关节与运动医学科

生长痛多发生在学龄期前后的小儿生长发育快的春季，主要与这一时期儿童活动量相对增多，长骨生长较快，局部肌肉筋腱生长发育不协调有关。生长痛主要表现为肢体的疼痛，以两下肢大腿部位多见。特点是一般较轻，多为双侧性，疼痛持续时间较长，有时可达数月或更久，疼痛时间多发生在下午和晚间，经一夜休息就会消失。生长痛是一种生理性疼痛，是暂时的，过一个时期就会好的，不必治疗。 　　由于生长痛是小儿生长发育过程中出现的一种生理现象，有些家长往往把其他一些疾病引起的腿部疼痛当成生长痛，以至耽误了这类疾病的治疗。疼痛与生长痛类似的疾病有以下几则： 一、生长痛的发病原因尚不清楚，一般随着幼儿生长发育会自行消失，当孩子发生腿痛时，急请与以下几种腿痛时区别，以免延误治疗： 　　1.一过性髋关节骨膜炎 　　它的症状是突发性腿痛，晨起后突然不会走路、不能站立、孩子没有明确的外伤史，有时还有发烧等症状，医生检查能发现髋关节活动受限，X线检查髋关节正常，少数患儿髋关节肿胀。此病经热敷，卧床休息1--2周，口服牛磺酸、维生素B1治疗。 　　2.结核性髋关节炎 　　此病多见于学龄前小儿，发病较缓慢，以单侧多见。疾病早期患侧肢体酸痛，因此小儿在走路时步态发生改变，以后疼痛逐渐加重，尤其是夜间睡眠时被痛醒，此为本病的主要特征。 　　3.股骨头坏死 　　此症起病缓慢，疼痛较经，逐渐出现跛行，发病前数周常有过外伤，髋关节X线正位片可显示患则股骨头变小，此症需及时治疗，延误可造成髋关节脱位后致残。 　　4.骨软骨炎 　　这是一种无菌性局部缺血营养障碍性骨软骨坏死性疾病，好发于小儿大腿根部。此病的发病以男孩为多见，考虑与活动过度致局部损伤有关。多数病儿为单侧性病变，疼痛呈逐渐进行性加重，病侧肢体外展活动受限，活动后可使疼痛加重，常呈跛行。 　　5.骨关节化脓性炎症 　　如有关节红肿、发热，可作血常规化验帮助确诊。 　　6.骨肿瘤 　　症状为骨关节持续疼痛，伴跛行，肿胀。下肢关节扣击有痛感，应做进一步检查确诊。 　　7.风湿性或类风湿性关节炎 　　症状为四肢关节游走性疼痛，查血沉、抗链“O”，类风湿因子等可确诊。 　　8.小儿腿痛还要注意是否X型腿或O型腿 　　如果患儿双膝外翻(X型腿)或膝内翻(O型腿)均可因畸形造成疲劳性腿痛，X型腿或O型腿应及时矫正。 二、凡遇小儿腿痛，家长应注意是否为持续性疼痛，有无跛行和骨关节畸形，关节有无肿胀，如无上述症状，仅是间歇性腿疼，那么即使患儿哭闹不安,也不用过份紧张。 　　另外，化脓性关节炎也好发于幼儿的髋、膝关节等部位，患者多有关节肿胀、剧痛、活动障碍等症状;骨软骨瘤亦多见于儿童，好发于四肢长骨的干骺附近;骨肉瘤也好发于青少年，疼痛为主要症状，局部可出现肿胀;急性白血病是儿童易患的严重疾病，患者常出现骨关节肿胀和压痛，另外还有损伤、先天性疾患、姿势性缺陷等多种疾病都可以引起与生长痛相似的疼痛症状。不过，这些疾病引起的病性疼痛，都与生长痛的特点相反，活动时疼痛加重，甚至活动受限，但休息时疼痛减轻，应注意区别对待。家长若不能辨明孩子出现的莫名疼痛，应带孩子及早去医院检查诊断。 　　小儿生长痛可以服用维生素C、牛磺酸，一些低锌的幼儿可适当补锌，这些都可缓解症状，经常腿疼的幼儿，其父母应注意不应让幼儿过量运动。运动后为幼儿做适当按摩和用热水泡双足都可避免发作，天气冷时应注意下肢的保暖，不要受凉。一般过了六、七岁，患儿即痊愈。

骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折，绝经后妇女多发。指南内容主要针对原发性骨质疏松症导致的骨折。 骨质疏松性骨折治疗基本原则： 复位、固定、功能锻炼以及抗骨质疏松。 骨质疏松性骨折诊断要点： 1. 骨质疏松性骨折史或轻微外伤史； 2. 可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状； 3. 畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征； 4. 椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。 检查方法 1. 影像学检查 （1）普通 X 线检查：①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节；②除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现；③椎体压缩骨折时，有楔形变或「双凹征」，部分可表现为椎体内「真空征」、假关节形成。 （2）CT 检查：关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑 CT 检查；而移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用 CT 和（或）三维成像。 （3）MRI 检查：①可诊断隐匿性骨折；②可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折 TIWI 为低信号、T2WI 为高或等信号，抑脂序列呈高信号。 （4）骨扫描（SPECT/ECT）：适于不能行 MRI 检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。 2. 骨密度检查 双能 X 线吸收法（DXA）测定：T 值 ≥－1.0 SD 属正常；-2.5 SD < T 值 < -1.0 SD 为骨量低下或骨量减少；T 值 ≤ -2.5 SD 为骨质疏松症；降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。 3. 实验室检查 为常规术前检查，必要时检查血钙磷、24 小时尿钙、25（OH）VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。 常见骨质疏松性骨折部位的治疗 1. 脊柱骨折 为最常见的骨质疏松性骨折。骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。 治疗方法： （1）非手术治疗 症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。 卧床休息 3-4 周，腰背部垫软枕。下地活动时建议佩戴支具。 对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素可减少骨折后急性骨丢失，也可在一定程度上缓解骨折后急性骨痛。 （2）微创手术治疗 ①适应证：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。 ②绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证；有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。 ③治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP），建议术中活检。 （3）开放手术治疗 有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。 2. 髋部骨折 髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过 20% 的患者会在 1 年内因各种并发症死亡，20% 的患者将在 1 年内再次骨折。 （1）股骨转子间骨折 若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。 髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定； 髓外固定：主要适用于稳定型骨折； 人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。 （2）股骨颈骨折 手术治疗，包括： 空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。 动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。 髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。 3. 桡骨远端骨折 常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节和手部功能障碍。 治疗方法： （1）非手术治疗 对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。 （2）手术治疗 对复位后桡骨短缩超过 3 mm、侧位 X 线片示背侧成角超过 10 度、关节面台阶超过 2 mm 的患者推荐手术治疗。 根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。 4. 肱骨近端骨折 治疗方法 （1）非手术治疗 无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。 （2）手术治疗 对于有移位骨折的患者，目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。 对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者，可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。 骨质疏松性骨折的其他治疗 1. 系统性管理 全面评估患者的全身状况、器官功能、风险及预后，实施手术或非手术的综合处理。 2. 抗骨质疏松治疗 重视围手术期抗骨质疏松治疗。 抗骨吸收抑制剂：可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。 双膦酸盐：规范化的常规剂量使用对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗，疗程为 3-5 年。 甲状旁腺素和维生素 K2：有利于成骨。 鲑鱼降钙素：能减少急性骨丢失，缓解骨质硫松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药。 3. 药物治疗 （1）基础治疗药物：维生素 D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙 500-600 mg。每日补充普通维生素 D 800－1000 IU。 （2）活性维生素 D：老年人肾功能不全及 1a 羟化酶缺乏者，应补充活性维生素 D，注意监测血钙与尿钙。 （3）抗骨吸收药：双麟酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。 （4）促骨形成药：PTH 1-34片片段。 （5）双向作用机制药物：活性维生素D、维生素K2 等。 （6）中成药或中药：例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。 用药原则： 骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续应用；骨折后需长时间卧床者是否加强抗骨吸收药物，根据骨折后骨转换指标决定。 骨折前未用抗骨质疏松药物者：①骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。 4. 物理疗法 物理疗法简便、无创、有效而安全，可促进骨折愈合。低强度脉冲超声（LIPUS）、脉冲电磁场（PEMF）、体外冲击波（ESWT）、功能性电刺激（FES）和振动波等多种物理治疗方法均可选用。 5. 康复训练 建议采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作。 6. 运动疗法 以负重运动和抗阻运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。注意制定个体化酌运动处方，因人而异地选择运动方式、频率、时间以及强度。

人体在不同阶段有不同的特点，认识身体的骨骼与肌肉发展特点有助于我们更好的成长。同时，在成长中的运动中，很难避免运动损伤。那么在遇到肌肉拉伤、扭伤等紧急情况时，如何处理和急救呢？ 一、儿童阶段对于身体的认识 1．7岁以后人体生长发育遵循“向心律”的生长发育程序，即下肢发育领先于上肢，四肢发育领先于躯干，长度的发育领先于围度、宽度，身高发育领先于体重。 2．儿童少年的骨骼处于生长发育时期，软骨组织较多。骨组织水分和有机物较多，无机盐较少。因此，儿童少年的骨骼，弹性和韧性较好，不易骨折，但坚固性差，承受压力和张力的能力不如成人，容易在过大、时间较长的外力作用下发生弯曲或变形。 3．儿童少年各骨完成骨化的时间并不一致，椎骨完成骨化的时间较晚，脊柱的三个生理弯曲（颈曲、胸曲和腰曲）大约在20-21岁时或更晚才完成骨化，最后定形。对于早期从事体育、武术或者杂技训练的儿童少年，过多的单纯进行静止用力的脊柱过申练习也会影响椎体的正常生长发育。 4．儿童少年的盆骨尚未发育定型，髋骨是由髂骨、耻骨、坐骨依靠软骨相连而成的。儿童少年时期，不正确的跳跃，不良姿势活过多的进行由高处跳下的练习，都有可能引起骨盆发育的变形。所以，儿童少年不适宜过早地从事力量性练习。 5．儿童少年的骨骼处于发育之中，关节的关节面差度较成人大，关节面的软骨也较厚。儿童少年关节的关节囊，关节内、外的韧带松弛、薄弱、伸展性也较大，关节周围的肌肉细长而薄弱，由于以上原因，儿童少年的灵活性、柔韧性都较成年人好。但易发生关节损伤和脱位。通过体育锻炼，增强关节周围的肌肉、韧带力量，就可以提高关节的牢固性和稳定性。在篮球运动中，不注意发展股四头肌力量，过多地练习膝关节半蹲位发力活动，尤其在过硬的场地上过多地用力踏跳，使髌骨与股骨下端经常发生摩擦、撞击，很容易造成股骨下端骺软骨的损伤以及髌骨软骨损伤。由于儿童少年肌肉中能源物质的储备和肌糖原也较少，肌肉的神经调节尚不完善，所以肌肉工作的耐力及协调性也不及成人，且容易疲劳，但肌肉疲劳的消除也较成人快。儿童少年由于肌肉和水分较多，肌肉占体重的比例也较少，骨骼中软骨成分也较多，所以在水中浮力较大，便与学习游泳。儿童少年全身各部分的肌肉生长发育情况也是不均衡的。身体浅层的大肌肉如胸大肌、背阔肌、肱二头肌、臀大肌等，发育较早，生长速度也较快，而深层的一些小肌肉如旋前圆肌、旋前方肌，屈指、趾肌等，发育较迟，生长速度也较慢，加上此时神经系统对肌肉运动的调解与支配也不够完善，所以儿童少年的动作还不够协调、精确。他们控制身体的平衡能力，肌肉运动的感觉以及对肌肉运动的分析能力都较成年人为差。 6．儿童少年心脏的心肌纤维短而细，弹力纤维分布较少、心脏瓣膜发育尚不完善、心脏的重量及容积都比成人小，由于这些特点，致使心脏收缩力量较弱，心脏的每搏输出量较成人少，相对于公斤体重的相对值来说却并不少，儿童少年的心脏发育水平与人体整体发育水平相适应。此外，个别生长快，个子高的少年往往心脏发育落后于身体，造成心脏的负担相对较重，参加体育运动时，需循序渐进地加强心血管系统的锻炼；并定期进行心血管机能检查。 7．儿童少年应避免做过多的屏气运动。要培养儿童少年在运动中能根据动作的结构、节奏及用力情况，逐步掌握适宜的呼吸方法，并教育他们注意呼吸卫生。 8.儿童少年大脑皮质神经过程的兴奋和抑制过程不均衡，兴奋占优势，易扩散，活泼好动，注意力不集中，神经细胞的工作能力较成年人弱，疲劳出现早，但神经过程的灵活性与神经细胞的物质代谢旺盛，出现疲劳后恢复也快。在身体形态发育中具有性别的差异，9岁前男、女孩这种差异不明显，9—l0岁后女孩的各项发育指标高于男孩。但14—16岁时，男孩各项指标超过女孩，以后继续保持这种差距。 二、青年阶段对身体的认识 青年阶段正值人体生长发育的高峰期。这一时期表现为精神饱满、思想活跃、记忆力强、血气方刚，可谓人生最美好的黄金时代。其生理特点为： 1．骨骼系统生长迅速，身高增长明显。到青春期后期，身高体重逐渐趋向稳定，这时身体形态发展平衡，显示出一种外在的美。 2．肌纤维增粗，肌肉的体积增大，肌肉的力量增强。 3．随着年龄的增长和机能的完善，青年人的心肺功能日趋成熟和健全，如心肌纤维增粗，收缩力增强，心容积和心输出量都增加，呼吸肌的力量增强，呼吸深度加大，呼吸的频率逐渐减少，而肺活量增大，为机体进行繁重的脑力劳动和体力劳动奠定了基础。 4．各种腺体生长迅速，内分泌腺的分泌物（激素直接透入血液和淋巴），借助血液循环和淋巴系统送到全身，促进机体的新陈代谢和生长发育，保持体内酸碱平衡，同时使性机能成熟和第二性征出现，如男子喉结突出，声音变粗，体毛出现；女子嗓音尖细，出现体毛，乳房隆起，臂部宽大，肢体丰满等。 5．大脑发育臻于完善，脑的重量已接近成年人，随着知识的积累和经验的丰富，神经元的联系更加复杂化，大脑皮层细胞活动的数量增加，从而提高了青年人的自调和自控能力。在青春后期，由于大脑质量的改变，人的记忆力、理解力、思维力、想象力都有较大的飞跃。 三、常见的运动损伤处理与急救 1．肌肉拉伤 肌肉拉伤的部位通常在大腿后群肌、腰背肌、小腿三头肌、大腿内收肌群。肌肉拉伤后，会出现伤处疼痛、肿胀、压痛、肌肉紧张或痉挛，触之发硬的症状。 处理方法：肌肉拉伤时，应立即冷敷，加压包扎并抬高伤肢，疼痛较重者可口服镇静止痛剂。24小时后可外敷中药、痛点药物注射、理疗等。 2．扭伤 原因：主要是由间接外力作用引起的一种闭合性损伤，损伤的部位通常在踝关节，膝关节，掌指关节等，关节韧带损伤后会出现局部疼痛，肿胀，局部有明显压痛，关节运动功能受到障碍等症状。 处理：用弹力绷带固定，防止并限制踝关节的异常屈伸和内外翻活动。 3．肌肉痉挛 处理方法：发生抽筋时，先检查并确定何处的肌肉產生痉挛，在针对此处的肌肉加以处理。通常只要向相反的方向牵引痉挛的肌肉，使之拉长，一般疼痛都可以得到缓解。 游泳中发生肌肉痉挛时不可惊慌，可先吸一口气，仰浮于水面，并立即求救，在水中自救的方法是用没抽筋的一侧手握住抽筋的脚趾，用力向身体的方向拉，同时用抽筋一侧的手掌按住抽筋腿的膝盖上，帮助膝关节的伸直，待痉挛缓解后，在慢慢游向岸边。 4．骨折 在运动中常见的骨折有撕脱性骨折和疲劳性骨折两种。 症状：骨折发生后，骨折部位可产生疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍及畸形等症状。骨折后出血与软，组织的损伤性水肿即产生肿胀，血液渗到皮下形成瘀斑。 不同部位骨折的处理方法： ①肘部以下骨折：用悬带将伤臂吊于肩上。从肘部至中指用加垫的夹板固定。 ②肘部骨折：肘部弯曲，用狭长吊带支持。上臂与胸部捆在一起，阻止上擘摆动。加垫的夹板将它竖直固定，用吊带将断臂绑在腰部。 ③上臂骨折：从肩到肘用加垫的夹板固定。腕部用窄带吊于颈部。 ④肩胛骨骨折：用吊带支撑受伤部位重量，用绷带将臂部与胸部固定。