康复科

多年的骨科物理治疗工作让我一直偏爱超声波这一利器，其原因大家读了下面的文字就清楚了，可是在很多医院的康复医学科，超声波常常被束之高阁，即使有些单位在使用也存在很多使用误区。如何根据患者情况（急性期，亚急性期，慢性期）确定超声治疗技术参数（pulse比率、声强、治疗时间），如何根据治疗部位选择治疗频率？如何根据使用面积选用探头大小？如何精确计算治疗时间？这些都是我们在使用超声波的时候需要考虑的问题。超声波热疗ultrasound therapy超声波热疗除了多了别的热疗所没有的按摩效果外，更是所有热疗中透热深度最深的，也是最需要治疗技术的。治疗时超声波头转动的速度，与皮肤相贴的角度，压在皮肤上的松紧度以及能否针对病灶点直接治疗......等等技巧性都是影晌治疗效果的因素。超声波热疗仪与妇产科产前检查所用的超声波或其它医疗科的肿瘤检查超声波是雷同的。只是因为频率不同，前者做热疗用；后者做诊断、评估用。超声波热疗是物理治疗对运动伤害患者最常选用的治疗法之一。它除了具有深部热效应的作用外，且具有机械性的振波作用（按摩）；后者是其它热疗仪器所不及的。举凡肌腱、韧带、骨膜、筋膜......等组织都对超声波有特别的吸收力；上述的组织常在运动时发生被拉扯的伤害。所以当这些组织发生运动伤害的时候就非常适用超声波治疗。它可以让受伤的胶原纤维恢复弹性，去除彼此间的沾粘。

我们国家康复发展也经历了20几个年头了，回顾这20多年来，康复事业取得了长足的进步。这其中神经康复的发展势头之迅猛是有目共睹的，而同样作为康复重头戏之一的骨科康复的发展速度，发展水平却令人寒心！究其原因主要是骨科康复的专业性太强了，而目前我们国家大部分从事康复学科的都是内家出身，绝大部分来自内科和神经科专业，由骨科转行从事康复的简直是凤毛麟角！而骨科本身就是一个专业性很强的学科，其学科本身的发展是日新月异的，新的手术方式，内固定的更新换代，微创手术等等这些都给从事骨科康复的医师提出了挑战，如何与时俱进，不断丰富自己的专科修养，是每一个骨科康复医师必须认真思考的。个人感觉目前国内的骨科康复水平还是偏低，不管是早期康复的理念还是康复的治疗技术，都远远跟不上骨科学科的发展和社会的需要！就拿骨科康复最核心的手法-关节松动术来讲，我在很多教材、专著和专业期刊里发现膝关节松动的手法施力方向错误，举例为证，在中国康复医学杂志（国内最权威康复学术期刊）2003年第18卷第9期题为《关节松动术在膝关节功能障碍中的应用》一文中也这么阐述"股胫关节松动术:患者仰卧位或坐位，治疗师面向患者坐位，被动使患膝屈曲到一定的角度，用双膝夹住患侧小腿远端，双手托住小腿近端后侧做从后向前的滑动，从而增加屈膝活动范围"，还有在《现代骨科康复评定与治疗技术》第二版在讲述该项技术时同样出现类似的"笔误"。之所以出现这样的错误，是由于我们执笔的医生很少自己亲自操作治疗患者，而真正进行治疗的治疗师在目前的治疗师配备情况下，从业者对关节松动术中“凹凸法则”这一灵魂思想的指导意义知之甚少。再者，支具在骨科康复中有着及其重要的地位，这在发达国家，支具的使用非常普及。而在我们国家不管时支具的设计与制造还是医师的使用支具的理念都远远滞后于这个社会的发展速度！我纵览国内很多康复专著，发现关于支具的分类都很陈旧。美国骨科学会AAOS早在1984年就对骨科支具有了明确的分类，而这么多年来也没有写进我们国家的教材或专著中。谈及参考书籍，国内可以参考的骨科康复学专著寥寥无几！国内比较知名的骨科康复学有:1992年过邦辅编著《临床骨科康复学》;1999年范振华编著《骨科康复医学》前者是著名骨科教授，后者是著名康复教授，2者对骨科康复的理解大家看过就知道区别在哪里了!今年年底明年年初由上海交通大学附属瑞金医院康复医学科陆廷仁主任主编的《骨科康复学》即将问世。我们非常期待。还有关于PNF技术在神经康复中应用较广，可是在骨科康复中的应用却很有限，却不知PNF技术和关节松动术一样是骨科康复中的种子选手！最后康复高端技术也逐渐在骨科康复得到普及，骨科康复开始注重肢体功能综合训练，包含关节本体感觉、协调性、活动度、耐力、力量及速度的综合性训练。因此等速测试训练系统、表面肌电测试训练系统、平衡测试训练系统等大型评估训练技术和设备纷纷进军骨科康复领域。这又给骨科康复医师和治疗师提出了更大的挑战。除了熟悉骨科学科的发展动态，又要同步汲取康复新技术新方法！

发炎期(受伤后0-7天)扭伤后48小时以血管变化为主,会造成软组织及周边的血管因受伤而出血,也会引起附近的细胞因缺血而死亡,这些已死的细胞会因为要修补受伤的组织,而造成炎症反应,使患处变的又红又肿及温度增高甚至疼痛,且过度的发炎的情形,会导致结痂过多,以致于软组织愈合受到阻碍增生期(7-21天)此期为受伤软组织的修复期,炎症的细胞会吞噬已死细胞的残余物,造成纤维细胞增加,也会形成大量较弱的胶原纤维,修补患处,此期要小心保护患处,避免再次受到伤害巩固期(21天-8星期)新生的软组织已形成,变的更巩固,受伤后约6-8星期,已逐渐可承受正常压力软组织的治疗原则发炎期1.控制疼痛.水肿.痉挛24-48小时为黄金时间,要做休息、冰敷、加压及抬高患肢,若处理适当,对病人伤口的愈合及后续的治疗有很大的帮助,至于肢体是否须固定,依受伤的严重度而决定,若是韧带.肌腱撕裂伤都需固定;可采用石膏.模具固定,固定主要目的可促进患侧的愈合、止血、消肿作用固定时间时间若是部分断裂或拉伤1-3周以上韧带肌腱断裂4-6周以上2.维持软组织和关节活动度可在不痛的范围下协助做PROM,强度上要注意柔和.因太快,过量的动作,容易使组织再度受到受伤,原则上是不要牵扯到关节或韧带3.有肿胀现象,则减轻关节肿胀如果肿胀现象是很迅速且有血,可使用药物或使用副木.石膏提供保护,及做缓和的massage,可有利于血液.淋巴循环以改善水肿现象4.教育病患告知病人恢复上所需的时间,以及注意事项软组织的炎症反应:4-6天软组织的修复期:伤后2-3周最迟6周*皮肤和肌肉愈合:5-8天*韧带和肌腱愈合:6-8周以上<因血循问题>注意事项:在发炎期间最重要的是适度休息,若是活动后疼痛或发炎加重,则是动太多的现象禁忌:AROM、牵张活动、阻力活动增生期1.促进受伤组织愈合要注意是否有发炎情形,可使用辅助器具,类似副木.绷带保护愈合组织,当支撑肌肉的肌力有进步,要渐渐减少使用辅助器具,运动方面,避免太早或太激烈的功能性活动,因很容易伤害到脆弱的新生组织,使发炎反应持续2.逐渐重建软组织和关节活动度在安全考虑下,并在疼痛的范围内,可由PROM到主动-协助性运动最后到AROM,则疼痛和肿胀会改善,若病人突然恶化或关节活动度变差,则表示有慢性发炎情形,这时运动上的强度上要减少,并要注意新生组织会粘黏到周围构造,会使角度上受到限制,所以要增加疤痕的活动度3.逐渐加强相关肌肉的肌力在病人可忍受的程度下,且肌肉收缩强度不引起疼痛的范围内,可做多角度等长运动,摆位方面且要注意摆在resting position,这样才不会拉扯到新生疤痕,当关节活动度及愈合有进步,则视病人情况增加开放链和闭锁链等张运动,以及阻力运动,4.保持相关部位的完整性和功能性在肌力上要采用渐进式的增加,以防受伤部位受影响,进一步可恢复较低强度的功能性活动5.教育病患指导病人正确的居家训练,以及评估其效果注意事项:这时期早期的发炎症状或关节肿胀会有所改善,至于活动上应注意不要有疼痛.很疲劳.无力.痉挛的现象,设计活动时间尽量不超过2个小时巩固期1.增加软组织和关节活动度软组织–执行被动牵张和按摩关节.韧带–执行关节松动术韧带.肌腱.软组织粘黏–执行横向纤维按摩肌肉–增加柔软度2.强化相关肌肉支撑性可由简单至复杂进行向心.离心开放链和闭锁链单一平面至多重平面动作,并可使近端有良好的稳定度3.发展主要动作及其耐力延长运动时间并渐进增加其复杂性4.发展功能性独立可在仿真情境下进行功能性训练,由有保护控制到没有保护,肌力上训练目标以可应付功能上的需求为主5.教育病患测试病人对活动的了解注意事项:若关节产生肿胀,可能是因活动进展太快或活动量太多,活动设计上不超过2个小时,若疼痛超过4小时,则需要药物治疗帮忙缓解