很久以前,切胆是救命的唯一选择 切胆逻辑产生的历史根源要追溯到前Langenbuch时代。 由于诊断技术的落后,胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现,而且往往是致命的,死亡率非常高。没有高效的抗菌药物,也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件,切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。 德国的langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下,死亡仍时有发生。但与以往的坐以待毙相比,显然是巨大的进步。 后来,由于整体医学的不断进步,这一手术也不断完善,效果也不断提高,自然而然的成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单:因为胆囊产生了结石,结石反过来破坏胆囊并危及生命,切除是唯一选择。 后来,有症状的结石才需要切胆 后来,随着科技进步,新的诊疗手段,特别是B超的出现,使得医生在病人出现胆囊结石临床症状之时,或之前就能查出结石。 长达15年的随访结果发现,胆囊结石病人中,只有20%发生症状,80%可以终身无症状。 因此,有人提出了无症状结石不需要治疗的观点,并为极大多数学者所接受。但是,对于有症状的结石,因为没有行之有效的非手术治疗方法,仍然主张胆囊切除。 此时的逻辑是:切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石,而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说”。 但有人说:不切,天生胆囊必有用 保胆逻辑的产生则是因为:首先,胆囊与生俱来,受之于父母,必有其用。这不仅仅是直觉和信念,胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。 其次,保胆手术,特别是张宝善教授等发明的新式保胆手术,具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点,而且还事实证明了胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。 最后,人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。 切不切都有理,该怎么选? 保胆切胆之争,由来已久,公说公有理,婆说婆有理,使得医生和病人都无所适从。 保胆者的强力武器是强调胆囊产生的“上帝意志”或“目的”,最近还拿出了许多证据来说明,结石取出后,不是像原来报道的那样容易复发。 当然,也不会缺少指责胆囊切除的大量“罪行”,如手术并发症,手术结肠癌发生的概略提高,肠功能紊乱等等。 而切胆者则认为,胆囊结石的并发症的危害性远远大于保留胆囊带来的好处,而且胆囊切除后并不会带来严重的后果,人体完全可以代偿失去胆囊的后果,胆囊切除是安全和可靠的,无结石复发之虞。 我们尝试保胆治疗,但结石复发了 我本是虔诚的保胆者,博士课题就是“碎石-溶石”联合非手术治疗胆囊结石。当时正值80年代后半期,体外冲击波碎石治疗胆囊结石在国内开始不久,但被普遍看好,大有盛行之势。 但是,所幸的是,我们外科界的前辈,如黄志强、张圣道、祝学光等,始终站在学术的前沿,并正确地把握着学术发展的动向,及时地指出了这种新疗法潜在的问题,和需要进一步论证的诸多事实。 当时就提出了“要严格把握碎石治疗的适应症”这一合理建议。这样,既有利于学术探索,又不至于盲目扩大不成熟的治疗方法可能带来的不利影响。 我的课题就在这样的背景下进行的。因为当时大家普遍观察到一个事实,就是碎石后结石并非想象的那样很容易排除,有时结石非但没有减少,反而增多,胆总管结石的发生也增多了,胰腺炎的发生也有所增加。 因此,我们设想能否利用结石的粉碎来加快结石的溶解呢?体外及动物实验的结果都完全支持这一设想。 后来,在反复动物实验的基础上,我们成功地在人体上完成78例“碎石-溶石”治疗,取得了今人振奋的近期效果。但是随访的结果给予我们致命的一击。短短半年,约25%病人结石复发,而且全都是多发结石(原来我们选择的大多数结石为单发)。 与此同时,我们另一组经皮胆道镜取石的100例病人中,也有10%的复发(仅1年)。这使我们非常客观地知道了保胆治疗的根本缺陷——结石再生! 腹腔镜的诞生使切胆成为理所当然 到了90年代初,在云南曲靖,中国第一例腹腔镜胆囊切除的成功,使得百般无奈的学者们看到了新的希望。 作为正赶上这个伟大时代的年轻人,特别是刚被“结石再生”当头一棒的失败者,自然很快就义无反顾地加入到了中过第一批腹腔镜胆囊切除的行列中。 由于对腹腔镜微创手术前景的看好,我于1993年底离开了人人向往的瑞金医院,来到张家港一个小镇卫生院,开始了“壮胆之路”,成为名符其实的“胆囊屠杀者”。 这段时间里,胆囊只要长了结石,就是“罪该万切”,因为保留胆囊就意味着结石再生,这是迟早的事。 可问题又来了:胆囊已无存在的理由吗 随着切胆的进行,我觉得胆囊变的越来越容易切了,胆囊的“样子”越来越好看了。 我心里在思索,这些胆囊的功能一定还存在,难道就不能再保留一段时间吗?哪怕是很短的时间。 过去复发的病例可不可能是结石碎片的残留呢?如果我们取石后,用药物加以干涉,或改变原来容易引起结石产生的不良习惯,是否是复发有所改观?是否各种胆囊结石的复发概率是不一样的?那些不复发或很久才复发的原因是什么? 难道人类永远都无法破解结石形成之迷吗?胆囊结石成因研究还有意义吗……等等。 在前Langenbuch时代,胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现,而且往往致命,切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。但在随着诊断技术和治疗技术的不断发展,保胆切胆之争愈演愈烈,面对胆结石病人,是切还是保,或许还是因人而异的好。 带着这些为什么,我的思路发生了演变。我承认自己是个理性的保胆者,开始也小心翼翼地做了几十例保胆手术,近期效果非常满意。 现在,我们已做了2000多例,经过10-15年的随访,效果很好,胆结石复发的概率和正常人发病的概率差不多,都在10%左右。 如果符合保胆条件,请放胆囊一条生路 我非常有幸地亲历了胆囊切胆保胆论战和临床实践,而且也经历了自己的思想演变,在此,我不想对同行的观点做武断的评价,只想表明个人的态度。 对每一位胆囊结石病人,我们有义务倾听他或她的个人愿望,首先看是否有保留胆囊的要求。如果有,那就要用客观的检查来了解胆囊的功能状态和结石的性状,以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。 向病人说明保胆取石的利弊。如能满足保胆的条件,那么就应该尽量满足病人的需要,并指导预防结石再生的方法。 但是,对于那些胆囊已没有功能,或功能已经基本没有的病人,或结石复发可能性非常大的病人(如多发结石或泥沙样结石),或曾经有胰腺炎,或怀疑有胆管结石者,则应当选择手术切除。当然,病人的年龄、全身情况和其他疾病状况也要参考。 总之,“切”还是“保”的判断是需要“人性化”和“个性化”的,不能一刀切。 对于医生而言,应当选择自己最善长的方法,但治疗前应当向病人说明事实,千万不要因为自己的能力而对现有的方法进行不客观的评价。个人的认识是有限的,人类对自然的认识是无限的,我们一定要开阔胸怀,容纳一切希望,迎接每一缕阳光。
肛裂到底有多痛? 说肛裂之痛谁都知道一点儿,但是肛裂多痛多痛苦只得过才知道,无法形容疼痛程度,可那种隐隐约约、时大时小、时远时近刀割般的痛感真让人不好受。 1.肛裂概念: 肛裂的发病率占肛肠类疾病的第二位,仅次于痔疮,好发年龄为20—40岁的青壮年,我国统计男性多于女性。顾名思义,肛裂就是肛门部有裂口。专业上讲的概念为肛门部齿线以下肛管的皮肤,由于多种原因破裂而形成的棱形裂口或溃疡。裂口的方向与肛管纵轴平行,呈梭形或椭圆形。 绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上,那是因为局部解剖和肛管生理有密切关系,也可在前正中线上,侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤的可能。肛裂长期得不到治疗会严重影响患者生活,还会诱发肛周湿疹、肛门瘙痒等肛肠疾病,还可能形成肛周脓肿,高位复杂性肛裂,造成肛门失禁,更严重的是还可能发生癌变。 肛裂的病因 很多人常会遇到便秘、便后疼痛、出血的症状,大家往往觉得是痔疮。有些人还觉得只是大便干燥硬才能把肛门裂开,不知道肛裂病因到底有多少,然而,此类症状患者往往得的不是痔疮而是肛裂。诱发肛裂的原因是什么? 1、便秘:在诱发肛裂的原因中,便秘是很重要的一个。如果患者有经常便秘的情况,大便干结,那在通过肛管时必然损伤肛管,造成肛裂。另外,如果患者在治疗肛裂时没有治好便秘,那以后还会再次诱发肛裂,导致肛裂经常发作。 2、不良排便习惯:许多人排便时有看报纸、抽烟等习惯,无形中延长了排便时间,加重了对肛门部位的压迫,引起肛门部位血液淤积。如果此时再用力排便,肛管部位过分受压,就会引起肛裂出血。 3、感染因素:如果肛管周围长期存在感染因素,就会导致肛裂反复发作,迁延不愈。这些感染因素主要包括痔疮、肛周脓肿、肛瘘、肛窦炎等各种肛肠疾病。 4.外伤因素:大多数人觉得肛门外伤都是肛门撕裂,低估了肛门裂伤后的病情耽误治疗,比如吃了骨头大便是刺破肛管皮肤撕裂,下次再用力大便就会肛门疼痛和便血. 肛裂典型症状 便秘既是肛裂的病因又是肛裂的后果。肛裂后,病人因肛门疼痛不愿排便久而久之引起便秘,粪便更为干硬。便秘又可使肛裂加重,形成恶性循环,使肛裂难以愈合。所以肛裂的2个典型症状是: 1、周期性疼痛:疼痛是肛裂的主要症状,肛裂的疼痛症状大多很剧烈,而且有典型的周期性,排便时肛管烧灼样或刀割样疼痛,称为排便时疼痛。便后数分钟缓解,称间歇期,随后肛门括约肌痉挛再次剧痛,可持续半至数小时,临床称括约肌挛缩痛,直至括约肌疲劳,松弛后疼痛缓解,再排便时又发生疼痛,称为肛裂疼痛周期。 2、便血:肛裂还有一个主要表现就是便血,这是因为排便时粪便扩张肛管,引起肛裂处小血管撕裂,出血量不多,时有时无,或便时鲜血点滴而出,或粪便表面带血,或便后手纸带血,有时血中可见少量黏液。 预防肛裂 经常饮水规律排便 饮水是防止便秘最有效的方法。沈阳市肛肠医院肛肠科副主任医师高伟建议,平时要多饮水,多食粗纤维蔬菜及水果,适当吃些粗粮,以纠正便秘,促进大便通畅,忌辛辣食物及烟酒。 同时要养成良好的排便习惯,最好是早晨起床或早餐后,在正常生活中应合理安排好时间,才能预防疾病的发生。 肛裂早期如果得不到及时治疗,继续发展会出现肛管溃疡、哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎和肛瘘,合称“肛裂五连征”。一旦形成“肛裂五连征”意味着病情更加严重,治疗起来也更加复杂,甚至肛门失禁终身困扰。所以,肛裂患者应及时到正规专业医院进行治疗。
随着大家的健康意识越来越强,乳房自检的逐步普及,经常有很多女性朋友无意中发现乳房有了个肿块,于是一下子慌了神:怎么办?该不该去检查?会不会是癌呢?那么,对于年轻女性而言,乳房肿块到底有哪些常见的原因呢?让我们一一盘点: 1.纤维腺瘤 这是年轻女性乳房肿块的“常客”了。有研究表明,70%的年轻女性肿块为纤维腺瘤,而10%的女性一生中会患该病。它可以发生在青春期后的任何年龄,其中以18~25 岁最为常见。肿块一般呈卵圆形,表面光滑,质地硬实,边界清楚。它的病因还未完全清楚,但一般而言,与激素失调、药物影响等有关。 这类女性,往往是洗澡的时候摸到了可以活动的肿块,而没有什么其他的症状。而事实上,纤维腺瘤癌变的可能性很低,据统计,癌变率仅有0.038%-0.125%,基本上可以忽略不计。所以,患上纤维腺瘤,不要过分紧张,定期随访就好。 2.乳腺小叶增生 乳腺增生是最常见的乳房疾病,发生率为22.38%,占全部乳房疾病的75%。病人常常因为乳房疼痛前来就诊,有些人也能够摸到乳房里有一片增厚的区域。这些症状往往与月经周期有关。 严格来讲,单纯的乳腺小叶增生并不算一个“疾病”,而是乳房发育和复旧过程中的正常变化。月经前,随着雌激素增加,乳房间质出现水肿,同时小叶增多,引起乳房肿胀甚至有结节;月经来潮后,雌激素水平降低,以上症状会随之消退,这属于正常的生理现象。 3.乳腺囊性增生 乳腺囊性增生是在乳腺小叶增生之后,乳腺组织出现导管扩张甚至囊性扩张,所以叫做乳腺囊性增生。这种疾病一般好发于中年女性,乳房可有轻度胀痛,同时伴有肿块,月经来潮前几天显著增大,伴有疼痛,月经以后肿块缩小,疼痛消失,呈周期性的变化。 研究表明,单纯乳腺增生并不增加乳腺癌风险。但是,如果伴有不典型增生,就要格外留意,以免发展成乳腺癌。 4.乳腺炎 刚刚当上新妈妈,结果在喂奶的时候发现乳房胀痛,乳房局部皮肤发红甚至摸到包块,而妈妈也有可能出现发烧。这种情况下摸到的肿块,多半是乳腺炎在作怪。 大约 1/3 的初产妇在哺乳期第一个月会发生乳腺炎。急性乳腺炎的发生,主要是由于乳汁淤积和细菌入侵引起。 如果出现上述症状,应当及时就医,除了处理炎症之外,还应当让医生排除其他疾病的可能。 5.乳腺癌 近年来,乳腺癌的发病率逐年上升,已经跻身女性恶性肿瘤的第一名。在美国,平均每8位女性就有一位在一生中将罹患乳腺癌。一般而言,相对于中老年女性,年轻女性乳腺癌的乳腺癌发病率较低,但有研究表明,中国乳腺癌发病情况有年轻化的趋势。 乳腺癌往往表现为乳房中出现无痛、单个的小肿块,质地较硬,表面不光滑,与周围组织分界不太清楚。 除了肿块之外,有些患者还出现了局部皮肤的改变。比如,乳房皮肤有轻度的凹陷,好像一个“酒窝”;或者,皮肤出现水肿,增厚变粗、毛孔增大现象,像“橘子皮”一样,这也是乳腺癌的重要信号。另外,还需重点关注乳头,如果乳头突然出现凹陷、乳头不对称、乳头糜烂,甚至血性溢液,应特别注意作进一步检查。 (本文为“医学界肿瘤频道”原创文章)
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