感染科

重视儿童脂肪肝 避免恶性结局 叶荣森 近年来，儿童非酒精性脂肪性肝病（简称脂肪肝）越来越多，已经成为继病毒性肝炎后影响儿童健康最重要的慢性肝脏疾病。 尽管经济条件、生活习惯不同，但全国各地儿童脂肪肝的发病率均在5%-7%左右，而且有逐年上升的趋势，以上海为例，2008年上海地区6-14岁学生脂肪肝的发生率仅2.1%，而2011年、2014年则分别上升至6.5%和8.9%，2001年和2009年对本市某校483、459名高中生调查也发现脂肪肝的发病率由4.8%上升到7.0%。而在肥胖儿童中，脂肪肝的发病率可达60%-70%，甚至80%，日本报告一组310名肥胖儿童脂肪肝的发病率更高达83%，其中24%出现以转氨酶（ALT）升高为标志的肝功能异常。 成年后隐匿性肝硬化 虽然多数患儿临床表现为肝功能正常的单纯性脂肪肝，但有国外学者报告，100名2-18岁临床脂肪肝患儿肝组织学检查的结果显示，单纯性肝脂肪浸润者仅占16%，其余84%均存在不同程度的炎症和/或纤维化，即使单纯性脂肪肝，如不能及时控制，同样可以进展为脂肪性肝炎，再进展到肝硬化，最终出现与其他原因肝硬化相同的严重并发症，甚至需要肝移植。 有美国学者对66名平均年龄13岁的脂肪肝患儿进行了长达20年的追访，有5例在3-5年内进行了1-2次肝活检，结果发现4名儿童肝纤维化明显进展，其中2名分别从无纤维化进展的纤维化3级（接近肝硬化）和肝硬化，还有2名11岁和18岁女孩在诊断脂肪肝后9年、7年因肝硬化肝功能衰竭而进行了肝移植，后者最终于27岁时因脂肪肝相关肝硬化复发及并发多脏器功能衰竭而死亡。证实了儿童脂肪肝同样可以进展到不可逆性终末期肝病，其过程可能短至10-20年而非以往认为的需要30年或更长。而且大多数脂肪肝患儿可以无明显症状，但部分患者肝脏的病理损伤仍然持续存在并悄悄地进展，成为成年后隐匿性肝硬化的重要原因。 与代谢性疾病伴发 与成人一样，儿童脂肪肝与高血脂、高血压、高血糖等代谢性疾病常常伴发。脂肪肝患儿与同龄非脂肪肝儿童相比，其胰岛素敏感指数可以下降50%，而胰岛素抵抗指数则增高3倍左右,近10%的患儿可以合并糖尿病、糖耐量减退等糖代谢障碍，明显高于一般儿童。同样，脂肪肝患儿心血管疾病的发生率也可以显著高于正常健康儿童。我国浙江学者发现，110名脂肪肝患儿与30名同龄健康儿童高血压的发生率分别是39.7%和4.2%，相差近10倍；美国有学者报告，123名2-19岁脂肪肝患儿与684名同龄非脂肪肝儿童动脉硬化（周围动脉、冠状动脉斑块形成或狭窄）的发生率分别为30%和19%，而对800余名意外死亡儿童病理检查也证实，脂肪肝患儿动脉硬化的发生率2倍于无脂肪肝儿童。这些资料显示，脂肪肝儿童不仅是心血管疾病的高危人群，而且脂肪肝可能就是心血管疾病的早期标志。更让人揪心的是，在美国66例脂肪肝患儿中，随访期间竟然有2名儿童因严重心血管疾病而死亡，再次提供了脂肪肝患儿因心血管疾病而非肝病过早死亡的临床证据。 大量资料证明，儿童脂肪肝不仅本身是一种潜在的进展性疾病，而且可以同时或者成年后并发多种严重疾病，特别是糖尿病及其并发症以及心血管疾病，严重威胁着他们当前和成年后的健康甚至生命，成为其预期寿命缩短的重要原因。 早防早治避免恶性结局 有国外学者呼吁：儿童脂肪肝就像一枚滴答作响的定时炸弹,必须引起人们的高度重视，早防早治，以尽量阻断、避免脂肪肝向恶性结局进展。 除非进展到晚期，一般脂肪肝可防可治。无论成人或者儿童，绝大多数脂肪肝的发生与不科学的生活方式有关，因此《美国非酒精性脂肪肝防治指南》特别推荐，强力改变生活方式应作为儿童脂肪肝的一线治疗，控制饮食、增加运动是脂肪肝最重要也是最有效的防治措施，即使在脂肪性肝炎甚至脂肪肝相关肝硬化阶段需要药物治疗时，也应在纠正生活方式的基础上进行，否则将事倍功半。只是儿童处于身心发育的特殊阶段，在调整生活方式方面有所特殊要求。 其一，在控制总热量、适当减少高脂高糖食品的原则基础上，更强调平衡饮食，避免从过度营养一个极端转向营养缺乏的另一个极端，以充分保证儿童和青少年生长发育所需营养物质的摄入。 其二，防治儿童脂肪肝要早。国内有5-6岁、国外有2岁儿童患脂肪肝，8岁儿童患脂肪肝性肝硬化的报告，澳大利亚学者对178名17岁脂肪肝孩子与800名同龄非脂肪肝孩子的调查发现，青少年脂肪肝的发生与3-4岁时肥胖密切相关，可见“大阿福”并非好事，防治儿童脂肪肝要从娃娃抓起。 其三，多数儿童独立生活能力尤其是自控能力不足，因而在儿童脂肪肝的防治上，家长以及学校老师负有更多的引导、指导、督促和管理的责任，只有家庭、学校甚至全社会共同重视，才可能抑制儿童脂肪肝发病率越来越高的趋势，把脂肪肝对儿童的危害降低到最小程度。 （作者为上海市公共卫生临床中心主任医师） （刊登于2015-6-29“新民晚报”）

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其起病往往比较隐匿，恶性程度高，进展较快，预后不良。虽然目前我国肝癌最常见的原因仍然是乙型肝炎，但是随着非酒精性脂肪肝（简称脂肪肝）的发病率急剧上升，病程逐渐增长，脂肪肝相关肝癌也有逐渐增多的趋势，而老年人由于机体免疫功能的下降、脂肪肝病程相对更长，发生脂肪肝相关肝癌的可能性也更大，必须引起充分的重视。近二年，本人曾接诊三例老年脂肪肝相关肝癌患者，其主要特点十分相似，现归纳于下，希望老年脂肪肝患者从中可以对此病的风险有所了解。1.高龄长病程：三例患者年龄都超过80岁，脂肪肝病程都已超过过12年。2.身体“良好”，偶然发现：三名患者除脂肪肝外，身体状况良好，均无包括病毒性肝炎、日本吸血虫感染等各种肝病史，也无长期大量饮酒史，更无长期使用损肝药物史：以往多次体检肝功能都正常，B超均无肝硬化的表现。其中二位仍在原单位工作，“发挥余热”，另一位离休干部自认身体状况良好，近三年未进行常规体检。三例患者均无肝脏疾病的一般症状，如食欲不振、恶心呕吐、疲乏无力，也无皮肤巩膜黄染、肝区疼痛等症，更无一般恶性肿瘤体重明显下降等表现。三例患者中二人为单位例行体检中发现，另一例因服用感冒药后肝功能异常来院，作腹部检查时发现其剑突下坚硬如石拳大肿块（患者从未发觉），经B超、核磁共振等检查确定诊断。3.瘤体巨大、均属晚期三例均为巨块型肿瘤，瘤体直径均超过10厘米。其中一例手术后短期内复发，并广泛转移，已无法作根治性治疗。非酒精性脂肪肝一般分为单纯性脂肪肝、脂肪肝性肝炎和脂肪肝性肝硬化，但是，近年来发现，脂肪肝相关肝癌的发生率越来越高，有学者综合分析了全球流行病学资料后显示，脂肪肝相关肝癌的年发生率（即每年的发生率）为万分之四（4/万/年），而高发地区可达到万分之七（7/万/年），而更为严重的是，大约80-90%的脂肪肝相关肝癌可以从非肝硬化甚至无明显肝纤维化的脂肪肝直接进展而来，从而多数脂肪肝相关肝癌患者都无明显症状，仅仅在体检或者其他疾病检查肝脏时偶然发现，很多患者也因此而耽误了最佳的治疗时机甚至丧失了根治性治疗的机会。为此，欧洲肝病学会、欧洲糖尿病学会、欧洲肥胖病学会于2016年联合发布的欧盟国家非酒精性脂肪肝诊疗指南中明确指出：原发性肝癌是非酒精性脂肪肝自然疾病谱的一部分。越来越多的资料显示，原发性肝癌是脂肪肝恶性结局的一部分，因此，脂肪肝患者，特别是老年患者，必须纠正“脂肪肝不是病”等模糊甚至错误的观点，重视脂肪肝的防治，除了调整生活方式（适当控制饮食、适当增加运动）、必要时适当用药外，应尽可能定期进行体格检查，以尽可能早期发现病变，及时治疗，力争较好的治疗效果。（作者：上海市公共卫生临床中心主任医生）（本文发表于2018-8-30上海老年报）

叶荣森“转氨酶会传染吗？”这是很多刚刚拿到检验报告发现转氨酶升高者甚至其家人都十分担忧的问题。要解答这个问题，首先要了解转氨酶是什么，它为什么会升高。酶是有机体体内各种物质代谢的催化剂，它们是机体维持生命活动不可或缺的重要物质。人体有许多酶，仅肝脏就有近千种，而我们平时所说的“转氨酶”只是其中二种，它们是谷氨酰氨基转移酶（ALT，旧称谷丙转氨酶、GPT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST，旧称谷草转氨酶、GOT），这二种转氨酶，尤其是ALT，虽然也存在于心肌、骨骼肌等组织，但在肝细胞中含量最丰富，正常情况下，血液中仅有微量转氨酶存在（大多数医院检测正常值为0-40u/ml），只有肝脏遭到损伤时，肝细胞破损或者细胞膜通透性增加，细胞内的转氨酶才会不同程度地释放到血液，导致血液中转氨酶浓度相应升高，利用这种变化，医学上采取检查血液转氨酶活性来判断肝细胞受损的程度。虽然它并非肝细胞损伤有无以及严重程度唯一和绝对的指标，但是在大多数情况下，特别是在它明显升高的时候，它与肝脏组织学检查的结果是完全符合的。引起血液转氨酶升高的原因很多，常见的大致有以下几类：1. 感染最常见的是肝炎病毒（甲、乙、丙、戊型肝炎），在我国，目前主要为乙型肝炎，其次为丙型肝炎，甲型肝炎和戊型肝炎大多为散发，偶尔局部暴发。其它感染性因素有非肝炎病毒（如巨细胞病毒、EB病毒），细菌（如伤寒杆菌、结核杆菌等），寄生虫（如日本血吸虫、肝吸虫等）。与肝炎病毒相比，其它微生物导致的肝损伤要少得多。2. 毒物、药物很多毒物进入人体后，首当其冲伤害肝脏，形成中毒性肝炎，而药物对于肝脏的损害往往不为人们所重视，实际上，药物性肝损伤相当常见，而且还有越来越多的趋势，常见的药物如抗结核药、部分化疗药、降糖药、降脂药，甚至磺胺药、红霉素都有潜在的肝损可能，特别要注意的是，一般人认为中草药完全无毒无害最安全，而事实上，对肝细胞有损伤的中草药并不少，据统计，25%以上的药物性肝损伤由中草药引起，如土三七、何首乌等都可以导致严重肝损伤而转氨酶显著升高。3.酒精酒精进入人体后，在肝脏代谢转化成乙醛，乙醛直接对肝细胞有损害作用，大量或者长期摄入酒精可以导致酒精性肝损伤，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、甚至酒精性肝硬化。4.代谢性、免疫性以及遗传性疾病非酒精性脂肪肝（简称脂肪肝），近年来发病率显著增加，已经成为病毒性肝炎外引起转氨酶升高的第二大原因，其它如糖尿病、妊娠期肝损伤、自身免疫性肝炎以及肝豆状核变性等都可以出现转氨酶明显升高的表现。5. 肝脏肿瘤肝脏恶性肿瘤，无论是原发性还是转移性，恶性肿瘤在肝脏内向周围浸润时不同程度破坏肝细胞，导致肝功能异常，转氨酶升高。6.邻近组织炎症或病变波及肝脏如胆道系统疾病、胰腺炎，甚至消化性溃疡、急性胃肠炎都可能导致血清转氨酶上升。由此可见，引起转氨酶升高的原因多种多样，其中只有病原微生物导致肝损伤的疾病才有传染性，目前在我国主要是病毒性肝炎，最常见的是乙型肝炎和丙型肝炎，其传染性也只是病原微生物（如肝炎病毒）在人群中传播而并非转氨酶在传播，转氨酶本身没有任何传染性无论何种原因导致的转氨酶升高都反映肝细胞受损，应引起足够的重视，特别是初次发现转氨酶异常者，更应该及时就医，进一步检查，尽量明确原因，才有可能制定有针对性的治疗方案，如果确系传染性疾病，必要时应该隔离治疗，这不仅对本人，更是对家庭、对社会的负责，当然，如果是非传染性疾病引起的肝功能异常，则完全不必担心其有没有传染性的问题，更不必采取任何消毒隔离措施。（作者：上海市公共卫生临床中心 主任医生）（发表于5.16上海新民晚报）