左侧门静脉高压症(Left-sided of “sinistral” portal hypertension)亦称局限性(Limited)或区域性(Segmental)门静脉高压症,是各种原因(胰腺疾病为主)引起的单纯性脾静脉受压、阻塞,致门脉脾胃区(Spleno-gastic compartment)和脾内压力增高并超过正常,而肝内和门脉主干无异常者,为一种少见的肝外型门静脉高压症(约占5%)。Leger于1954年首次描述。本症男性较多见,男女比约为2:1,平均年龄44(1~70)岁。尽管本症少见,但可引起致命的静脉曲张出血,故应引起临床工作者重视。 1 病因 1.1 胰腺疾病 为本症的主要病因,胰腺炎约占56%~65%,胰腺假性囊肿约为12%~75%,胰腺肿瘤约9%~18%。 1.2 全身或局部因素 (1)某些医源性,如脐静脉插管、脾切除、Warran’s分流术、胃切除、胰腺移植;(2)腹膜后疾病,如腹膜后纤维化、Hodgkin’s病、脂肪肉瘤、胰周淋巴瘤(Peripancreatic lymphoma);(3)其他,如脾动脉瘤或脾A-V瘘、胃溃疡、腹腔或脾门结核、骨髓增生性疾病、侵蚀性胃癌。 1.3 特发性(idiopathic) 属少数。 2 病理 常态下脾静脉直径约0.5cm,长约12cm,位于胰腺后上缘、脾动脉之后下方,自脾门、胰尾部行向胰腺颈部,并收集胰腺静脉,汇集肠系膜下静脉,最后以90°角度汇入门静脉。胰腺或腹膜后疾病,易致胰周组织炎性水肿、纤维组织增生,脾静脉痉挛、受压、狭窄,内膜损伤,血流淤滞和血栓形成。因此,脾静脉部分或完全闭塞、梗阻,脾血引流受阻,静脉压和脾内压增高并超过正常,从而形成本症。随后,侧支静脉血管建立。脾血必将通过肝门(Hepatoportal)或门门(Portoportal)径路汇入门静脉:(1)血流经胃短静脉逆流入胃,再经冠状静脉(或称胃左静脉)及胃右静脉而汇入门静脉,因而胃体、胃底及贲门部静脉扩张、迂曲。若冠状静脉(约17%)汇入脾静脉时,由于脾静脉栓塞使冠状静脉阻塞,脾血必经胃短静脉入食管静脉丛,最后流入奇静脉系,因而出现食管静脉曲张。若胃短静脉未能有效引流脾血时,也易出现食管或胃食管静脉曲张;(2)血流经左胃网膜静脉、网膜静脉支、右胃网膜静脉而入肠系膜上静脉和门静脉,因而胃网膜静脉扩张、迂曲。脾静脉梗阻后,发生胃静脉曲张约为49.5%,胃食管静脉曲张46%,食管静脉曲张1%。此外,脾血和静脉血流亦可经离肝性(Hepatofugal)或门体(Portasystemic)径路引流,从而脾胃区压力得到降低:(1)经左胃网膜静脉、左结肠静脉网膜支流入肠系膜下静脉,再入门静脉。因此,结肠静脉曲张、出血;(2)经膈静脉、肋间静脉入腔静脉系,但较少见。 有时,胰腺疾病可致脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉阻塞,腹内脏静脉压增高,出现十二指肠、空肠静脉曲张、出血。 3 临床表现 主要有:(1)消化道出血(约为45%~73%),Moossa(1985)收集51例孤立性脾静脉阻塞并胃肠道出血中,25例(49%)为胃静脉曲张,4例(8%)为食管静脉曲张,22例(43%)为胃食管静脉曲张。患者有贫血、反复呕血、黑便和血便,少数结肠静脉瘤破裂可排出大量鲜血便;(2)脾大(约占32%~60%)、脾亢(约为34%);(3)腹痛反复发作(约26%);(4)肝功能正常,各型肝炎标志物无异常。 4 影像学检查 4.1 X线钡剂造影 阳性率约为50%。可见胃黏膜皱襞增厚、扭曲、充填缺损或变形,自胃大弯行向贲门部,但需与胃肿瘤区别。 4.2 内镜 检出率约0~40%。胃镜下观察胃静脉曲张较困难,且不可靠。若看到浅蓝或紫蓝色葡萄状“黏膜”或红色征,可诊断静脉曲张。但需与正常胃黏膜皱襞、胃炎、胃肿瘤或血管扩张疾病区别。 4.3 B-US、Doppler 显示肝脏及门静脉正常、胰腺疾病及血流情况,但脾静脉情况较难显示。 4.4 CT 加强片显示胰腺疾病及侧支循环情况。 4.5 内脏血管造影(Visceral angiography) 确诊率100%。通过腹腔动脉及肠系膜上动脉造影能显示门脉分支(脾静脉)阻塞的部位、程度,脾肿大,胃或胃食管静脉曲张,以及胃网膜静脉、胃短静脉、冠状静脉扩张情况。由于动脉性门脉造影的发展,目前经皮脾门造影较少应用。经皮经肝门脉造影(Percutaneous transhepatic portography,PTP)是最为直接的门脉造影。 5 诊断 根据患者原发疾病病史或医源性损伤史,消化道反复出血,脾大、脾亢,肝功能及肝活检正常,以及影像学检查(血管造影)资料,综合分析,术前可明确诊断。再结合手术所见:(1)肝脏正常;(2)脾肿大;(3)胰腺或腹膜后病变;(4)胃短静脉、冠状静脉及胃网膜静脉显著扩张、迂曲,压力升高,而门静脉压正常;(5)小肠系膜静脉系无曲张。据此,本症诊断成立。但需与肝内型(肝硬化)或其他肝外型门静脉高压症鉴别。消化道出血者,应与胃溃疡、胃炎等区别。 6 治疗 6.1 脾切除 为治疗本症首选手术,疗效达92%,术后再出血很少。目的是减少侧支血流、降低脾胃区静脉压并防止静脉曲张出血。根据情况,术中可附加手术,如胰腺体尾部或全切除、胰腺囊肿引流或胃次全切除等。若局部炎性粘连显著,手术难度大、出血多,此时可在控制脾脏血流后做逆行性包膜下脾切除。 6.2 急症止血 遇有致命性静脉曲张出血:(1)内镜下结扎曲张静脉或注入硬化剂(再出血率较高);(2)切开胃前壁缝扎曲张血管;(3)胃血管断流术。 6.3 脾动脉栓塞 急症高危而不适宜手术者,可经管脾动脉栓塞(Transcatheter splenic artery embolization),以减少脾脏血流和制止胃食管静脉曲张出血,但疗效不甚确切,且有并发脾脓肿可能。 6.4 经肝门脉置管 少数消化道大出血,可经肝门脉置管(Transhepatic portal vein stenting)达到止血目的。 此文摘自:丁香园
患者青年女性,胰头、胰颈生长着巨大肿瘤,侵犯肠系膜上血管、脾静脉,结肠血管,压迫胃腔并致狭窄。术中冰冻切片显示肿瘤良性。任主任、左主任考虑到患者年轻,故改进了既定的手术方案,从胰腺中部切除肿瘤,切断胰腺,不仅切除了肿瘤,还成功保留了胰头,为了防止胰腺吻合口漏及减少手术创伤,改进了以往的胰腺小肠吻合方式,改为改良的胰胃吻合,该方法为国际著名外科专家彭淑牖所创,该术式填补了我省胰腺外科的一项空白。
PTCS作用: 老龄社会来啦,我地区老年高龄胆道结石并胆系感染患者逐渐增多,胆结石反复发作胆管炎有时致命的。PTCS可用于胆总管取石和肝内胆管取石,胆囊取石,也是老年危重患者的福音,有高龄老年不能耐受全麻以及手术患者,可以采用该方法取石治疗,避免了全身麻醉以及手术治疗的风险。 另外还可以用于胆道狭窄、胆道肿瘤的诊断以及治疗。
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