1 感染性溃疡1.1 口腔结核口腔结核的病源体为结核分枝杆菌。本病可以通过参照结核病史、胸部X线片、结核菌素试验等手段帮助诊断,但其确诊主要取决于组织病理学检查。病损可发生在口腔黏膜的任何部位,舌部是口腔结核最常见的部位,常表现为巨舌,但也可发生于口底、唇、颊、扁桃体,可单发或多发。典型损害为深而大的溃疡,基底呈粟粒状小结节,边缘不整齐、微隆起呈倒凹状、鼠啮状。表面有灰白色假膜,基底无硬结,疼痛剧烈。病理学检查可见小的结核结节,中心为干酪样物,环绕着大量的组织细胞、朗汉斯细胞及淋巴细胞。1.2 梅毒梅毒是一种慢性全身性性传播疾病,人是唯一的传染源,主要通过性接触传播,病源体为苍白螺旋体。本病应结合详细而确切病史、全身各系统检查以及梅毒血清学反应来作出诊断。各期梅毒在口腔均可有表现。临床上常见的梅毒溃疡性黏膜斑为二期梅毒的症状之一,口腔任何部位均可受累,好发于扁桃体、咽部、口腔后份,可单发或多发,损害呈直径0.5-1.0cm的圆形红斑、糜烂或溃疡,覆白色假膜,质地较硬。自觉症状不明显,偶有口干或灼热感,可伴有全身淋巴结肿大。树胶肿是三期梅毒的黏膜损害的主要表征之一,可多发或散在,初起为圆形硬性无痛结节,直径可达3-5cm,破溃后形成边界清楚的无痛溃疡。病理学改变主要为血管内膜炎,内皮细胞肿胀、增生。1.3 慢性深层的真菌感染该病的深部真菌种类很多,较常见的为孢子丝菌、类孢子菌、隐球菌等。正常人群很少罹患,多继发于恶性疾病、放化疗或使用免疫抑制剂等抵抗力降低的患者。抗生素滥用,造成局部的菌群失调,导致条件致病菌的感染和耐药性的产生也是本病发生的原因之一。真菌培养及组织病理学检查可明确诊断并帮助确定病源体类型,并为选用敏感性药物提供依据。深层真菌感染最初侵及肺部,逐渐播散到各脏器。口腔是常发部位,全口腔均可累及,舌部、软腭是其好发部位。初起为结节、肉芽肿,破溃后中心坏死形成深大溃疡,边缘红肿,疼痛明显。愈合后可留瘢痕。可伴局部淋巴结肿大及皮肤、神经、肺部等全身症状。组织病理学改变主要为非特异性炎性浸润、血栓和组织坏死。PAS染色在巨噬细胞内外可见孢子或特异性菌丝。1.4 口腔单纯性疱疹该病由单纯疱疹病毒引起,多数情况下表现为自限性疾病,但对细胞免疫缺陷者则可能表现为慢性不易愈合的溃疡。对艾滋病患者口腔溃疡进行免疫学检查及活检,发现31.5%患者系单纯疱疹病毒感染。溃疡好发于腭、舌、牙龈、唇等处,界限清楚,数目多,范围大,症状重,可持续数月不愈。细胞学检查、核酸杂交及免疫组化等技术检测有助于确诊。若病损持续一月以上,应做AIDS的相关检查。2 慢性黏膜创伤性溃疡引起创伤性溃疡的因素有残冠残根、不良修复体及错位萌出的阻生牙等对黏膜的损伤;不良咬舌、唇习惯等。临床表现可能与癌性溃疡混淆。去除刺激因素后,溃疡明显好转或痊愈,对于仍长期不愈者应取活检排除癌变。临床检查可发现明显的刺激因素,溃疡部位、形态与刺激物相对应,常形成纤维性肉芽肿样溃疡,基底较硬,周围增生凸起并有白色角化损害。组织病理学改变为非特异性炎性溃疡。3 恶性溃疡3.1 口腔癌性溃疡(早期)口腔颌面部鳞状细胞癌根据在口腔中的表现可分为乳头型和溃疡型,以溃疡型最多见。为准确取到癌变组织,可用甲苯胺兰染色确定活检部位,将染色剂洗脱,然后行活检,以提高阳性率,避免误诊。病理诊断为慢性炎症,而临床仍怀疑为癌性溃疡者需再次取活检或手术后常规病检。口腔鳞癌常以迁延不愈的口腔溃疡为首发症状而就诊。好发于舌腹舌缘、口角区、软腭复合体。溃疡基底及边缘有浸润,触诊质地较硬。溃疡期一般在3周以上,无自限性,对常规治疗无效,应尽早取活检。3.2 淋巴瘤淋巴瘤的病因尚不明确,可能与病毒感染、免疫功能紊乱、染色体异常等有关。取淋巴结或病变区组织活检有助于本病的诊断和分型。该病好发于腭部、咽部。初起为局部增生性红斑,组织坏死脱落形成缺损,溃疡面扩大较快,早期即可出现深的坏死溃疡,边缘呈暗红色,表面散在灰白色假膜。恶性淋巴瘤由于早期肿瘤细胞破坏神经末梢,多无疼痛,合并感染可伴有疼痛。全身症状明显。实验室检查红细胞沉降速率、血清碱性磷酸酶及骨髓穿刺等可出现异常。组织病理学特征为无裂核的B淋巴细胞出现。B细胞和T细胞表面免疫标记可以帮助分型。3.3 慢性白血病病因尚不明确,可能与辐射、化学药物、染色体异常等因素有关。慢性粒细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病的口腔表现相似。早期口腔粘膜出现瘀斑、紫癜等,较少发生溃疡;病情加重时,原有损害加剧,出现较深的坏死性溃疡,尤其软腭、咽部更为严重。实验室检查可发现白细胞计数异常,可见大量未成熟的粒系细胞或淋巴细胞,骨髓检查等可提供诊断的依据。4 免疫性/血管炎性溃疡4.1 重型阿弗他溃疡又称复发性坏死性黏膜腺周围炎,是一种具有周期性复发特点的良性自限性疾病。发病机理尚不明确,国内外研究报道其病因主要与免疫功能失调、遗传因素、内分泌紊乱、精神因素、感染因素、消化系统疾病等因素有关。该病可根据临床体征和复发性及自限性的病史规律不必作活检即可诊断。但对于大而深而且长期不愈的溃疡,应警惕癌肿的可能,需取活检以明确诊断。溃疡发作有周期性,溃疡数目常为1-2个,或伴发数个小溃疡。病损直径达10-30mm左右,形状不规则,中间呈弹坑状,周边红肿隆起,扪之基底较硬或呈结节状,深及黏膜下层直至肌层,表面覆黄色假膜。早期多位于口腔前部,以后可向口腔后部移行,愈合后可留瘢痕,甚至造成组织缺损。疼痛较重,吞咽困难,局部淋巴结肿大。病理改变除炎症表现外,还有小涎腺腺泡的破坏,甚至腺小叶结构消失,由密集的淋巴细胞替代,呈淋巴滤泡样结构。4.2 坏死性涎腺组织化生本病为良性涎腺病变,病因不明,可能为物理、化学损伤造成局部循环障碍,腺泡缺血性坏死。有自愈倾向,4-6周可自行痊愈。局部及全身给予抗炎治疗,可促进其愈合。本病可侵犯口腔内大小涎腺、鼻咽管及呼吸道等部位,以硬腭、硬软腭交界为多见。病损可为单侧或双侧,早期出现水肿及暗红色斑块,破溃后形成深在溃疡,深及骨面但不破坏骨组织。周界清楚、周围充血,边缘隆起。一般无痛或偶有刺激痛。可同时发生于腮腺及鼻腔等处。病理改变为腺小叶坏死,周围炎症反应严重,晚期腺体导管鳞状化生,整个黏膜呈假上皮瘤样增生。4.3 糜烂型口腔扁平苔藓口腔扁平苔藓病因尚未明确,可能与感染、药物、全身系统疾病、慢性病灶、内分泌异常等因素有关。根据病损周围白色丘疹组成的各种条纹即可诊断,如难以确认可进行活检。扁平苔藓可发生在口腔任何部位,大多左右对称,多见于颊部、舌背、舌腹。病损呈不规则的充血糜烂面,周围有白色网纹或丘疹。进食刺激性食物时敏感灼痛。病理学改变为上皮过度角化或不全角化,基底层液化变性,表皮下致密带状淋巴细胞浸润。4.4 天疱疮/瘢痕性类天疱疮本类疾病是一种自身免疫性疾病,病因尚不明确,可能与感染,代谢障碍、内分泌变化等因素有关。组织病理学及免疫荧光检查可以作为确诊的依据。临床表现为大小不等的易破水疱。完整水疱较少见,疱破溃后呈溃疡糜烂面。常见于软腭、硬腭、咽旁及其它易受摩擦的任何部位。溃疡面不易愈合,疼痛明显,吞咽困难,可伴局部淋巴结肿大。皮肤可同时发生疱状损害,患者可出现尼氏征或揭皮试验阳性。病理改变为上皮内疱和棘层松解形成,类天疱疮为上皮下疱而无棘层松解。5 系统疾病相关性溃疡系统性疾病的影响使局部循环障碍、营养不良、免疫能力下降,容易继发感染、创伤修复减缓。除肿瘤性疾病外,常见伴发慢性口腔溃疡的疾病有糖尿病、贫血、嗜曙红细胞增多症、血小板减少性紫癜。详细询问病史及全身系统的检查是本类疾病诊断和治疗的关键。6 药物性溃疡国内外文献关于药物副作用产生慢性口腔溃疡的报道很多,其可能机制在于诱发口腔黏膜的超敏性。药物诱发的溃疡损害对常规治疗无效,在停用诱发溃疡的药物后迅速痊愈。国外有文献报道,2例钙离子通道阻滞剂诱导顽固性口腔溃疡患者,局部及全身应用激素、激光治疗无效,组织病理学检查为非特异性炎症,在停用相关药物后痊愈。但是对于一些同时使用多种药物的患者,其诊断往往很困难。引起口腔溃疡的药物大致有以下四类:①抗风湿类药物,氟联苯丙酸、消炎痛;②心血管类疾病药物,如甲巯丙脯酸、尼可地尔;③治疗精神疾病的药物,如抗抑郁药物氟苯氧丙胺;④艾滋病的治疗药物,如膦甲酸钠。慢性口腔溃疡发病机理各不相同,诊断和治疗也有很大的差异。对于迁延不愈的慢性口腔溃疡,应根据其不同的临床表现结合实验室检查,必要时取活检来帮助诊断。取分泌物进行培养、免疫荧光学检查对于口腔慢性溃疡的诊断也有一定的辅助意义。
中药煎药方法及经验1. 熬中药时选择合适的器具 熬中药的器具一般用瓦罐、砂锅最好,也可以用搪瓷、不锈钢器具,但一定不能用铝器、铜器、铁器,因为金属在高温下易与药物产生反应,不但影响药物疗效,甚至中间产生的物质可能对人体产生危害。现在市面上出售的一般都是有盖的陶罐,大家可以放心使用。2 步骤及方法2.1 浸泡 把药物倒入药锅内摊平,然后加冷水至浸满药物,浸泡半小时或一个小时。冬天用二十至三十度的温水浸泡,以缩短熬药时间,但不能用开水浸,浸泡时间不宜过久,特别在夏季,以免引起药物酶解。2.2 洗药 有些人买回中药有洗的习惯。但用水先洗可使药材中的水溶性成分流失,也可使粉末类药材流失,如龙骨、牡蛎、滑石粉、桃仁等;或可致局部药材辅料流失。有的药材在炮制过程中添加了蜜、醋、酒、胆汁等辅料,而这些辅料都是易溶于水的,若先用水洗,也会导致局部辅料损失。如土大,煎好倒出药汤,澄清一会,杂质就积淀了。所以,熬之前没有必要再洗一遍。2.3 先煎 指入汤剂的一些药物需在未入其他药时,先行煎煮。如有些矿石、贝壳类药物,因其质地坚硬,有效成分不易煎出,易打碎先煎,即煎煮 10 —— 15 分钟后,再将其他药物倾入同煎。如生石膏、生牡蛎等。对某些有毒药物,为降低毒性,亦应先煎或久煎。如附子、乌头、黑丑等。2.4后下 有些药物煎久宜失去功效,故在其它药煎煮以后,停火前的5~10分钟时再将其纳入,煎沸5~10分钟即可。如气味芳香的药物薄荷、木通、藿香、砂仁、钩藤、豆蔻、杏仁等,内含挥发油,煎煮过久,则因有效成分挥发而失效。又如大黄后下,可使其泻下作用更强。2.5包煎 即将药物包括于原色稀棉布布袋中进行煎煮。具体有:花粉、细小种子及细粉类药物应包煎,因其易漂浮在水面,不利煎煮,如蒲黄、葶苈子、滑石粉等;含淀粉、黏液质较多的药物应包煎,因其易粘锅糊化、焦化,如车前子等;绒毛类药物应包煎,因其难于滤净,混入药液则刺激咽喉,如旋覆花等。2.6烊化 将胶类药物放入水中或已煎好的药液中溶化,再倒入已煎好的药液中和匀内服。烊化可不使胶类药物黏附于其他药物或药罐上,以免烧焦。如阿胶、龟板胶等。2.7冲服 指某些药物不宜人煎,需研粉冲服,以及某些稀有、贵重药品亦应研未冲服或某些液态药物应冲服。如三七粉等2.8加热 一般在药物煮沸前用大火,煮沸后宜改为小火。但一些治疗外感疾病的中药也可在煮沸后不改火的大小,继续用大火熬五分钟左右。2.9 熬药时间 应根据药物和疾病的性质而定。一般来讲,开始时以沸腾计时需三十分钟,一般药物第一煎 20- 30 分钟,第二煎 15- 25 分钟;滋补及质地坚实的药物第一煎 40- 60 分钟,第二煎 30 分钟左右;解表、理气及质地轻松、芳香的药物第一煎 6- 15 分钟,第二煎 5- 10 分钟。有些药需先熬半小时,后下药应在最后十分钟放入入锅。煮的差不多了,用小火持续二十分钟左右即可。2.10 滤取药液 药液煎取量需根据患者的病情、年龄等具体情况决定,成人量约200- 300ml,儿童量约为成人的 1/4- 1/2,即 50- 150ml。2.11中药煎药次数 一般是 2- 3 次。一剂药煎 3 次,最少应 2 次。因为煎药时,药物有效成分首先会溶解在进入药材组织的水液中,而后扩散到药材外部的水液中。待药材内外溶液的浓度达到平衡时,因渗透压平衡,有效成分就不再溶出。这时,只有将药液滤出,重新加水煎煮,有效成分才能继续溶出。一般认为以煎煮两次为宜。以多次煎比一次长时间煎熬为佳。煎药是药物中成分溶出的过程,因为生药浸入水溶液后,药物本身吸收了一部分水,药物中所含的生物硷盐类、甙类、有机酸及有机酸盐类、糖类、鞣质、蛋白质、色素、酶类等多种成分几乎都溶于水中,树脂与脂肪油虽不溶于水,但与其他成分一起,亦能部分溶解,因此造成了药材内外浓度差,有效成分从组织内向外渗出,当药材内外浓度相等,即处于平衡状态时,溶出停止。因溶出是一个动态平衡,若生药内部有效成分与其中浸液的比值等于生药外部有效成分与外部浸液的比值,此时药物成分就不能全部溶出,必须滤去药液再加新的溶媒水,使其重新建立浓度差,只有这样,才有利于药材的成分继续溶出。着名医家张锡纯很重视药物的第二次煎煮,他说:" 富贵之家服药多不用次煎,不知次煎不可废 "。实验证明,汤剂煎煮两次能煎出所含成分的 80%~90%,故需煎煮两次或三次。这样可以使药物有效成分充分溶出,增强疗效。通常把这两次煎出的药汤混在一起服用,总量大约 300~500 毫升。对于服中药困难的患者,可以少量多次分服,或浓缩给药。一般一剂药最少要煎 2 次,而质地厚重或滋润的补虚药等可煎 3 次或更多;但是有些解表类药物就不能浓缩给药,而应煎多少服多少。2.12药汤的保留 药店代煎的药因为密封,放在阴凉干燥的地方能保留很长时间,一次煎出七天的药也没问题。自己煎,一次就不要超过一天的服用量,早上煎晚上煎对药效都没有影响,主要是不要放馊了。一次煎出一剂的量,将药汤趁热倒在干净干燥的有盖盆内,放阴凉干燥处,个别 24 小时不会坏。如果还担心放坏,用小饮料瓶(饮料瓶要洗净晾干)分开装,一瓶装一次量,拧紧瓶盖放冰箱内冷藏。服用时间:每日一剂,早晚各服一次。上午服用第一煎煎出的药液,下午服用第二煎煎出的药液,这样可以使两煎药物在体内的浓度和作用均匀可靠。也可以将两煎药汁混合,分上午和下午两次服用,两次以相隔 6 小时左右为宜。当天煎的药当天最好服用完,不宜保存。滋补药宜饭前半小时服用;清热药及对胃肠有刺激的药物宜饭后半小时服用;其他药剂请遵医嘱。2.13服用方法 服用方法分热服、温服、冷服 3 种,一般而言,发汗解表药和温补药宜温服;祛寒药、治疗关节痛和溃疡病的药宜热服,清热解毒药宜冷服。
GIOP的病因和发病机制总结为:①直接损害成骨细胞、骨细胞和破骨细胞功能,骨形成减少,骨吸收增多;但与一般骨质疏松症不同的是GIOP以骨形成缺陷为主。②骨重建功能减退,骨微损伤后修复能力下降,骨脆性增加,易发生骨折和骨坏死。③甲状旁腺素(PTH)分泌过多,引起继发性甲旁亢。④糖皮质激素直接或通过间接途径拮抗性腺功能,抑制性腺激素、生长激素(GH)和胰岛素样生长因子(IGF-1)的骨形成作用。⑤糖皮质激素引起肌肉萎缩和肌无力,骨骼的应力负荷降低。⑥肠吸收和肾小管重吸收钙减少,负钙平衡促进继发性甲旁亢的进一步发展。预防GIOP可从以下方面着手:①严格掌握糖皮质激素的使用适应证,避免滥用。②选择合适的剂量、用法和疗程,一旦病情控制,即应减量或停用。③预防性使用抗骨质疏松的药物,而不是等出现严重的GIOP临床表现再行治疗。GIOP的治疗1. 一般性治疗和基础药物治疗一般性治疗包括补充适量的营养,富含蛋白质、维生素D和钙盐。改善生活方式,禁烟,减少饮酒量,适当的负重体育运动,防止肌肉萎缩。基础药物治疗包括钙剂(如碳酸钙 0.6gqd/bid)和维生素D(维生素D3 800~1000IU/d,或阿法迪三或钙三醇0.25~0.5μg/d),对于长期应用相当于强的松15mg/d以下剂量的糖皮质激素患者可以保持骨量。治疗过程中需监测血钙、尿钙水平,调整剂量。钙、维生素D的剂量一般依尿钙水平而定:①尿钙120~300mg/24h:每日补钙500~1000mg,补维生素D 400~800U;②尿钙<120mg/24h:每日补钙1000~1500mg,补维生素D 800~1200U,但需注意补充维生素D>800U/d时,可能引起高钙血症和高钙尿症,必须定期检查血钙和尿钙,如尿钙>300mg/24h,应立即停用钙、维生素D,并加服双氢克尿噻25mg/d减少尿钙排泄,待尿钙恢复至120~300mg/24h后,再每日补钙500~1000mg,补维生素D 400~800U;③尿钙>300mg/24h:不额外补钙,加服双氢克尿噻25mg/d,当尿钙调整至120~300mg/24h后,再每日补钙500~1000mg,补维生素D 400~800U。2. 骨吸收抑制剂(1)二膦酸盐为防治GIOP的首选药物,可抑制骨吸收,降低骨的代谢转换率,促进破骨细胞凋亡。由于在应用糖皮质激素的极早期即有破骨细胞增多、功能增强所致的骨量丢失,所以早期使用二膦酸盐有可能逆转这些病变。阿仑膦酸钠(进口药商品名为福善美,国产药商品名为固邦、天可。)5~10mg/d,疗程3年。上消化道反应是阿仑膦酸钠最常见的停药原因,严重胃肠道不良反应多见于年老体弱、服药后平卧及以往有溃疡病、食管狭窄、食管裂孔疝和胃返流等病人。食物和钙均影响二膦酸盐吸收,主张清晨空腹顿服,且不与钙剂同服,每日早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服,服药后采取坐位或立位,以减少药物与上消化道接触的时间,避免对食管粘膜的刺激。轻、中度肾功能异常患者慎用。(2)降钙素 降钙素通过对破骨细胞的直接作用,具有抑制骨吸收的作用。目前临床上常用的是鲑鱼降钙素,有研究表明,最初数周的糖皮质激素治疗期间,降钙素对早期阶段预防骨质丢失有效,而无增加骨量的作用。降钙素的另一作用是中枢性止痛作用,对急性椎骨骨折及骨质疏松性骨痛有治疗作用。降钙素的推荐剂量为鼻吸入法20μg(120IU)/d,皮下或肌肉注射50IU/d或隔日100 IU使用,此外尚需补充钙剂及维生素D,通常推荐与钙剂联合治疗,约15%皮下注射的患者出现恶心、呕吐、面色潮红及局部炎症不良反应。3. 骨形成促进剂他汀类药物 除上述传统治疗糖皮质激素性骨质疏松的方法外,近年的研究表明3-羟基-3-甲基戊二辅酶A还原酶抑制剂(statins)除具有降低血清胆固醇的作用外,动物实验表明对骨骼有保护作用,Mundy等研究表明,statins具有明显增加小鼠骨质形成和小梁骨量的作用。除动物研究外,研究表明statins可以减轻糖皮质激素性骨坏死的严重性。它可以降低骨折危险性及增加骨密度,刺激骨形成,使骨细胞中骨形态蛋白-2表达增加。2002年Pasco等使用statins对1 375例患者的十字交叉研究结果表明,在使用糖皮质激素患者中,使用者与未用者之间,骨折的危险性及股骨颈及脊柱骨密度增加差异有统计学意义,但对全身骨骼骨密度的增加无统计学意义;从而为糖皮质激素性骨病的治疗提供了新的方法。总之,短期或小剂量应用糖皮质激素应及时给予钙剂和维生素D制剂,要定期检测骨密度的水平,必要时加用抗骨质疏松的药物如二膦酸盐。