慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的机械通气治疗
摘要 目的 探讨慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)合并呼吸衰竭患者的机械通气治疗。方法 总结分析我院ICU行机械通气治疗此类患者85例的临床资料。结果 好转80例,占94.1%,死亡5例,占5.9%。结论 机械通气是治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭时最为有效的治疗措施,合理应用机械通气可以显著提高此类患者的治疗效果,并减少并发症;同时应积极控制感染、改善心功能、加强营养支持等。关键词 慢性阻塞性肺病;呼吸衰竭;机械通气 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)包括慢性支气管炎、出现不可逆性气道阻塞的晚期支气管哮喘及阻塞性肺气肿,常因感染等因素导致病变进一步加重而发生呼吸衰竭(respiration failure),若处理不及时或处理不当,随时可危及生命。如果采用常规吸氧、抗感染、祛痰、平喘等保守性治疗病情无改善,机械通气可以纠正低氧血症和排出潴留的二氧化碳,迅速改善病情。1 资料与方法 1.1 一般资料 2000年1月~2003年12月我院ICU共收治COPD患者85例,其中男性58例,女性27例,年龄35~87岁(平均63.7±13.6岁),病程14~51年。所有患者均符合COPD并呼吸衰竭的诊断标准[1] 。1.2 常规治疗 祛痰、平喘、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、糖皮质激素、营养支持等,根据痰培养及药敏试验选择敏感抗菌素,心功能不全者予利尿、扩血管及多巴酚丁胺强心,合并血压下降者,在补足血容量的情况下应用多巴胺3~20μg/kg/min,维持血压在正常范围,以保证组织灌注。同时,加强气道护理,保持气道通畅,及时清除痰液。1.3 机械通气 1.3.1 呼吸机及人工气道选择 德国SIEMENS Servo 900C或300A型呼吸机,所有患者均采用经口气管插管或气管切开,不耐受气管插管者,应用咪唑安定0.5~3mg/h经中心静脉插管持续微量泵泵入。气管切开的时间一般选择在气管插管后7~14天。1.3.2 通气模式选择及参数设置 选用PSV+PEEP或SIMV+PSV+PEEP模式,压力支持设置为6~16cmH2O,PEEP设置为4~8 cmH2O,吸入氧浓度(FiO2 )30~40%,呼吸频率(RR)16~20次/分,潮气量维持在350~550ml(5~8ml/kg)。1.3.3 脱机条件及方法 患者神志清楚,自主呼吸恢复,感染及心功能不全等诱发因素控制,咳嗽有力,循环平稳,降低机械通气量,病人能自主代偿,动脉血气分析FiO2≤40%,PaO2≥8.0KPa,PCO2≤6.65KPa,可考虑试脱呼吸机。脱机方法:逐渐降低支持条件,包括压力水平、PEEP、FiO2,如果选择SIMV过渡脱机,可逐渐减少SIMV次数及潮气量,必要时可间断脱机,静点呼吸兴奋剂,直至完全脱离呼吸机。1.3.4 拔除气管插管或气管切开套管 脱机成功,咳嗽力量较大,痰液变少,上呼吸道通畅,吞咽反射恢复,脱机吸氧24小时后复查动脉血气分析无呼吸衰竭,可考虑拔管。 2 结果 机械通气时间3~25天(平均10.6±4.5天)。机械通气后,所有患者动脉血气分析PH值、PaO2较通气前均明显提高,PCO2明显下降(P<0.01),而存活患者脱机前后动脉血气分析PH值、PaO2、、PCO2的变化不明显(P>0.05),见表1。本组85例患者成功脱机并好转出院80例,死亡5例,其中合并多脏器功能衰竭2例,感染性休克1例,因经济原因放弃治疗后死亡2例。 表1 机械通气前后的动脉血气分析变化(χ±s) 例数(n) PH PaO2 (kPa) PaCO2(kPa)机械通气前 85 7.205±0.102 6.8±2.3 13.1±1.3机械通气后 85 7.402±0.058 12.8±1.1 7.6±1.5P值 <0.01 <0.01 <0.01脱机前 80 7.401±0.004 8.6±1.5 8.1±1.2脱机后 80 7.389±0.008 8.3±0.9 8.5±1.3 P值 >0.05 >0.05 >0.053 讨论 以往,在无机械通气条件下COPD合并呼吸衰竭患者的病死率很高,自从应用机械通气治疗以来,其病死率明显下降。COPD患者常常存在长期慢性呼吸困难,呼吸肌疲劳及咳痰无力,合并感染、心功能不全等情况使病情进一步加重,通气功能进一步恶化,导致呼吸衰竭,严重时可发生肺性脑病,部分患者经吸氧、抗感染、祛痰、平喘、强心、利尿等保守性治疗病情无改善,应用机械通气治疗,可有效增加肺泡通气量,改善换气功能障碍,排出体内潴留的二氧化碳,减少呼吸功耗,建立人工气道后可充分引流痰液,在保证有效通气的前提下积极治疗使病情加重的原因。本组85例患者经机械通气治疗取得良好效果,机械通气后动脉血气分析明显改善,病情好转80例,占94.1%。对于何时应用机械通气,应根据具体病情,若存在通气功能受限、肺部感染加重等情况,宜及早上机,如存在感染严重、痰液引流不畅宜建立人工气道(气管插管或气管切开)后进行机械通气,不应等到患者昏迷,否则会增加治疗的难度并对预后造成不良影响[2]。COPD患者常存在内源性呼气末正压(PEEPi),机械通气时可直接测得,PEEPi是因呼气末气道陷闭和肺的弹性回缩力减弱所致,适当的PEEP可对抗PEEPi,但PEEP不宜超过PEEPi的85%,一般7cmH2O或更高[3],若PEEP≥PEEPi,反而可加重气道陷闭[4],本组病例PEEP水平为4~8 cmH2O。 机械通气的模式应掌握“是帮助而不是控制”,如果患者有自主呼吸,宜采用辅助通气模式,本组病人均选用PSV+PEEP或SIMV+PSV+PEEP模式,在病情好转后逐渐降低支持水平,直至脱离呼吸机。吸入氧浓度(FiO2 )通常选择30~40%即可,以免减弱患者的自主呼吸和发生氧中毒。研究证明,COPD患者机械通气时应用大潮气量可导致TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子转录水平增加,从而造成呼吸机相关性肺损伤(ventilator induced lung injury,VILI)[5],并可促进呼吸机相关性肺炎的发生[6],而且,大潮气量可加快二氧化碳的排出,使体内由酸中毒迅速变为碱中毒,不利于组织氧供,对机体造成严重影响。所以,此类患者应采用小潮气量(5~8ml/kg)机械通气,本组病例均采用小潮气量,未发生上述并发症。建立人工气道,特别是经口气管插管,很多患者不耐受,而且,应用机械通气患者可能会出现焦虑、人机对抗等,应用咪唑安定0.5~3mg/h经中心静脉插管持续微量泵泵入镇静,可使患者能很好的耐受机械通气,对自主呼吸影响小,符合现代机械通气的呼吸保护策略[7],提高机械通气的效果。 4 参考文献 1 俞森洋 ,主编 .危重病监护治疗学 .北京 :北京医科大学 .中国协和医科大学联合出版社, 1995 :12 .2 王辰 ,张洪玉 .改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略 .中华内科杂志, 2000, 39(6).369 .3 Peigang Y, Marini J J. Ventilation of patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease [ J ] . Curr Opin Crit Care ,2002 ,8(1) :70 . 4 Saura P ,Blancn L .How to set positive end-expiratory pressure [ J ] .Respir Care , 2002 ,47(3) :279 .5 Vlahakis NE , Schroeder MA , Limper AH , et al .Stretch induces cytokine release by alveolar epithelial cells in vitro . Am J Physiol ,1999 ,277 :167-173 .6 Meduri GU , Kanagat S , Stefan J , et al .Cytokine IL-1b , IL-6 , and TNF-α enhance in vitro growth of bacteria . Am J Respir Crit Care Med ,1999 ,160 :961-967 .7 朱蕾 ,钮善福 .机械通气[M] .第一版 .上海 :上海科学技术出版社 ,2001 .160-163 .