王培 李哲 李淑英 闫洪伟王培,男,出生于1975年,汉族,硕士,主治医师,主要从事手足外科及创伤方面的研究,邮箱:cdgkwp@sina.com,联系地址:承德医学院附属医院骨一科,邮编:067000。0 引言腕舟骨骨折是腕骨骨折中常见骨折,占腕骨骨折的71.2%,由于解剖和血液供应特点及力学方面的原因,骨折后容易发生骨不连、骨缺血性坏死[1,2]。腕舟骨介于近侧腕骨与远侧腕骨之间,对腕骨背屈和向尺、桡侧偏斜的活动起到非常重要的作用。当舟骨骨折时,其远端常因塌陷至掌倾,并随远侧腕骨活动,而近端随月骨和三角骨活动。这是舟骨骨折易发生延迟愈合和骨不连的力学因素[3,4]。同时,腕舟骨的血供来源是通过结节和腰部的韧带进入的。当舟骨骨折尤其是腰部发生骨折后,近侧断端因血供减少或中断.腕舟骨很容易坏死[5,6]。早期的临床工作中应用石膏管型固定腕关节来治疗,由于固定范围较大,时间较长,且固定效果欠佳,所以术后腕关节活动度的恢复会受到一定的影响,后来临床工作中采用带有血液供应的骨瓣、骨膜移植技术治疗腕舟骨陈旧性不愈合,并加用克氏针、herbert钉、空心螺钉等内固定材料,取得了较为满意的疗效;随着生物技术的发展,在前人工作的基础上,含有BMP的骨材料开始应用于临床,取得了令人满意的疗效[7,8];动物实验中,应用骨膜包绕肌腱-松质骨匀浆复合体替代机体骨质亦取得了一定的进展[9,10],为临床的将来提供了另外一种治疗的可能性。1 资料和方法 1.1 资料来源 由第一作者应用计算机检索PubMed数据库(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed,英文)及CNKI数据库(www.cnki.net/index.htm,中文)。中文检索关键词:陈旧性,腕舟骨,治疗。英文检索关键词:Carpal bone,fracture ununited。1.2 入选标准 ①患者病史在3个月以上,腕舟骨复查X光片骨折未愈合。②患者腕部不适症状明显:如腕部桡偏时疼痛,关节活动明显受限。③排除重复及较陈旧的文献。1.3 质量评估 计算机初检到127篇文献,阅读标题和摘要进行初筛,排除研究目的与本文无关的文献58篇,内容重复性研究45篇,共24篇文献符合标准,中文12篇,英文12篇。所有选用的文献均为相关性较强,并在此领域具有代表性和权威性,能及时准确地反应和报道腕舟骨骨折的研究进展。2 结果2.1 带筋膜血管蒂桡骨瓣植入治疗陈旧性腕舟骨骨折[11,12] 在臂丛麻醉下,上臂应用气囊止血带,取腕部桡侧“s”形切口,长约5cm,显露头静脉、桡神经浅支,牵开予以保护。在拇长展肌及拇短伸肌腱之间的深筋膜上辨认桡动脉茎突支,将腕关节偏向尺侧,用锐利骨刀逆行切取带有深筋膜血管蒂的桡骨茎突骨块,而后显露腕舟骨背侧面,以骨折线为中心做10 mmx5 mm×3 mm的骨槽,将骨瓣嵌入骨槽。桡骨茎突残端修整后缝合关节囊,术后患肢前后石膏托固定2周,拆线后改用前臂管型石膏固定2~3个月。术后随访3~24个月。本组16例术后2~6个月x线片示:骨折已全部愈合,平均愈合时间为3个月。优:骨折愈合良好,腕关节功能完全恢复,本组10例;良:骨折愈合良好,腕关节功能基本恢复,本组5例;骨折已愈合,活动时患腕有疼痛,部分功能恢复,本组l例。优良率93.8%。2.2 带桡动脉返支的桡骨茎突骨瓣(桡骨骨瓣)植入治疗腕舟骨陈旧性骨折[13,14] 术后x线片示骨折解剖复位,植入骨位置良好。全部病人切口一期愈合。经6个月-3年,平均11.5个月随访,骨折均愈合。优良率90.9%。2.3 带桡动脉腕掌支蒂桡骨瓣移植治疗腕舟骨陈旧性骨折[15,16] 术后随访时间在7-35个月之间,术后X线片显示所有病例腕舟骨骨折均获得骨性愈合,愈合率达100%。所有病人腕关节活动后无疼痛,并恢复了正常工作。优良率达91.9%。2.4 带旋前方肌蒂尺骨骨瓣植入治疗陈旧性腕舟骨骨折[17,18] 患者术后随访在6个月至2年之间,所有病例腕舟骨均获得一期愈合,按刘树清功能评定标准评价,优良率达91.11%。2.5 带血管蒂第一掌骨骨条移植(逆行筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植)及BMP复合物植入治疗腕舟骨陈旧性骨折[19,20] 骨形态发生蛋白(BMP)复合物的制备:文献报道骨形态发生蛋白(BMP)复合物及纤维蛋白(FS)及其复合物根据文献报道自行制备,选用的BMP/FS复合物为1cm×1cm×0.1cm大小的薄片冻干状制品,含有BMP25mg,在4°C冰箱保存,使用前使用环氧乙烷消毒。手术方法:在臂丛麻醉、气压止血带下进行手术。于鼻烟壶处做纵行切口,长约4-6Cm,切开皮肤与皮下组织,将皮瓣向两侧游离,在桡骨茎突桡背侧远端切取宽1cm,长约1.5~2cm的筋膜蒂。剥离附着在桡骨茎突的骨膜及其它软组织,切取0.5cm×0.6cm×0.8cm带蒂筋膜蒂的桡骨茎突骨瓣并向远端掀起。将拇长伸肌腱向背侧、拇短伸肌腱向掌侧牵开,显露及切除剩余之桡骨茎突。显露舟骨背侧及骨折端,切除硬化骨,将骨折复位后在骨断端间植入BMP/FS复合物。于舟骨桡背侧以骨折线为中心纵行开槽,约0.8cm×0.6cm×0.5cm大小,将带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣植入骨槽,修整高出关节面的骨瓣部分,以克氏针1~2枚固定骨瓣及骨断端。术后短臂石膏托固定腕关节于功能位。术后3个月拆除石膏托。术后所有患者伤口均一期愈合,腕舟骨在术后3个月复查均获得骨性愈合,X线片可见骨小梁通过,部分患者显示骨质疏松。经过功能锻炼及理疗、按摩等康复训练后,腕部疼痛、压痛、持物痛等不少症状消失,腕关节功能基本恢复正常。术后6个月随访X光片显示骨折愈合良好,骨质疏松情况恢复正常。2.6 骨膜包绕肌腱-松质骨匀浆复合体替代物[21-23] 该方法目前处于动物实验阶段,最早是作为月骨替代物而设计。其原理是应用自体骨膜包绕肌腱松质骨匀浆复合体植入动物关节腔,该复合体通过骨膜成软骨和成骨特性及肌腱在松质骨匀浆诱导作用下的骨化方式,形成一种具有一定形态、硬度和支撑作用的骨化肌腱整合体,进而可成为治疗腕舟骨骨折的一种治疗方法。在实验兔膝关节处显露并切取部分股四头肌腱,于胫骨近端内侧面切取部分骨膜,并刮取部分松质骨匀浆与游离的肌腱相混合,无创尼龙线缝合后将其植入髌上囊,术后 3、6、12、16、24周每组随机取3只兔标本进行X 线摄片、CT 值测定及组织形态学检查。术后 12-24周,复合体组的植入物可达到或接近骨硬度,呈正常关节软骨面的梨白色。组织学形态上:术后3周骨膜生长层未分化间质细胞增生,多量新生血管、少量软骨化骨和骨小梁。术后12-24周,大量软骨和骨形成,骨小梁间有骨髓、骨髓细胞和髓腔结构。复合体外层是类似正常的关节软骨,其下为软骨化骨和膜内化骨形成的骨组织,分割或包围骨化腱组织,形成了软骨、骨和骨化肌腱的整合体。X线片及CT片可见复合体密度接近髌骨的密度。该实验提示我们如果可以应用自体骨膜包绕肌腱-松质骨匀浆复合体形成腕舟骨形态,最终是否可以应用该复合体作为舟骨的替代品,形成腕舟骨的最终治疗手段。3 讨论3.1 应用带血管蒂的骨瓣修复腕舟骨骨折解剖学基础:临床中应用带血管蒂的骨瓣修复舟骨骨折时的切口,需注意避免桡神经浅支的损伤,该神经在桡骨茎突上方约7cm左右分为两支,两支在桡骨茎突的前后走行,外侧支在鼻烟壶处继续分支支配手背及手指的背侧感觉,损伤该神经后,导致相应区域的感觉丧失,以虎口区为最明显。桡动脉在腕 部 距 离 桡 骨 茎 突5-20mm处 向 尺 侧 发 出腕掌支,该支经桡侧腕屈肌腱深面横行至旋前方肌下缘与尺 动脉的腕掌支、骨 间 掌 侧 动 脉 的 掌 侧 终 支 共 同 吻 合 形 成 腕 掌 弓 ,该弓距桡腕关节5mm-8mm处分支供 应 桡 骨、尺 骨 远 端、近 排腕骨 和 腕 关 节 囊,并 与 掌 深 弓 返 支、掌 侧 腕 骨 间 弓 的 升、降 支 纵向相互沟通形成腕 掌 侧 动 脉 网,由 于 桡 动 脉 腕 掌 支 除 参 与 组成腕掌侧动脉网外并有分支供应桡骨远端因此可设计形成 以桡动脉腕掌支为蒂的桡骨瓣。该术式均可取得较为满意的疗效,但同时也存在着手术难度较大,并容易破坏腕舟骨残存血运的缺点,所以术中需要较高的技巧和临床经验。3.2 骨形态发生蛋白是一种具有强大诱骨活性的骨生长因子,试验及临床研究均表明BMP植入后,在活体可诱导未分化之间充质细胞的分化,形成骨组织。纤维蛋白是一种可降解生理性材料,抗原性低,可作为BMP的良好载体,能促进BMP的诱导成骨作用。有文献报道BMP/FS植入骨折端,可在断端诱导形成新生骨组织,促进骨折愈合[7,8],而且目前尚未报到有排异反应,伤口均一期愈合,表明该复合物有良好的组织相容性和低抗原性。3.3 骨膜生发层内有骨祖细胞、成骨细胞、破骨细胞和血管内皮细胞,这是骨膜成软骨和成骨作用的组织学基础[21,22]。在应用骨膜包绕肌腱-松质骨匀浆复合体替代物的动物实验中,术后12周在植入的复合体中可见大量软骨和骨形成,骨小梁间有骨髓和髓腔结构。此外,骨匀浆中所含的细胞因子也可诱导骨形成。因此,我们认为复合体植入物的骨化现象不仅是骨膜双重成骨作用的结果,而且是松质骨匀浆中所含多种骨细胞、骨髓细胞和细胞因子等多因素作用,形成类似逐级放大的生物效应,使骨化加强。植入物与关节滑膜粘连后长入的血管及关节液提供了其存活生长所需的丰富营养。但是腕部舟骨在关节自由活动时塑造成舟骨的形态有一定难度,需要进一步的试验基础。总之,用自体骨膜包绕肌腱松质匀浆复合体作植入物,结果证实其可形成大量软骨和骨组织;较骨膜包肌腱具有更好的形态、硬度和支撑作用。该植入物更加符合生物力学特性,具有经济、简便、组织相容性好等优点,为用作舟骨替代物治疗舟骨陈旧性骨折提供了另外一种可能性。
足是人的第二心脏,足底布满了蛛网般的微血管和神经在人体系统中举“足”轻重。事实上,足病对人体伤害非常大,一些糖尿病足患者甚至因足病截肢,那么我们在寒冷的冬天中应该如何保护我们的双足呢?老百姓在寒冷的冬天,多数人会选择穿上厚厚的袜子和靴子御寒。还有相当一部分老百姓选择温水泡脚的方法护理双足。其实,足部的护理仅仅用厚厚的鞋袜包裹和泡脚是不够的,要想有一双纤纤玉足,更需要科学地守护你的双足。我们建议: 1.温水泡脚能刺激神经和血管,能促进血液循环,但水温要低于33.3℃,最好用温度计来测量水温。糖尿病患者需要将你的脚远离暖水袋、电褥子、散热器、壁炉等热的东西。因为可能在不知不觉中伤到你的脚。 2.不要吸烟,吸烟会减少足部血液供应,危害尤大。 3.避免让脚在雪、雨中弄湿,避免让足尖受凉。 4.每日检查自己的足.看看有没有因鞋或其他原因引起的发红发热、起水疱的地方,看看有无溃疡、划伤、切伤、以及趾甲不适。 5.定期用小镜子仔细检查脚趾缝和足底,极其细微的损伤早期的处理对糖尿病患者来说非常紧要。 6.在穿厚厚的鞋袜前,要仔细检查鞋子有无异物或突起、粗糙的地方,不光是看而且要用手去感觉。鞋子有异物或突起、粗糙的地方对足部会造成压迫。 7.不要自行修剪、切除脚上的鸡眼或胼胝体,这些工作应由医生或医生安排的专业人员完成。 8.在冬天,穿羊毛袜子和保护性的鞋类。 冬天,由于寒冷的侵袭,不少人的脚受到了不同程度的伤害。有的冻裂开口,流血淌水,疼痛难忍;有的形成冻疮,路都走不成。严重者整个冬天都治不好。 故冬日养脚尤为重要,足部的护理和面部的护理应当同等重要。 摘自(足踝医生的博客)