耳鼻咽喉头颈外科

近日出诊，接诊一位患者，她坐下后还没等开口，我就问了句：“面瘫多久了？”因为她的面部在没有做表情动作时就是歪斜的，这属于面瘫中很重的一类，能很容易就能看出来。 她略有些惊讶，回答：“已经9个月了。” 听到这个回答，我心里沉了一下。面瘫的病因很多，最为常见的是贝尔面瘫（我以前的微博里多次提过，90%以上的患者都属于这一类）。贝尔面瘫患者中，轻者在发病后一两周，重者在三个月左右都会有不同程度的恢复，超过半年还纹丝不动的极为少见。 “说说刚得病和后来的治疗情况吧” “九个月前就是眼皮开始跳，闭眼睛觉得没力气，慢慢地嘴角也使不上劲，刷牙开始漏水。到五个月前，整个右侧脸就完全不能动了。用了各种方法治疗，脸就是没有任何动静。后来加了一个面瘫病友群，知道这里能治这个病，就来看看。” 听完她的描述，我让她试着做闭眼、抬眉、鼓腮、示齿的动作，右侧面部表情肌完全失去了功能，纹丝不动。（下图仅做示意）

近日出诊时碰到一位分泌性中耳炎的患者，他的中耳炎反复治疗一年未能痊愈。这种分泌性中耳炎，耳朵不疼、不流脓，只是觉得耳闷堵、听力下降，一般是采用鼓膜穿刺来抽出中耳的积液来使听力恢复。但是有一部分人经过反复穿刺后中耳的积液仍不断出现。我碰到的这位比较顽固的患者在一年里已经过多次行鼓膜穿刺，每次治疗完后耳朵能好一阵，但是没过多久就又觉得耳朵听不清了。 我给这个患者进行电耳镜检查，分泌性中耳炎的诊断本身没有问题。一般反复出现分泌性中耳炎，多数都会有鼻腔或鼻咽部方面的问题，这个患者来找我之前已经做过两次鼻部CT检查，有鼻窦炎的情况，这是分泌性中耳炎反复不好的常见原因之一，他也一直在按照鼻窦炎治疗。中耳通过咽鼓管和鼻腔想通，在鼻腔开口的区域叫鼻咽部，鼻腔、鼻窦和鼻咽部的多种疾病都有可能导致中耳炎，鼻炎和鼻窦炎最为多见。 我在看他鼻CT的时候，发现右侧鼻咽部要稍微肿胀了一些，心里就咯噔了一下。分泌性中耳炎反复不好的另外一个原因就是鼻咽癌，但是因为鼻咽癌在北方地区发病率比较低（大约在十万分之三左右），远远低于因为鼻窦炎造成分泌性中耳炎病例数，门诊的医生很容易漏掉这个少见的疾病。虽然鼻CT上并没有特别明显的鼻咽癌表现，但我还是给这个患者做了鼻内镜检查，发现右侧鼻咽部粘膜明显有糜烂的痕迹。再触诊他的颈部，摸到了一鸡蛋大小的肿块。追问患者，这个肿块已有二十多天，曾看过外科医生，怀疑是淋巴结炎，吃了一段时间消炎药也没见效。通过鼻CT、鼻内镜和颈部的肿块这些信息，我已经强烈怀疑这个患者得了鼻咽癌，安排他做增强磁共振检查，右侧鼻咽部就清晰地展示出肿瘤的痕迹，右颈部也发现了因为肿瘤转移而肿大淋巴结（对于鼻咽癌，磁共振的分辨率要明显优于CT）。最终，鼻咽部的病理检查确认为鼻咽癌，折腾了一年不好的“中耳炎”最终诊断是鼻咽癌。 CT上鼻咽癌的表现并不明显 磁共振下鼻咽部肿瘤清晰显示出来 鼻咽部位于鼻腔和咽腔交界区域，位置深在，不经过特殊检查无法看到。早起的鼻咽癌很少有鼻咽部的特殊感觉，即便是在出现分泌性中耳炎，颈部淋巴结肿大等症状后也常常被忽视。尤其是在北方地区，因为鼻咽癌发病率远低于广东一带，造成很多医生多年碰不到一例，很容易漏诊。我也是多年前在这个问题上吃过亏，所以在处理分泌性中耳炎时，一直在提防鼻咽癌的问题。这里提醒各位朋友，如果出现顽固的分泌性中耳炎，颈部淋巴结肿大原因不明的情况，一定要做鼻咽部全面、详细检查。耳科赵医生为头条号签约作者

今年元旦后，网上爆出一条新闻，大致如下：一时间，舆论哗然，为何一个简单的操作居然会发生这种离谱的失误呢？胃管插入气管后会发生什么？如何避免这种情况出现呢？两个邻居食管和气管是邻居俩，共用一个大门，口腔。从口腔里进入的食物进入食管，空气进入气管。两个邻居有个叫“会厌”的喉部结构来分流，免得“客人”进错门。进错了门会怎样？食管下端和胃相通，进入食物或空气倒都问题不大。气管下端是肺，只能进入空气，液体和小块固体进入会引起呛咳，大块的固体进入气管会导致窒息。文首所提到的那例胃管插入食管的案例，如果通过胃管注入液体食物，堆积在肺内，会造成肺部感染。为什么进错了门没发现？胃管插入气管在实际临床操作中经常发生，两个入口本身就紧贴在一起，气管入口比食管的更大，胃管进气管很难避免。好在大多数病人插入气管后会引起明显呛咳，通过胃管注水后会呛咳更为严重，插错位置能及时发现。而在一部分老年人或是昏迷病人，气道对外来异物的反应微弱，没有明显的咳嗽，导致了医生误判。后来出现了明显的肺部感染，通过X光检查时才发现是胃管进错了门。如何避免？胃管插入气管而未能及时发现只是少数情况，可是一旦出现肯定会给病人身体带来损害。为了安全期间，对于不能主动配合操作的对象进行插胃管操作时，通过纤维喉镜是可以确认胃管是进了气管还是食管，是防止胃管误入气管最简便和保险的方法。没有做喉镜条件的，X光检查也可以发现胃管位置是否偏移。是否呛咳和管内是否有液体被抽出都不完全可靠。虽然插胃管是个很简单的医疗操作，但任何医疗操作都要考虑到意外情况，并有应对措施，才能最大程度保证病人安全。耳科赵医生为头条号签约作者