五年生存率到底是什么?它和肿瘤预后又有什么关系?“五年生存率”是指癌症患者患病五年后的生存比例,常用来反映某种癌症的严重程度、进展快慢,也常以此评价患者的治疗效果。通俗来说,胃癌的五年生存率可以理解为:胃癌在经过治疗后,生存五年以上的患者所占的比例,而不是说只能活五年。临床上常用五年生存率来评估肿瘤治疗的疗效,也用于比较不同国家地区之间治疗疗效差异。这里的五年生存率包括五年内复发转移但生存期均超过五年的患者,既包括无瘤生存也包括带瘤生存。从什么时候开始计算五年生存率?五年生存率的时间是从确诊时间开始算起的五年内的生存率。假设2020年1月1日,患者在医院拿到报告确诊了胃癌,那么就从这一天开始算起直到2024年的12月31日止,为一个五年。那为什么是选择五年作为衡量目标呢?其实除了五年生存率之外还有一年、三年、十年的生存率。大部分癌症复发发生在治疗后3年内,这期间患者的病情不稳定,肿瘤细胞很可能再次活跃,容易发生转移和复发,故一年或三年生存率一般不作为长期生存的指标。三年后病情相对稳定、复发率明显降低;五年后的复发机会更小,如果生存5年仍未复发,一般认为是“临床治愈”。因此常常是以五年为一个分界线。五年生存率和哪些因素有关?1、随着临床分期的增高,患者5年生存率逐渐降低。这也提示了早发现和早治疗对于改善胃癌患者预后的重要性。2、此外不同组织学类型的胃癌对应的五年生存率也不同。怎么做才可以提高五年生存?癌症的五年生存率只是一个统计指标,并不代表每个癌症患者的预后,而且并不是5年之后,百分百保证不会复发或者转移。因此,五年之后依然不能放纵自己,需根据医生要求注意健康生活方式,定期复查,这样即使发生复发转移,也可以早期诊断、及时治疗与控制,从而延长生存以及提高生活质量。那么,有什么样特征的患者更容易跨过五年呢?恶性程度低的肿瘤,不同癌种的恶性程度是不同的,比如甲状腺癌的恶性程度极低,被称作“不死的癌症”,其他癌种,如前列腺癌、乳腺癌、黑色素瘤的生存率也比较高;而胰腺癌的恶性程度极高,被称为“癌中之王”,肝癌、肺癌、食道癌的生存率也较低。另外,癌症的分化程度也是一个很大的影响因素,肿瘤的分化指的是肿瘤组织在形态功能上与正常组织的相似性。肿瘤组织和正常组织相似性越高,肿瘤的分化程度越高,恶性程度也越低。同样的,肿瘤和正常组织相似度越低,分化就差,恶性程度也越高。总的来说,恶性程度低、分化高患者的生存率通常比较大,恶性程度高,分化低的患者生存率就会低一些。早期的恶性肿瘤同一种癌症,早期的癌症通常只局限于患者的某一器官/组织中,易于手术切除,全身治疗易控制。而晚期的癌症癌细胞波及范围大,手术难以切除甚至不能手术,全身治疗也难控制,因此早期和晚期患者的生存率差别通常很大。不过晚期的患者也不要气馁,因为随着医疗水平的提升、医院环境的改善和免疫和靶向药物的研发,胃癌患者的五年生存率肯定是会有所提升的。规范治疗的癌症患者,规范治疗是癌症患者提升五年生存率最好的方法。1、规范治疗的“方向标”治疗就是根据现有的权威治疗指南决定治疗的大方向,再根据医生建议和自身情况决定治疗的细节。胃癌患者的综合治疗效果决定了患者的预后和复发转移概率,因此做好治疗尤为重要。在具体实施综合治疗之前,我们要明确病理学诊断、分期。胃癌分期不同,治疗的手段也大相径庭。分期分型就像治疗前的“方向标”,指导医生根据指南制定最适合患者的治疗方案。2、复发转移的“拦路虎”治疗结束之后,总会有一部分患者认为手术、化疗都结束了,病就好了,还花什么钱复查?如果你有这个想法请尽早打消。定期复查不仅可以让医生了解疾病恢复情况,还可以根据用药情况、副作用调整治疗方案。通常建议胃癌患者在术后2年内,每3个月复查一次;术后2年后,每6个月复查一次;术后5年,可每年做一次详细的复查。复查项目通常包括胃镜、血常规、肝肾功能、胸腹盆CT或超声检查、肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查等等。遵医嘱定期复查,才是预防复发转移的最佳手段。如果因为害怕麻烦耽误复查,导致病情变化,实在是得不偿失。3、增强免疫的“主力军”肿瘤本身会增加患者人体能量的消耗,导致营养不良等多种症状。而癌症患者的饮食营养与患者生存间存在着一定的相关性,应该保证癌症患者的营养摄入。在患者的饮食选择上应该富含蔬菜水果、谷物、鱼肉等丰富的饮食结构,患者需保证优质蛋白、碳水化合物、维生素、矿物质、低脂食物的均衡摄入。其次在治疗过程中,科学的运动能够帮助患者更快地恢复至良好的状态。运动讲究适时、适式、适地,患者应该选择适合自己的运动强度、运动方式,每周进行3-4次30分钟的运动。最后众观抗癌明星身上的一些共同点,他们往往在得知患癌的时候都能平静接受,并且积极乐观的面对。同样的病情出现了不同的心理状态,而不同的心理,在相同的治疗条件下,就出现了不同的效果。面对癌症的时候,需要有坚强的抗癌信念,多看待一些美好的事情,保证良好的心理状态,不给自己施加过多的精神压力。五年生存率只是一个统计概念,并不指某个患者的生死结局。因此客观看待十分重要,要知道胃癌的五年生存率在越来越好,任何人都有可能成为那临床治愈的90%,因此,面对肿瘤,大家要有更坚强的信念,努力获得更长的生存期。
结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,可以发生在结肠或直肠的任何部位,但以直肠、乙状结肠最为多见,其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。 PART 1 结直肠癌概述 1. 定义 结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,可以发生在结肠或直肠的任何部位,但以直肠、乙状结肠最为多见,其余依次见于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。 结肠癌是指回盲部至乙状结肠直肠交界处的癌。以横结肠的脾曲为界,将结肠分为左、右半结肠。据统计,2/3的结直肠癌发生于左半结肠,另外1/3则发生于右半结肠。 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。 2. 发病机制 发病相关的因素主要包括:饮食因素、疾病因素、家族遗传因素及年龄等。 饮食因素:高脂肪、高蛋白、低膳食纤维素的摄入;维生素缺乏;肠道菌群失调;亚硝酸盐类化合物的摄入 疾病因素:溃疡性结肠炎、大肠息肉和腺瘤等疾病均与CRC有关,目前认为腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤、家族性多发息肉病等是CRC的癌前病变 家族遗传因素:遗传相关的结直肠癌的发病率约占CRC的20%,主要包括Lnych综合症、家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病综合征、锯齿形息肉病综合征、色素沉着息肉综合征、李-弗美尼综合征和Cowden综合征、 MUTYH相关性息肉病 年龄因素:既往认为CRC的发病率随着年龄的增大而增高 3. 临床表现 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状: 排便习惯改变 大便性状改变(变细、血便、黏液便等) l腹痛或腹部不适 腹部肿块 肠梗阻相关症状 贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等 PART 2 病理分型 以病理组织学检查为依据,根据WHO分型系统,结直肠癌可分为: 普通类型腺癌 特殊类型腺癌:筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌 少见类型癌:腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌 其他类型癌:其中黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌的恶性程度高 PART3 临床分期及预后 1. 临床分期 结直肠癌的TNM分期系统 最常用来对结直肠癌进行分期的系统是美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM分期系统。在TNM分期系统中,医生使用体格检查、活检和影像检查等的结果来回答TNM分期中的3个关键问题: 肿瘤(T):原发肿瘤在哪里,扩散到肠壁和临近器官有多深? 淋巴结(N):肿瘤是否扩散到淋巴结?如果有的话,扩散到了哪里的淋巴结和影响到了多少淋巴结? 转移(M):癌症已经转移到身体的其他部位吗? 原发肿瘤 (T) 描述了癌症在肠壁5层浸润的程度: Tis 原位癌,局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结(N) 描述了淋巴结受累的程度: N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移(M) 描述了远端转移的情况: M1 存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移 M1a 远处转移局限于单个转移部位或器官,无腹膜转移 M1b 远处转移局限于两个及以上的转移部位或器官,无腹膜转移 M1c 腹膜转移,伴或不伴其他部位或器官转移 结直肠癌的TNM分期组合 一旦确定了T、N和M,就将这些信息组合并使用数字0和罗马数字I到IV来表示一个分期,这称为分期组合。某些分期会有进一步的亚分期,通过字母来表示,如IIA和IIB都是II期。举例,如果一个患者是T4a、N2a、M0,对应具体的肿瘤分期就是ⅢC期。 Ⅰ期:侵犯粘膜或基层,无淋巴结转移 Ⅱ期:侵犯外膜或浆膜,无淋巴结转移 Ⅲ期:已经有局部淋巴结转移,术后复发风险高 Ⅳ期:出现了远端转移 结直肠癌转移途径,1.局部扩散(壁内环形,纵行扩散,壁外蔓延);2.淋巴道扩散;3.血道扩散:肝脏最常见;4.种植转移(粘膜面,浆膜面) 2. 预后 结直肠癌预后主要和分期相关,一般Ⅰ期的结直肠癌五年生存率大概是80%-90%,Ⅱ期的结直肠癌五年生存率在70%左右,Ⅲ期的五年生存率一般在30%-50%,Ⅳ期的五年生存率一般在10%左右 PART 2 治疗与基因检测 目前肿瘤的主要治疗方法包括:手术治疗、放射治疗、化学药物、靶向药物、免疫治疗和联合治疗。2015年1月20日,美国总统奥巴马在国情咨文中宣布“精准医疗计划”,标志着精准医疗时代的到来,精准医疗就是指根据患者的基因检测结果给予相匹配的靶向/免疫治疗策略。 根据CSCO指南和NCCN指南: IA、IB期结直肠癌患者给予手术治疗即可,无须术后辅助治疗; IIA、IIB期结直肠癌患者以手术治疗为主,高危患者术后需要辅助治疗,推荐进行MSI-H/dMMR的检测, MSI-H/dMMR型患者预后较好,但不能从术后5-FU辅助治疗中获益; IIIA-IIIC期结直肠癌患者主要是术前同步放化疗+手术+辅助化疗,指南里并未推荐进行基因检测; Ⅳ期结直肠癌患者指南里推荐进行KRAS、NRAS、BRAF等基因的检测,并且根据具体的检测结果给予对应治疗。 指导靶向、免疫治疗用药 以KRAS、NRAS和BRAF的检测结果为例,如果这三个基因均是野生型,可以推荐使用两药或三药化疗(5FU/奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康)±西妥昔单抗/帕尼单抗(左半结肠癌),患者PFS( 无进展生存期)和OS(总生存期)均有受益,其他基因对应治疗方案详见下表。 指导化疗用药 伊立替康和氟尿嘧啶是结直肠癌常用的化疗药物,现有研究结果表明UGT1A1*28等位基因的存在可导致伊立替康活性代谢产物SN-38的显著增加,从而发生腹泻/中性粒细胞减少的几率显著增加,因此建议该基因纯合型患者每3周最大输注剂量降低至400mg。接受氟尿嘧啶类药物治疗的患者,需要考虑DPYD的基因状态,并根据突变状态给予合适的药物剂量。 评估遗传风险 遗传性肿瘤是指由特定致病基因突变导致并具有家族聚集性的肿瘤类型,约占癌症的5-10%。遗传性肿瘤具有如下特征:发病年龄轻、成对器官的双侧肿瘤,如双侧乳腺癌,双侧肾癌、无外环境风险因素出现、多发原发性肿瘤、有家族史和罕见肿瘤。 与遗传性结直肠癌相关的综合征有很多,以林奇综合征(LS)为例,该综合征由EPCAM, MLH1,MSH2, MSH6和PMS2的胚系致病性突变相关,患CRC等多种恶性肿瘤的风险增加,有这些基因突变导致的结直肠癌占总患者群体的2-4%。 针对于LS个体,结肠癌的风险管理措施: 从20-25岁开始进行结肠镜检查(如果是MSH6致病性突变,可以适当延迟结肠镜检查时间,比如从30岁开始,如果家族中有亲属罹患结肠癌需早于被确诊亲属发病年龄的10年开始结肠镜检查; PMS2的数据较少,暂时没有明确的结肠镜检查起始年龄推荐),如果最早的结肠癌患者早于25岁被确诊,建议早于确诊年龄的2-5年开始,每1-2年进行结肠镜检查(包含有结直肠癌家族史,性别为男性,携带MLH1/MSH2致病性突变,年龄大于40岁,有腺瘤史这些危险因素的个体更容易从每年的筛查中获益),有数据支持阿司匹林可以降低LS综合征患结肠癌的风险,但是合适的剂量和用药时间不明确。 总结 基于NGS的结直肠癌基因检测可以做到ALL IN ONE,一次检测提供多种提示信息: 指导结直肠癌患者靶向药物选择,如靶向药西妥昔单抗只适用于KRAS、NRAS和BRAF野生型患者 指导结直肠癌患者免疫药物选择,如免疫治疗药物适合dMMR/MSI-H型患者 指导结直肠癌患者化疗药物选择,如UGT1A1*28等位基因的存在使得伊立替康毒副作用增加,因此应降低药物使用剂量 提示结直肠癌患者家族遗传风险,如携带MLH1基因胚系致病性突变个体,患结直肠癌风险增加,应加强筛查,早发现早治疗,争取最佳预后。
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤,近年来其发病率及病死率呈现出逐渐升高的趋势,预计至本世纪30年代末,其病死率或将跃居成为肿瘤相关死亡第2位。既往观点认为“单纯外科手术”是唯一可能治愈胰腺癌的治疗方式,但由于肿瘤起病隐匿以及复杂的解剖学毗邻,导致胰腺癌总体手术切除率低、术后复发或转移发生率高,患者的远期预后其实并不理想,总体的5年生存率仅为5%。 为改善这种情况,同时得益于化疗、放疗、免疫治疗等多种治疗方法的发展,近10年来,一种新的多学科团队联合下的"综合诊疗"模式逐渐动摇并取代了以往的“单纯手术”模式。新模式下的胰腺癌治疗,提倡以疗效为导向,以循证医学为基础,采取多学科、多模式、多手段联合的方式,为患者早期制订个体化、规范化、连续性的综合治疗方案,最大程度地使患者生存获益。在各种治疗方法中,药物治疗的进展最为显著,本文将从以下几方面对2019年胰腺癌治疗领域中药物治疗相关进展进行总结。 一 可切除胰腺癌(RPC)新辅助治疗 进展1 JSAP-05研究(ASCO,2019)共纳入362例RPC患者,随机分为新辅助治疗组(吉西他滨+替吉奥,GS)和直接手术组。主要研究终点为总生存时间(OS),两组分别为36.7个月和26.6个月(P=0.015)。 新辅助化疗组在围术期安全性方面与直接手术组相当,两组在手术时间、术中失血、术后并发症发生率以及围手术期死亡率上均无显著性差异。与直接手术组相比,新辅助化疗组原发肿瘤中活肿瘤细胞显著减少(p
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