腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病。人群发病率5%左右,是造成腰腿痛的最常见原因。该病好发于20-50岁的青壮年,男女比例为4:1。腰腿痛患者约占骨科门诊患者的70%,腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊患者的20%左右。椎间盘是两个椎体间的连接物,是构成脊椎骨的负重关节。每个椎间盘由纤维环、髓核、纤维软骨板3个部分组成。随着年龄的增长以及不断遭受挤压、牵引、旋转和扭转等外力作用,椎间盘发生退化,髓核含水量逐渐减少失去弹性,椎间隙变窄,周围韧带松弛或产生裂隙。在外力的作用下,如弯腰提重物时,椎间盘后部压力增加,容易发生纤维环破裂和髓核向后外侧突出。少数患者腰部着凉后肌肉张力增高导致椎间盘内压升高,促使已有退变的椎间盘突出。突出节段以腰椎最下部两个节段为最常见,也就是腰4/5和腰5/骶1,占到所有腰椎间盘突出的90%以上。 腰椎间盘突出症是突向椎管内的髓核或纤维环碎片压迫或刺激周围的神经根、马尾神经或窦椎神经时出现腰痛和/或腿痛的症状,受累神经根所支配区域的皮肤可出现感觉异常,早期多为皮肤过敏,继而出现麻木或感觉减退,甚至出现下肢无力、大小便障碍。没有症状的椎间盘突出不能称为椎间盘突出症,也不需要特别治疗,只要生活中注意避免久坐,避免坐位前屈,避免弯腰负重,不要使突出的椎间盘进一步加重就可以了。 腰椎间盘突出症的治疗方法甚多,诊断与治疗均需要综合考虑。阶梯疗法系指针对各科疾病在全面了解患者病情,熟悉掌握各种治疗措施与方法的基础上,根据疾病的进展、分期分型特点,选择规范化的、程序化的、递进性的科学合理的治疗方法。腰椎间盘突出症治疗的阶梯疗法就是从保守治疗、介入、微创治疗、常规手术治疗、非融合固定治疗、融合固定治疗的阶梯式选择。其中有两个关键点:首先越是高级阶梯的治疗创伤越大,对机体自然解剖状态的干预越大。其次是每一高级阶梯的治疗都可作为对相邻低阶梯治疗的补救措施。一个疾病具有如此多的治疗方法一方面显示了人们的关注程度,另一方面也说明还有很多悬而未决的问题有待商讨,如何针对病情正确选择治疗方法,需要患者和医师通力合作,共同确定。 第1台阶:保守治疗。是腰椎间盘突出症经典、有效、首选的治疗方法。通过正规的保守治疗,80%的患者可以得到缓解、改善、好转,甚至治愈。但是并不是所有患者都可以保守治疗,对于出现肌力进行性下降、大小便功能障碍的患者必须尽可能早期手术,否则可能出现不可逆神经损害。治疗包括:卧床休息、牵引、理疗、阻滞治疗、口服止痛药或肌松剂。中医学如推拿按摩、针法、灸法、针刀疗法等。适应于病程短、症状轻、影像学检查椎间盘突出较轻或一些年老体弱的患者。.优点:无创伤或创伤极小,痛苦小,费用低。缺点:见效较慢,疗程较长,疗效不稳定,治疗不彻底等。纤维环无论是否破裂,通过推拿、牵引治疗复位已突出的腰椎间盘是不可能的。有时不恰当的手法推拿治疗,还可能会加重病症,导致神经受压严重,出现神经不可逆的损害,要慎重选择推拿、按摩、牵引等治疗。卧床休息是基础,严格卧床休息,包括吃饭、大小便都不能起床,疼痛减轻后逐渐增加活动强度。卧床休息效果不理想,可加用口服药物。效果再不好,可住院静脉用药,包括脱水药物、激素、神经营养药物等。保守治疗以消除局部炎症刺激及神经根水肿缓解症状为主,通常难以根治。治疗效果不好进入下一阶段。 第2台阶:介入治疗。包括激光减压术、射频消融术、椎间盘内电热疗法、臭氧消融术、胶原酶溶解术等疗法。适应于保守治疗无效或保守治疗暂时有效但反复发作、伴有坐骨神经痛和运动功能障碍者。优点:不开刀、创伤小、并发症少、安全性大,术后患者恢复快。既安全又方便。缺点:需住院治疗,仅适用于轻、中度的局限性膨出或突出者。而且随着微创治疗技术的发展,已逐渐被微创治疗替代。 第3台阶:微创治疗包括椎间盘镜、椎间孔镜等治疗方法。随着椎间孔镜技术的进步与发展,适应于几乎所有的腰椎间盘突出症和部分腰椎管狭窄症。优点:创伤小、流血少、痛苦小、恢复快、并发症少、不破坏椎管内外结构、不影响脊柱的稳定性。而且近远期疗效也不错。缺点:费用较高,有严格的手术适应证,对技术要求较高,术后有约5%的复发率等。微创手术并非小手术,只是创伤小,手术操作技术要求高,手术难度并不小。 第4台阶:常规手术包括半椎板切除、全椎板切除等手术。适应于当患者病情严重无法借助前面所述方法治疗时。优点:适应症广泛,疗效显著等。缺点:创伤较大、切口长、留有疤痕、卧床时间长(3-6个月)。尽管疗效肯定,手术方法也在不断改进,但手术并发症发生率仍然高,手术可能出现各种意外。不仅破坏了脊柱的稳定性,还会留下慢性腰痛等后遗症,术后症状完全缓解者仅占60%。随微创技术发展与进步,已经很少有人选择上述手术方法。 第5台阶: 非融合技术与融合技术。非融合技术适用于腰椎不稳定程度较轻的患者。常见的症状为双下肢交替麻木、疼痛、鞍区麻木、大小便异常、变换体位时出现神经症状。融合固定手术适用于腰椎间盘病变的终极治疗。 适用于同时存在腰椎不稳,椎骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的患者。优点:安全有效。已成为治疗脊柱退变性疾病、脊柱不稳等疾病的金标准。缺点:手术中被动牵拉神经根,费用高,恢复慢,因固定融合出现相邻节段退变。该手术成为前述各种治疗方法的最终补救措施,也是终极治疗方法。 选择腰椎间盘突出症治疗方法的核心问题是确定责任椎间盘。诊断正确讨论治疗方法才有意义, 要从整个脊柱的功能改变和椎间盘局部病变两方面去确认。一定要结合病史、症状、体征和其他相关资料综合判断。治疗方法各有优点和局限性,应最大限度保留脊柱整体稳定,保留椎间盘结构完整。腰椎间盘突出症的具体治疗要根据患者的病情严重程度、影像学检查显示髓核突出的大小和位置、 还要根据患者自身条件来作出综合的分析判断。采用阶梯疗法治疗腰椎间盘突出症,应遵循“能简单不复杂、能无创不微创、能微创不开刀”、先简后繁的治疗原则,制定最简单、有效、安全、廉价的个性化诊疗方案。腰椎椎间盘突出症重在预防,生活中保持正确坐立行走姿势,正确劳作,避免腰部劳损,尽可能预防椎间盘突出或复发。
1.术后1天可下床活动,但3周内扔以休息为主,避免活动时间过长,同时避免长时间卧床,每天卧床时间不要超过10小时,每次活动时间不要超过30分钟。3周后可适当延长活动时间,6-8周内避免弯腰负重,避免久坐。 2.术后活动注意 3.预防复发注:图片借用自晏怡果教授资料,在此表示感谢。
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