12月13日,由解放军总医院、中山大学附属第三医院组织的慢性乙肝E-成像国际前瞻性多中心研究中国站(LE2)启动及技术准备会在北京举行。郑州市第六人民医院(河南省传染病医院)B超室主任冯少阳受邀参加此次会议,并当选为LE2河南研究分中心团队负责人。据悉,该项目由欧美发达国家和中国共同开展实施,此次我国共有17家三甲医院参与此次项目的研究与实施,郑州市六院是河南省唯一一家当选医院。对于河南的众多肝病患者来说,这是一个巨大的利好消息,这意味着,在进行肝脏纤维化程度的定量检测时,肝穿刺活检不再是唯一的手段。12月18日,超声E成像技术正式在郑州市六院开展,以其无创、无痛、快捷的优点,造福广大肝病患者和肿瘤患者,该院的超声诊疗也随之进入E超时代,加上市六院已有的超声造影新技术,市六院的超声诊断正向着一个新的高度迈进。超声波“触摸”肝脏测定硬度E成像(E超),即二维实时剪切波弹性成像,是一种能够全面应用在浅表组织、腹部组织、腔内组织等的硬度测量成像技术,它出现在B超、D超(彩超)之后,在超声医学发展史上具有里程碑意义。郑州市六院超声室主任冯少阳说,通俗地讲,E成像就是现代医学中的一种“声触诊”手段,它利用声波去触诊患者的肝脏和其他组织,并通过不同的颜色和组织硬度值(单位:kPa)来反映所“触摸”部位的硬度,就好像医生延伸的、无形的手。它为医学界提供了与以往影像检查完全不同的硬度成像模式,使医生可以快速得到人体组织的硬度数值。我国是乙肝大国,河南是乙肝大省,临床数据显示,约有40%的乙肝患者将会发展成为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌,因此,对于乙肝患者来说,肝硬度(肝纤维化)的检测极为重要,肝纤维化的早期发现、准确诊断、提早治疗、合理用药,可以有效减缓甚至逆转病程。肝穿刺病理检测是肝纤维化诊断的“金标准”,但是作为一种侵入性的有创检查,不适于反复使用。因而,临床中迫切需要一种无创、方便且能够准确评价肝纤维化严重程度的诊断工具。于是,超声E成像技术应运而生。检测结果与病理结果高度符合超声E成像诊断,是目前世界上唯一通过FDA(美国食品药品监督管理局)认证的实时、全定量的软组织硬度测量工具。它第一次实现了在同步可视化的条件下,实时、快速、无创、定量地评估肝脏纤维化,且检测结果与病理结果高度符合。冯少阳说,现在医学上常以Metavir评分F0—F4来表示肝纤维化的程度,F0表示正常,F1表示有轻度纤维化,依次递增,F4代表肝硬化。统计数字显示,超声E成像技术在F0-F1阶段的准确率在90%左右,在F3、F4阶段的准确率在92%以上。27岁的何萌(化名)是一名乙肝病毒携带者,12月26日,他在郑州市六院进行例行的常规检查时顺便做了超声E成像,结果发现已经有肝纤维化的迹象,“检测结果显示,他的肝纤维化介于轻度与中度之间”,冯少阳说,这个发现对于何萌来说意义重大,“因为现在还没有其他症状,患者很容易忽略,而一旦有症状之后再来检查,情况可能就比较严重了。”无创、快捷、价格低廉目前,E成像技术已经在欧洲及世界超声联合会、欧洲肝病协会中得到了广泛的推荐和好评。它的出现,让影像医生对于组织硬度的精确快速评估的梦想成为了现实。“应用E成像无创评估肝脏纤维化意义重大”,冯少阳说,穿刺活检固然准确,但是它就相当于一台小型的手术,病人要经历超声定位、消毒、麻醉、切口、超声引导下的穿刺等多个过程,而且有麻醉意外和穿刺并发症的风险,穿刺完成后病人至少要一天不能活动,病理结果出来还需要数天。”而E成像技术完全规避了这些缺点,与穿刺活检相比,它所需时间基本等同于超声定位的时间,“也就是说,两项检测同时开始的话,穿刺活检的第一个程序结束,超声E成像已经全部完成了。”为了保证超声E成像技术的精确度,每位接受检测的患者都要做三次测定,然后取三次测定的平均值,“全部过程需要3-5分钟。”从费用方面比较,超声E成像也远比肝穿刺低廉,“费用一共不到200元,省市医保和新农合均可报销。”据悉,超声E成像技术不仅应用于肝硬度定量检测,还能够对乳腺、甲状腺、肌肉、肌腱、血管、胰腺、子宫、前列腺等器官进行定量分析、良恶性肿瘤的鉴别,弥漫性病变的精确分级诊断,完成传统彩超不能实现的组织定量分析。
一间黑屋,表情严肃,拿着一个探头,对着一台仪器,在病人身上涂着一层滑溜溜,粘乎乎的,不知道是什么的东东….这应该就是大部分人对超声科医生的印象。 误会之一:常常被叫做“姑娘、护士、师傅”,却很少有人叫我们医生 常常被叫做“姑娘、护士、师傅”,我们除了委屈,别无他言。我们手持着“医师资格证书、执业医师证书、大型医疗设备上岗证书”,你说,我们不是医生,那谁算是呢。误会的缘由,只是因为在中国,超声医生是身兼技师和医师两职。 误会之二:超声检查是纯粹根据仪器检查的,超声科医生的工作没有技术含量 不管是非超声科的其他医生,还是患者,还是我身边的朋友,都有这样的认为,都认为超声检查是一个没有技术含量的工作。认为检查的结果,是仪器自动给出的。在医院里面,确实有这样的检查,但绝不是超声,而且即使是全自动的检查结果,也是需要相关的医务人员做质控的。大家都知道,仪器也有不听使唤的时候。 超声的每一幅图像,都是靠超声医生亲自探查并采集的,每一个患者,至少都有10张以上的图像存储,对于比较复杂的病例,有几十甚至上百张。而且,所有的图像,都需要超声医生在边探查的时候,边思考,边分析的。这是一个真正手脑并用的工作。对于每一个患者的最后诊断,都是在我们边探查、边思考的过程中形成的。我们要随时根据患者的不同图像来改变不同的切面观察,并测量相关的数据,并根据医生和患者提供的信息来决定哪些地方是重点观察的,哪些需要彩色多普勒血流显像,哪些需要测量血流速度,阻力指数,哪些地方是着重描述的。 误会之三:报告是自动出来的吗? 当然不是。检查完毕,工作只是做完了一半,虽然现在有了超声工作站,可以及时存储图像并提供了报告模版,可以省下不少功夫。但除了正常的报告我们可以直接复制以外。其他的所有报告都是经过超声医生编辑,一字一字打印出来的。所以,如果您的报告出得稍微晚些,不要抱怨医生慢,因为医生要一张张分析图片,要好好思考并记录、打印出来,是需要时间的。很多时候,我们还需要对比原来的检查结果或其他的影像学检查结果,给您作出正确的诊断。 误会之四:超声医生态度很不好,我问他什么,他要不爱理不理,要不就说您最好还是去问您的主管医生吧 之前讲过,我们的工作是手脑并用的工作。我们在操作的同时,脑子里也在不断的思考,您的絮絮叨叨,只会打断医生的思路。如果医生需要了解您的相关信息,他自然会有选择的问您相关的问题。超声医生的工作职责就是替您做好检查,然后作出正确的诊断。至于您要采用什么样的治疗,要做什么样的手术,手术恢复要多少天,甚至多少钱的问题,您问您的主诊医生,他自然会告诉您。不是因为超声医生不懂,只是因为职责和分工不同。 误会之五:超声检查太慢了,你不能快点吗? 超声的所有图像和切面都是靠医生实时的观察和存储的,虽然,对于高年资的医生,由于工作经验丰富,操作熟练,可能检查的速度会相对的快些,但是,您所要求的快,也是不可能完成的任务。 误会之六:超声图像很简单,我也会看 我常常听到医院里面很多非超声科的医生或者护士,甚至护工都说,你们B超可真简单,我都会看你们的图像了。然后,便会有很多临床科室争先恐后的买仪器,甚至形成一股人人学超声的热潮。然而,机器买了,也学了,当你拿上探头的那一刻,你才发现,你原来什么都不会,甚至不可能学会。你能看懂和你能打出图像,根本是两回事。超声科医生打出来的图,指给你看的时候你能看懂,和你自己打出来自己能看懂,又是另外的境界。到最后,其实真正能掌握这门技术的临床医生,其实,真是少之又少。到最后热情散去,机器也被闲置了,床边,急诊,术中超声,依然是我们在不停的忙碌的奔跑。不要轻易说你会超声了,也不要轻易学超声,除非,你能够花上五年以上的功夫年复一年,日复一日的从事这份工作。这和你的智商无关。 误会之七:超声科的都不是医生 这个和误会之一有相同之处。为什么会这样认为呢,是因为长久以来,我们都有这样的共识,认为在医院里面,帮我们看病、开药的才是医生,其他的都不算是。但你所不了解的是,其实超声科的医生,每一个医生都需要通过全国的执业医师考试并注册,才能正式上岗,必须要同时取得大型医疗设备上岗证书以后,才能从事彩超的检查工作。他们中,有的毕业于医学影像与核医学专业,有的毕业于临床专业。他们中间,除了大学本科学历,还有相当一部分是硕士、博士。特别是在三甲医院,硕士以上学历占了2/3以上。他们除了专修医学影像学以外,同样要研修内、外、妇、儿、传等临床学科,实习轮转和毕业轮科,一个都不能少。他们除了必须要掌握超声仪器的操作,超声图像的探查以外,超声术语的描述,超声报告的书写以外,他们也必须掌握每一个专科的常见疾病、多发病甚至疑难疾病的诊断和鉴别诊断。可以毫无夸张的说,每一个超声医生都是一个合格的全科医生。他们在每一次,针对每一个病人的检查中,均在做着诊断与鉴别诊断。虽然超声医生不开药,貌似也不治病,但他对每一种疾病的了解程度,一点都不会逊色。 误会之八:涂在身上的那种粘乎乎,滑滑的东西,实在太脏了 这个问题,我们每一天都要解释很多遍,是耦合剂。耦合剂的成分为水溶性高分子凝胶。我们用它的目的是用来排除探头和被测物体之间的空气,使超声波能有效地穿入被测物达到有效检测目的。你觉得它脏,是因为你太会联想了。很多病人在检查后,要浪费很多纸,在自己身上反复擦以后,还嫌不干净。其实你只需要用一两张纸,把附着在皮肤上的耦合剂擦一擦,以免弄湿你的衣服,其他的很快就会干,变得无影无踪了。 误会之九:超声工作好清闲 超声医生的工作,很多人以为是美差。夏天有冷气,冬天有暖气,貌似也不加班。 保持室内恒定的一定的温度和湿度,是仪器保养的要求。 超声检查是徒手工作,我们一直是使用右手握着探头帮病人做检查,有时候,对于一些检查体位不配合的患者,我们还得要扭着身体去,长期工作的结果是颈椎病和肩周炎的职业病的光临,甚至不同程度的脊柱侧弯。 近距离的看仪器显示屏和电脑的结果,除了近视、视疲劳、散光、结膜炎,还有其他眼睛的问题。 不加班只是梦想。现在超声检查已经是一项临床的常规检查,天天人满为患。而我们预约的时间,只是检查患者的时间,报告什么时候发,当然是做完检查再发。到了下班时间,我们不再接诊病人了,别人就以为我们多好,准时下班了。其实,很多时候,我们的后续工作还没有完,我们还得呆在里面继续发报告。 误会之十 就帮我加一个单而已,做个检查就几分钟 不管是在当天的检查的患者已经排满,还是在下班已经很久以后,我们都会遇到要求来加单的患者。如果医生表示拒绝,他会立即回一句:做个检查不就几分钟吗?你加会儿班不行吗?甚至在下班时间过去了很久,我们因为加班没有走,也经常遇到这样的情况,“反正你都加班了,又没有回去,多加一会也不会怎样…”诸如此类的。 是的,也许一个检查只需要几分钟,但对于有些比较复杂的病例,我们有时需要半小时,甚至一小时以上。而我们每一天排患者的人次,只是按照每一个正常患者检查时间来设置的。就是说,只要有一个复杂的病例,或者有一个急诊,那我们都得加班。也许您的检查只是需要几分钟,但我们每一天的工作中,每一个几分钟,都是在持续的工作中。 是的,你认为医生加班是理所当然。多加一会班,对你当然没有任何影响。但如果你的家人也是医生,如果他天天晚归,你以为如何?满足你一个人的要求,就会有十个甚至更多的人来要求,那医生要怎么下班。姑且不说,所有医院的医生加班,是没有加班费一说的。医生也需要休息,才能保证第二天的工作。因为像超声科这样的科室,因为没有一线值班,所以,所有的医生在工作日都是需要天天上班的。日日加班,如何保障休息,又如何保障工作的质量。 如果您急病,可以上急诊,如果需要住院,住院部也有值班医生。如果您病情急,确实需要检查,医院也会相应的安排。您的理直气壮的理,究竟在哪里? 如果您看了此文,表示理解我们的工作,那请您下次去医院的时候,看到医务人员,不管他穿着白色的工作服,还是蓝色的工作服,不管他是病房的、门诊的、影像科的、检验科的、超声科的、还是…都请您叫他“医生”,这就足够了。 任何一个行业,都需要被尊重,被理解!
一、适应证1. 肝脏局灶性病变(Focal liver lesions, FLLs)的定性诊断,如:(1) 常规超声检查或体检时偶然发现的病变。(2) 慢性肝炎、肝硬化,常规超声筛查时发现的病变。(3) 有恶性肿瘤病史,定期超声随访中发现的病变。(4) 肝内脉管(门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管)内的栓塞物,不能明确其性质。(5) 复杂性囊肿或囊实性肿物。2. 常规超声疑似存在病变,或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清,CEUS可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断,或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。3. 对移植肝,CEUS用于全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度,以及随访中肝内出现的异常病变。4. 肝外伤(详见「腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南」)。5. 肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用:(1) 治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。(2) 治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时,可采用CEUS引导靶向穿刺,以达到精准的治疗。(3) 治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效,以确定是否需要补充治疗。(4) 随访中判定肿瘤的局部治疗效果。6. 肝癌肝动脉栓塞化疗(Transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、局部放疗、注药治疗及靶向治疗等疗效的评价。二、 检查前准备1. 造影剂制备及注射要求参见总论。2. 建立患者周围静脉通道。3. 了解受检者临床资料(病史、实验室和其它影像学检查)和检查目的,判断是否适合CEUS检查,排除禁忌症(见总论);并获得知情同意。三、 检查方法按下列顺序分3个步骤:1. 常规超声检查2. 造影条件设置:进入造影检查模式,调节成像条件(方法参见总论)。3. 实施造影:探头切面置于感兴趣区,目标病灶尽可能位于图像中间。经肘前静脉团注造影剂(参见总论),声诺维常规推荐用量为2.4ml,对肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者,可相应增量至4.8ml。同时打开记时器,观察病灶和周围肝组织的增强情况及其动态变化过程,约4~6分钟。造影中启动存储功能,根据检查的目的,按照预定方案存储动态图像。四、 观察内容1.CEUS的时相(1) 肝动脉期:从注射造影剂开始至其后的30秒,此期肝组织的增强主要来源于肝动脉血流的微泡(表1)。(2) 门静脉期:注射后31秒至120秒,增强主要来源于门静脉血流的微泡。(3) 延迟期:注射后121秒至6分钟,增强来源于残留在门脉以及肝窦内的微泡。表1.肝脏CEUS时相时相注射造影剂后时间(秒)开始结束动脉期10-1530门脉期31120延迟期1213602.CEUS的表现从增强开始时间、增强水平、造影剂分布特征及增强模式4个方面观测。(1) 增强开始时间是分别指病灶和肝组织开始出现增强的时间。(2) 增强水平是指回声的灰阶强度。定义病灶的增强水平以邻近的肝组织增强水平作为参照,可定为无、低、等和高增强4个级别,即与肝组织的回声强度相比,分别表现为无、低、等和高回声。同一病灶如兼有不同水平的增强,则定义最高水平的那部分。例如一个病灶内既有高增强的部分,又有低增强或无增强的部分,可视这个病灶为高增强,然后再结合造影剂分布特征加以定义。(3) 造影剂分布特征是指造影剂在病变内的分布情况,有下列几种主要的类型:①均匀增强:增强水平均质一致。②不均匀增强:病灶内增强水平不一,形状无规律。③周边结节状增强:环绕病灶的边缘内侧突起大小不一的结节状增强,中央部分多为无增强。④周边厚环状增强:病灶边缘部分显示均质、规整的厚环状增强,中央区多为无增强,又称为面圈征。⑤周边不规则带状增强:病灶边缘呈现环形带状增强,环带的厚度和形状均不规整,中央部分为低增强或无增强。⑥多房样或蜂窝状增强:在低或无增强病灶内,见线状增强把病灶分隔成若干小房。(4) 增强模式是指病变在动脉期表现出某种增强水平和造影剂分布特征后,在相继进入门脉期和延迟期的过程中,增强水平和造影剂分布特征所发生的变化。最常见的增强模式有:①动脉期增强,门脉期/延迟期持续增强。②动脉期增强,门脉期/延迟期增强明显消退。③三个血管期均无增强。五、临床应用肝脏CEUS的临床应用相对比较成熟,本指南在参考国内外文献的基础上,特别是结合本国一项多中心研究的结果,提出了下列推荐意见。1.FLLs的定性诊断在CEUS表现的基础上,可结合受检者的临床资料,包括肝病背景、病史和症状、实验室检查(如肿瘤标志物、血象)、其它影像检查(如CECT/CEMRI)等,做病变的定性诊断。(1) 常见恶性FLLs的增强表现恶性FLLs一般表现为动脉期高增强,门脉期/延迟期消退至低增强。1) 肝细胞性肝癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)动脉期肿瘤开始增强时间比肝实质早,部分可见肿瘤血管和包膜增强。直径< 5cm的病灶近70%为均匀增强(< 2cm者均匀增强达85%),30%为不均匀增强;直径5cm以上的病灶大部分(约76%)为不均匀增强。HCC在CEUS上的典型增强模式是:动脉期高增强,门脉期或延迟期消退至低增强。89%的HCC呈现这种典型增强模式,其中大部分(约70%)在门脉期即消退为低增强。呈现典型增强模式与是否合并肝硬化无明显关系,但在不同大小的肿瘤之间有显著差异。直径< 2cm的病灶中典型增强模式占76%,不典型者24%;而在> 2cm的肿瘤中90%以上表现为典型增强模式。因此直径>2cm的病灶如出现上述典型增强模式及其它增强特点,同时合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化,应高度怀疑HCC,若同时伴血清甲胎蛋白(AFP)升高,诊断可进一步确定。但必须很小心地与肝内胆管癌鉴别(见下)。少数HCC(< 10%)表现不典型,如动脉期高增强、门脉期/延迟期持续等增强,或三期均呈现低增强或等增强等。多见于较小或病理分化程度较高的病变。2) 肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)动脉期增强早或与肝实质同步。83%的ICC呈现为类似HCC的典型增强模式,即动脉期高增强,门脉期或延迟期消退至低增强。在典型增强模式的病灶中,63%呈周边不规则带状增强,其余为均匀或不均匀增强。周边不规则带状增强在直径< 5cm的病灶占46%,5cm以上的病灶达69%。ICC与HCC的典型增强模式互为重叠,给鉴别诊断造成困难。周边不规则带状增强是ICC的重要特征,它在HCC中仅占1%,因而可视为鉴别诊断的要点。实验室检查少数ICC患者也可合并肝炎病毒感染阳性或肝硬化甚至AFP阳性,但大多可检测到与ICC相关的肿瘤标志物(如CEA、CA19-9、CA125)水平升高。根据CEUS表现再结合临床资料综合考虑,多数可达成正确诊断。对部分鉴别诊断困难者(以小病灶居多),推荐组织活检。3) 肝转移癌(Metastatic liver cancer, MLC)由于来源的肿瘤不同,CEUS表现可有不同。86%为富血供病灶,表现为动脉期早于肝实质的均匀或不均匀高增强,或为周边厚环状高增强。MLC的特征是增强消退快,门静脉期甚至动脉晚期即变为低增强,部分病灶在延迟期增强更低,呈无回声,这种特征在大肠癌肝转移时尤为明显。4) 其它少见的恶性FLLs表现虽不尽相同,但基本符合恶性FLLs的增强规律。(2) 常见良性FLLs的增强表现良性FLLs一般表现为动脉期高或等增强,门脉期/延迟期维持不变或变为等增强,或者三期均呈无增强。1) 肝血管瘤(Hemangioma)典型表现:动脉期增强早或等于肝实质,90%以上呈周边结节状高增强,门脉期和延迟期造影剂向心性填充,有的达到全瘤增强;增强水平保持高或等增强。8%的病灶(直径多在2cm以下)动脉期即呈现全瘤均匀高增强。如增强表现典型,结合临床资料,可初步诊断;随访1年如无明显变化,可以明确诊断。2) 肝腺瘤(Adenoma)动脉期增强早于肝实质,均匀高增强,病变较大时可见无增强区。门脉期及延迟期仍表现为持续性高或等增强,部分病灶延迟期增强消退至低增强。3) 肝局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)动脉期增强早于肝实质,呈均匀高增强,约40%的病灶内可见滋养血管由中央向周围呈轮辐状放射。70%-75%的病灶门静脉期及延迟期仍为高增强或等增强,部分可见低或无增强的“中央瘢痕”。结合临床资料多数可获得诊断。应注意25%-30%的病灶在延迟期有消退现象,多见于合并脂肪肝者。4)肝硬化结节(Regenerating nodule)多数与肝实质同时增强,三期均为等增强。少数较大的病灶动脉期增强稍晚于肝实质,增强水平稍低,门脉期及延迟期为等增强。5) 不典型增生结节(Dysplastic nodule)不典型增生结节属于HCC的癌前病变,增强表现复杂,可呈现良性或恶性FLLs的增强模式,与组织的分化程度有关。CEUS难以区分不典型增生结节的病理学类型,明确诊断需要组织穿刺活检。6) 肝局灶性脂肪变或缺损(Focal fatty change or sparing)与肝实质同步增强,同步消退,三期均呈等增强。7) 肝囊肿(Liver cyst)表现为三期无增强,边界清楚。8) 肝脓肿(Liver abscess)动脉期呈不均匀或以周边为主的高增强,内部可见分隔状增强,分隔间为无增强的坏死液化区。门脉期及延迟期增强消退或呈等增强。特殊征象是部分病例在动脉早期可见周围肝实质区域性片状增强,多呈楔状。肝脓肿的增强模式有恶性FLLs的特点,结合临床资料如疼痛、发热、外周血白细胞升高等有助于鉴别诊断,必要时可试行穿刺明确诊断。9)炎性局灶性病变(Inflammatory Focal Lesions)炎性局灶性病变(如炎性假瘤、结核、真菌感染等)是一类少见的良性病变,增强特点可以归纳为:①增强开始时间早于或与肝组织同步;②85%以上动脉期呈现高或等增强;③造影剂分布特征多样化,可表现为均匀、不均匀或不规则周边环状增强;④70%以上门脉期及延迟期消退为低增强。炎性局灶性病变的增强表现易与恶性病变混淆,病史和实验室检查等临床资料亦常无特殊发现,多需穿刺活检确定诊断。(3) 肝内血管或胆管栓子的增强表现1) 癌栓(Tumor thrombus)动脉期高增强,门脉期或延迟期增强消退。2) 血栓(Thrombus)三期无增强。2.FLLs的探测(1) 应用目的:1) 提高检测微小FLLs的灵敏度。2) 探测被CECT/CEMRI发现但常规超声未能显示的病变。3) 介入性诊疗领域的应用(详见下述)。(2) 检查方法1) 一般的探测在注射造影剂后有顺序地搜索式扫查全肝,不要遗漏每一个肝段和死角,直至认为扫查充分或造影剂清除为止。2) 对已由CECT/CEMRI检测出的病变,对照CECT/CEMRI的图像或采用融合成像技术,确定病灶位置,然后注射造影剂,找出病灶并观察其增强表现。3. 介入诊疗领域的应用(1) 引导靶向穿刺1) 应用目的:①常规超声下显示不清或边界不清的病灶,在CEUS引导下穿刺活检可清晰显示靶灶,提高活检的准确率,减少穿刺针数。②肝癌消融或其他局部治疗后,通过CEUS检测出常规超声难以辨认的残存或局部进展的肿瘤,并在CEUS引导下精准穿刺,补充治疗。③肝癌经肝动脉栓塞化疗(TACE)后,通过CEUS检测出常规超声和CECT难以辨认的存活肿瘤,并在CEUS引导下联合消融治疗,提高局部疗效。2) 引导方法:拟穿刺活检的病例参考CECT/CEMRI的图像定位。对消融、TACE后需要补充治疗的病例,首先局部消毒铺巾、局麻,准备好穿刺针具,再注射造影剂,在肿瘤范围显示最大、肿瘤边界最清楚时进行穿刺。(2) 肝脏肿瘤消融治疗的监测1) 应用目的:① 评估技术是否成功。② 最终判断局部疗效。2) 方法和所见:① 评估技术是否成功,是在消融灶内强回声团消失后施行,热消融一般于治疗结束后15-30分钟,对于酒精消融病灶强回声团消失较慢者,可于次日检查。技术成功的标志,是消融范围覆盖肿瘤无偏移,三期为无增强。若覆盖不全或肿瘤残存,表现为动脉期不规则或结节状高增强,门脉期及延迟期增强消退。这种增强模式与热消融后通常出现的充血反应带类似,但后者为消融灶周边比较规整的环形增强,应注意鉴别。② 判断局部疗效的时机一般为治疗后1个月。完全消融表现为三期无增强,消融不全表现为动脉期局部结节状高增强,门脉期或延迟期减退为低增强。③ 常规CEUS检查仅获得二维断层图像,难以把握病变全体的增强表现,即使采用多切面变换扫查也难免遗漏,三维CEUS可提高诊断效能,值得强烈推荐。(3) 肝脏肿瘤TACE的疗效评价TACE后由于肿瘤内碘油积聚的影响,CEUS较之CECT可更好地对疗效做出判断。CEUS实施时机尚无统一意见,判断疗效的标准同消融治疗。4. 肝移植围手术期的评估(1) 应用目的:1) 移植术前:了解肝脏血管的通畅性,进一步明确诊断肿瘤病灶,排除肝移植禁忌症,选择合适的受体或供体(活体肝移植)。2) 移植术后:及时发现肝脏血管、胆道并发症。评价肝动脉血栓或狭窄支架置入术后疗效。(2) 方法和所见1) 移植肝脏CEUS的检查方法同前。评估血管状况时建议降低造影剂用量(如0.5-1ml/次),可多次注射观察,沿血管走行实时追踪扫查,必要时采用微血管成像或高MI爆破模式显示血管。2) 移植后动脉并发症:① 肝动脉血栓形成:在肝动脉血栓形成的早期,动脉期肝内均无动脉血流灌注显像,仅见门静脉血流灌注。合并局部肝梗死时,表现为肝内楔形无增强区;在晚期,容易形成侧枝,表现为动脉期肝门部的细网状或片状增强。② 肝动脉狭窄:动脉早期可直接显示肝动脉及其走行、形态和狭窄等病变。肝动脉狭窄多表现为吻合口局部狭窄、节段性或多发节段性狭窄,少数可表现为肝动脉弥漫性变细狭窄。③ 肝动脉假性动脉瘤:动脉相早期肝动脉旁圆形或半圆形的造影剂充填区,并与肝动脉连通。3) 移植后门静脉及腔静脉系统并发症:血栓与癌栓的增强表现详见前述。CUES可直接显示门静脉或下腔静脉吻合口狭窄的部位及程度。4) 移植后胆道并发症:① 胆道狭窄:对需要做经皮经肝穿刺胆道置管引流者,可经引流管注入10-30ml稀释的UCA,CEUS成像模式下可获得与X线胆道造影相近的效果,显示近端扩张的胆管和狭窄段的形态,准确判断胆道狭窄的部位,鉴别吻合口狭窄与非吻合口狭窄。② 缺血性胆管炎:经静脉CEUS可较敏感地反映肝门部胆管壁血流灌注情况。缺血性胆管炎(甚至在病程早期)可表现为动脉期肝门部胆管壁无或低增强。此外,经静脉CEUS较易显示常规超声难以显示的胆汁瘤及扩张胆管。5)移植术后肝癌复发: CEUS检查方法及增强表现见前述“肝细胞性肝癌”章节。六、局限性主要源于超声诊断技术固有的局限性。1. 在受检者体格肥胖、有消化道气体或肺气的干扰、病灶位置过高过深、呼吸配合不好等情况下,如常规超声不能清晰地显示病变,CEUS也难以获得满意的造影效果。2.CEUS得到的是局部断层图像,不能像CECT/CEMRI那样较完整地显示肝脏的全貌。当病变较多或较分散时,往往需要重复注射造影剂在不同切面进行扫查。3. 常规的CEUS为二维图像,难以把握病变的立体增强表现,可能影响肿瘤消融局部疗效判定的准确性。七、报告内容及要求首先应报告常规超声的检查所见。有关CEUS检查报告的内容,应包括:1. 病变部位、数目、大小、形态。2. 病变开始增强时间比周围肝组织快、慢,或相等。3. 动脉期病变的增强表现(增强水平、造影剂分布特征)。4. 门脉期病变增强表现的变化。5. 延迟期病变增强表现的变化。如多个病变,增强表现相同者可一并描述,否则应分别描述;门脉期和延迟期增强表现相同者可一并描述,否则也应分别描述。
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