医学影像科

冠脉CTA报告书写的规范化2009年美国心血管CT协会发布《冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》 1、 冠状动脉CTA与冠状动脉造影ICA的比较 CTA较ICA能够提供更多的斑块信息 CTA较ICA能够提供更多的心脏和冠状动脉以外的信息如心肌、心包、瓣膜、肺等。 2、 冠状动脉CTA对医生的要求 经过培训考试，获得由心血管CT证书委员会颁发的资质证书，或者获得美国医学专业学会颁发的资质证书。 上岗医生需要有以下知识：正常心脏和冠状动脉解剖；冠心病的病理生理和其它知识，如先天性冠状动脉狭窄；冠状动脉和心脏在增强CT和非增强CT扫描时的表现；CT技术及其限度；会使用三维后处理工作站；能够识别图像伪影。 3、 潜在的原则： 三维重组和工作站：观察图像应该在三维工作站上完成，各种三维重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多层面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VRT）。照片要能够让阅片者知道具体是哪一支动脉，照片角度要注意，不要把伪影照上去而让阅片者识认为狭窄，尤其三维图像，伪影很多，尽量刻录光盘，包括横断图像， 读片和书写报告的医生必须了解和掌握各种三维重组技术，并能够对图像伪影加以分析。在阅读CTA图像前，首先阅读CT平扫图像，如果一个60岁以上老年人平扫没有发现钙化，首先一个感觉是这个人狭窄的可能性很小；观察冠状动脉树应该逐个节段循序渐进进行。节段的定义是全世界通用，要清楚（后面讲到），心肌分几个节段。心脏正常径线多大，观察病灶应该在多个角度和体位进行，建议三维立体的概念。对病变的观察和描述不仅仅包含狭窄程度，还应该包含斑块累及范围和大致的组织构成。心脏以外如肺、胸膜、心包的病变要同进进行观察。 4、 各种图像格式 横断图像：原始横断图像包含一系列Z轴方向的层面，灰度最好，且伪影最少，不受三维重建的错误影响，但是横断图像不直观，对于迂曲结构显示欠佳；横断图像的观察需要调整合适的窗宽窗位，从而能够区分管腔内斑块、能及钙化、管壁内膜等组织。管电压120KV条件扫描下，合适的窗位和窗宽分别是300Hu和800Hu左右。 三维重组图像 MIP：选取一段厚层Slab一般5mm,该厚层的图像选取最大的密度值像素显影，MIP图像能够显示该厚层的所有血管信息，并不能覆盖所有要观察的血管：钙化会影响血管腔的观察。 VRT：能够形成三维立体彩色心脏和血管图像，VRT一般不用来评估狭窄程度，因为显示的阈值和深度不依赖于实际情况。VRT对于显示病变整体外形和相邻关系，如大血管和搭桥血管以及先心病的连接结构是有价值的，会诊与教学，能及给患者讲解时是有用的。VRT不太适合做狭窄的诊断，大量钙化和管腔造影剂重合不易显示狭窄，但是对于非钙化斑块可以显示，MIP对于非钙化斑块显示的狭窄和造影几乎可以媲美，问题也在于钙化斑块会挡住狭窄，尤其大量钙化不太适合；CPR沿管腔剖开的方法对于显示钙化和狭窄较清楚。几种方法要结合应用，如果在三维上显示某一部位有狭窄，则要在横断图像上一定要观察相应部位做具体分析，如在三维上有狭窄，但在横断上看上去模糊、发虚，则可能是运动伪影。 5、 非增强扫描：冠状动脉钙化 冠状动脉钙化扫描在很多中心仍然是常规工作，放射线剂量约为0.5-1.5mSv传统的Agatston积分，常用的还有容积积分（Volumetric score）,质量(Mess)积分不常用，因为缺乏足够的正常值范围可参考，没有足够的研究数据和组织学对照应该按照每支冠状动脉血管报告钙化积分，能及总积分；冠状动脉外的钙化，如主动脉瓣、三尖瓣环和主动脉壁等，可以进行少量、中量、大量等半定量来描述。 6、 冠状动脉CTA的诠释 （1）图像质量和重建伪影 各种运动伪影、钙化、金属物、噪声和对比剂注射不良等，均可导致图像质量的降低，从而难以诊断管腔的狭窄；“阶梯状伪影”，该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄；金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“硬线束伪影”（Beam-hardening artifact）、“晕状伪影”（Blooming artifact）或“线状伪影”（Streaking artifact）.信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电压和管电压导致。 （2）观察冠状动脉的内容： 多个层面观察各个冠状动脉节段；判断各种图像伪影；分析病变解剖结构和组织成分，是有限度的冠状动脉狭窄程度。 （3）冠状动脉解剖和病理： 观察冠状动脉起源和走行；（前降支的近段（6段）可见一局限性（小于25px）、节段性（1-75px）弥漫性（病变范围累及超过75px））偏心性或环状非钙化斑块导致管腔狭窄估测为几度（共5度）轻度 小于50%，中度50-70%。大于70%要上造影做支架，小于70%可能药物。有的钙化导致狭窄，有的钙化不导致狭窄，CT下有限度。 观察的描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“易损斑块”“纤维斑块”（腔内超声下诊断，但也不一定准确）“软斑块”‘脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限；图像质量良好时，建议描述是否有“溃疡”“夹层”“重构”和具体形态等。4）冠状动脉狭窄的诊断：推荐的狭窄程度分级 正常：无斑块和狭窄（狭窄率为0%） 轻微：指可见斑块，狭窄小于25%； 轻度：25-49%狭窄，但没有血流动力学意义； 中度：50-69%狭窄，狭窄可能造成血流受阻； 重度：70-99%狭窄，狭窄造成血流受阻； 闭塞：100%狭窄。 限度：钙化病变影响狭窄率的诊断。非钙化斑块CT几乎可以和造影媲美。CT优势可以量一下范围密度，血栓在30Hu以下,纤维硬血栓30以上到50以上 限度：如何准确判断狭窄程度：是50%还是75%，治疗方案完全不同。钙化导致64%的假阳性和假阴性；钙化导致诊断重复性小于90%（两个或三个人的诊断要基本一致）1.5mm以下细小血管诊断不准确，不要去诊断。 误区：见钙化就诊断狭窄或见钙化就不做诊断都是两个极端。 建议：对大于2mm血管做诊断。 支架内再狭窄率诊断受限 取决于支架材料、金属丝粗细 小于3mm支架不评估 周围钙化斑块影响诊断。（6）冠状动脉以外心脏结构的描述： 心腔、心包、房间隔和室间隔、房室瓣、大血管瓣膜（主动脉和肺动脉瓣）、肺动脉和肺静脉、主动脉及其分支等。 心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔内异常密度影、先天性异常等描述。如果有临床需要，还需要地左心室功能进行评估。 （7）心脏外病变的描述 纵隔、肺门、气管支气管、双肺、胸膜和胸壁、食管的胃、肝、脾等器官。应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述。冠脉的钙化扫描加CTA CTA报告的格式和内容检查的目的或适应证患者临床资料图像采集信息、图像质量 扫描所见 解释和建议。美国心血管CT协会指南解读 冠状动脉CTA诊断报告书写规范 为了统一冠状动脉CT血管成像（CCTA）临床诊断报告书写的格式和内容，2009年美国心血管CT协会发布了《冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》，该指南在诊断报告的书写方面的基本内容如下： 1、 图像质量和各种伪影 （1） 各种运动，主要是冠状动脉内在的动脉所致，难以诊断管腔狭窄； （2） 阶梯状伪影，该伪影可由于呼吸和身体运动，不同采集之间患者的心率不一致等造成，表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄； （3） 金属或钙化等高密度物质造成的伪影，也称为“硬线束伪影”、“晕状伪影”或“线状伪影”。 （4） 信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖，选择采集时相不合适，心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致。 2、 观察冠状动脉的内容 （1） 多个层面观察各个冠状动脉节段 （2） 判断各种图像伪影 （3） 分析病变解剖结构和组织成份 （4） 冠状动脉狭窄程度 3、 冠状动脉解剖和病理 （1） 观察冠状动脉起源和走行 （2） 观察和描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“软斑块”“脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限 （3） 图像质量良好时，建议描述是否有“斑块溃疡”、“”夹层“、”重构“和具体形态等。 4、 冠状动脉狭窄的诊断 5、 冠状动脉搭桥血管和支架的评价 6、 冠状动脉以外心脏的描述 7、 心脏外病变的描述 应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述，如纵隔、肺门、气管支气管等器官 冠状动脉CTA报告，应该体现出该报告及所见对患者接受该检查的必要性，对技术描述要体现出完整性，以便随时可以重复出该检查的结果；对阳性所见的详细描述，以体现其临床的指导价值。

认识磁共振检查 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging）简称MRI。关于磁共振成像的原理，简单地说，就是人体进入磁场，使人体水分子中的氢质子磁化，施加射频脉冲，射频脉冲停止后，形成磁共振信号，接收信号后进行处理，获得磁共振图像。MRI是一种安全可靠的高科技检查设备，无X线辐射，对人体无危害，作为医学影像学的高端核心技术，其临床应用领域逐步扩大。MRI图像非常精细、清晰，定位精确，可进行任意方位成像，不用对比剂就能清楚显示血管和体内腔道等优点。MR检查临床适应症广泛，它在颅脑、脊柱、骨与关节、五官等部位的应用已经被人们所熟知。随着高端磁共振设备的技术进步，集多种高科技的磁共振技术在腹部和盆腔疾病的检查方面具有巨大优势，充分应用磁共振成像技术，已成为提高腹部和盆腔病变检出率和正确诊断的最佳手段。磁共振检查在腹部和盆腔疾病方面的优势 磁共振检查是腹部和盆腔病变的最佳影像学检查手段，主要体现在以下几点，MRI能够直接获得轴位、矢状位、冠状位及其它方位的图像，有利于病变的定位、定量、定性诊断；多种方式的成像技术可以获得特征性信号变化，应用不同序列信号强弱的改变，MRI能准确显示肿块的位置、大小、形态、侵犯范围，可准确鉴别囊性、实质性、脂肪性的肿块，可判断肿瘤内有无坏死、囊变或出血；能了解微小肿瘤的形态学变化及其扩散、转移、浸润范围，确定肿瘤的分期，为治疗方案的制定提供客观依据；对肝脏、脾脏、胰腺的肿瘤和囊肿具有鉴别诊断作用；MRI能清楚地显示肾脏的细微组织结构，不用对比剂即能分辨肾皮质与肾髓质，可根据组织信号强弱改变特性，对肾上腺疾病进行鉴别诊断。MRI是能很好的清楚显示和分辨子宫内膜层、结合带、肌层，对子宫体和宫颈病变的检测有独到之处，能显示前列腺的外周带、中央带和移行带，是鉴别前列腺肥大还是前列腺癌的最佳检查方法，可以判断肿瘤的侵犯范围、与周围组织结构的关系；对直肠及其周围病变的鉴别较容易。MR胰胆道成像 （MRCP）可清楚显示胆道和胰管，鉴别梗阻性质； MR尿路成像（MRU）可确定病变的部位、性质或先天性发育异常。MRI能确定腹膜后腔肿块的来源、范围并确定肿瘤的良、恶性。哪些疾病适合磁共振检查 MR检查可用于以下腹部、盆腔疾病的检查：1、肝脏、胆系、胰腺、脾脏肿瘤；肝小结节灶的鉴别；肝脏感染性病变；弥漫性肝病：如肝硬变、脂肪肝；胆囊及胆管病变；胰腺肿瘤，胰腺炎及其并发症；肾脏肿瘤、肾脏感染性病变、肾脏、输尿管先天性病变；肾上腺增生和肾上腺肿瘤的鉴别。2.腹膜腔和腹膜后间隙内的肿瘤、出血、脓肿、炎性病变、纤维化；观察游离性或局限性腹水。3、膀胱、输尿管、前列腺、精囊腺、子宫、卵巢及其附件的病变；骨盆及盆腔脏器损伤。