孕妇骨折 X 片可以做但不敢做,好在还有 MRI 和超声 临床遇到怀疑骨折的患者怎么办?病史+查体+辅助检查咯。 拍个 X 片是必须的,看看是否骨折、骨折部位、骨折类型、移位方向等等,为选择治疗方法提供依据。 但是,当患者是位准妈妈的时候,你打算怎么办? 谈线色变的,恐怕不止孕妇和家属,还有医生。 有一类患者在临床中是大部分医生都不太愿意碰到的,那就是孕妇。原因很简单,在给孕妇治病的同时,你还要时刻关注她体内的那个小生命。 读研究生的时候接诊过的一个右下肢软组织挫伤的孕妇,如今我工作这么多年了,还能准确记得是右下肢,可见这个患者给我留下的印象之深刻了。 其实很多时候孕妇这类患者最悲催还不是治疗而是诊断,什么检查都不敢做,在骨科这个问题尤其明显,简单的问题往往就这么复杂:拍个片吧,怕辐射;不拍片吧,怕漏诊;要是拍了片,骨折了倒也简单,该怎么处理就怎么处理;要是拍片没骨折,那画面太美,我不敢想象。 虽然工作这么些年再也没有碰到过孕妇骨科就诊的,但考虑到常在河边走,需要把这个问题捋捋,看看别人都怎么做的,也好给我们借鉴借鉴。 1 孕妇诊断时能不能拍片? 孕妇诊断时能不能拍片?这个答案应该是肯定的。 美国妇产科医师协会(ACOG)[1],国际放射学保护协会 [2],加拿大妇产科协会 [3] 等相关指南建议:X 片、CT 等影像学检查的电离辐射剂量低于胎儿损伤剂量,对有诊断需求的孕妇患者,应该实施影像学检查。 对孕妇拍片,担忧的无非是两个问题: 1. 胎儿能够承受的射线量有多大? 2. 拍片会不会超过这个剂量? 我引用 ACOG 指南里面的两个数据来解答这两个问题(当然还有其他一些相关指南对每个时期的辐射剂量进行了解读,数据不太一样,比如欧洲及加拿大介入协会的指南 [4]将最大辐射剂量上限提高了不少,考虑到权威性,同时也是为了尽可能降低伤害,建议以 ACOG 指南为依据)。 第 1 个问题 胎儿对射线的耐受程度可能比我们想象的更高(表 1,数据来源于 ACOG 指南 [1])。ACOG 指南相关数据提示: 第 0~2 周,胚胎所能接受的最大辐射剂量在 50~100 mGy,这一时期辐射过大往往造成一种全或无的效应:要么胚胎存活,后期无影响;要么胚胎死亡。 第 2~8 周,最大辐射剂量在 200 mGy,辐射过大主要导致先天畸形。 第 8~15 周,最大辐射剂量 60~310 mGy,辐射过大主要影响智力发育。 第16~25 周,最大辐射剂量 250~280 mGy,辐射过大主要影响智力发育。 第 2 个问题 目前骨科医生所需要进行的常规 X 片检查,其电离辐射剂量远低于胎儿辐射损伤剂量(人体本底辐射剂量基本在 1 mGy 左右)(表 2,数据来源于 ACOG 指南 [1])。 通过表格我们可以看到,颈椎,四肢,胸片等每次照射胎儿所遭受的辐射剂量极低(均
很多人遇到过这种情况:扭伤了踝关节,到医院拍 X 线片一看并没有骨折,但医生仍然给你打上了笨重的石膏或是支具。很多人就纳闷了:石膏在通常的印象是骨折才需要的,踝关节扭伤很常见,也没几个人打过石膏,为什么我遇到了就得打? 先说结论 没有骨折却打了石膏,是因为医生觉得你踝关节周围的韧带有很可能断了,需要借助石膏固定关节来利于韧带的愈合。 踝关节是运动中最常见的受伤部位,25%的运动损伤发生于踝关节。大多数通常认为的危险因素在科研文献中都存在争议,唯一一个有大量文献证据支持的危险因素是既往踝关节扭伤史,特别是近几年的扭伤。有研究表明在军人和运动员中,既往有踝关节扭伤史的人再次扭伤的风险会增加两倍。其他诸如肌肉力量、性别等因素都被认为和踝关节扭伤有关,但没有足够的文献证据支持。 踝关节大概是这么个模样:小腿这边是胫腓骨,形成前后开口的凹槽;脚那边是距骨,可以填充配合到凹槽中。外面包着关节囊和韧带。外侧有距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。 距骨前面宽后面窄,所以足背屈(脚尖向上勾)的时候,宽的部分在凹槽中,不容易内外翻,稳定性比较好;而足跖屈(脚尖向下踩)的时候窄的部分在凹槽中,踝关节更不稳定,容易内外翻,再加上内侧韧带比外侧韧带强韧,多数的扭伤发生时足是跖屈,内翻的,外侧韧带被拉伤。 踝关节放松时,以及走路的迈步阶段,所处的位置是轻微跖屈、内翻,也就是脚尖稍向内,指向地面。很不幸,这恰恰是踝关节最容易扭伤的位置。这时只要一个微小的阻碍——可以是不平坦的地面也可以是不正确的姿势——使得踝关节进一步跖屈、内翻,外侧韧带不再能承受压力,最终造成踝关节强力内翻,踝关节扭伤就发生了。 按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统(West Point Sprain Grading System),踝关节的扭伤按严重程度可分为三级: I 级是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小,踝关节活动不受限,没有机械不稳定的证据; II 级是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛,有轻至中度的不稳定和功能丢失; III 级是指ATFL±CFL的完全撕裂,伴有严重踝关节肿胀,淤血和功能丧失,踝关节不稳定严重,通常不能负重。 是否打石膏,取决于扭伤是哪个级别。美国骨科学会(AAOS,American Academy of Orthopaedic Surgeons)推荐:II 级、III 级损伤须要制动,石膏或者支具都是制动的方式。其中 II 级损伤稍微轻一些,可以用空气夹板制动,就是下面这货。 那么,实际操作中如何判断扭伤的级别呢? X 线在骨科主要用来看骨性结构,看不到上述几条韧带的;韧带用 MRI 看是最准确的,但是太贵;B 超便宜、方便、有效,但国内用得不多。所以韧带的断裂与否,一般都是通过一些间接征象来判断,比较标准的方法是前抽屉试验,距骨倾斜试验: 前抽屉试验:稍微跖屈对距腓前韧带产生最大张力,一手握胫骨。一手托跟骨向前移脚,位移较对侧增加提示距腓前韧带断裂,位移极度增加则提示跟腓韧带断裂。 距骨内翻试验:固定胫骨,内翻患足,角度大于健侧考虑跟腓韧带断裂。 检查方法有了,处理意见也有了,看起来好有道理,但在临床上这两种查体方式往往是没有可行性的。你腿正痛着的时候,会愿意让别人来回玩哦不对我是说来回检查吗? 所以,这两个试验一般是运动医学科在用,对一些慢性的损伤,或者手术麻醉以后进行。AAOS 网站对病人解释了:虽然检查会很疼但仍然是有必要的,因为医生有必要知道哪个韧带断了;然而国内基本上不会去查,而是根据一些经验性的标准,比如淤血严重或者内外翻的时候出现严重的疼痛,就认为韧带损伤严重,打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。 也许有的知友会问:对于严重的韧带断裂,难道不应该做手术缝上?这是一个有争议的问题。如果保守治疗没能恢复踝关节稳定性,那需要做手修补或重建韧带;但是否伤了之后马上就要手术,目前还有争议。
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