛他唑(培达)、前列腺素E1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等。6.降低血黏度药物:下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向,常用的降血压药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液等。(二)手术治疗手术适应症:严重影响生活治疗的间歇性跛行,静息痛,肢端缺血性溃疡和坏疽。临床上根据患者的动脉硬化病变部位,血管流入道及流出道条件和全身状况,选择不同的手术方法,通过手术或血管腔内介入治疗重建血供是挽救肢体的有效手段。手术禁忌症:缺血肢体已广泛坏死,患肢严重感染引起败血症,动脉远端无可用于血管重建的流出道,严重的出、凝血功能障碍,全身情况差,重要脏器功能衰竭,难以承受血管重建手术。1.动脉血栓内膜剥脱术:适用于短段病变者。但术后早期易并发血栓形成,后期可再度发生狭窄。近年来已少用于肢体动脉。但颈动脉分叉部病变血栓内膜切除术的疗效尚较满意。2.血管旁路移植术:采用自体大隐静脉或各类人工血管于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。主-髂动脉病变者,可采用腹主-股或髂动脉旁路手术。对年龄大全身情况不良者,可选用较为安全的解剖外旁路手术,包括腋-股动脉旁路手术和股-股动脉旁路术。腹主-股总动脉旁路术后5年通畅率约为80%,解剖外旁路手术约为50%。股-腘动脉病变者,可采用自体大隐静脉做旁路转流术手术方法有2种:①将大隐静脉段倒置后在阻塞段近、远侧搭桥转流;②让大隐静脉处于原位,用特制的器械置入大隐静脉腔内逐一破坏其瓣膜,并将所有属支加以结扎,最后将其近、远侧端分别与阻塞段的近、远侧动脉作吻合称为大隐静脉原位移植术。3.血管腔内介入治疗 随着介入治疗技术的进步和介入材料的改进,介入治疗已成为主要的治疗方法,对于下肢动脉硬化性闭塞症,单纯经皮血管内球囊扩张(PTA)治疗因远期通畅率较低,目前PTA多结合血管腔内治疗治疗,这一治疗手段创伤小,在该疾病的治疗中应用日益广泛。目前许多旁路手术在很大程度上已被血管腔内治疗所取代。尽管有时血管腔内支架的远期通畅率不够理想,但通过微创技术迅速恢复远端组织供血,改善临床症状,特别是为缺血性溃疡的治愈赢得时间,有利于足趾溃疡或截趾术后的伤口愈合,对挽救肢体起到积极作用。根据北京协和医院血管外科的经验,髂动脉狭窄和闭塞的介入治疗的临床效果较好,可以避免传统开腹手术,已经成为首选的治疗方法,股浅动脉病变的介入治疗也可以取得较满意的治疗效果,但对于胯关节病变和膝下动脉病变,支架植入的远期通畅率差,应尽量避免。对于膝下动脉病变,应当主要以单纯球囊扩张为主。
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