雄激素性秃发(androgenetic alopecia,AGA)既往称为脂溢性脱发或早秃,是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。在男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细,也称为男性型秃发(male pattem alopecia),在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细.少部分表现为弥漫性头发变稀,发际线不后移。称为女性型秃发(female pattem alopecia)。本病的患病率在不同种族有明显不同,白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示,本病在我国男性的患病率为21.3%,女性患病率为6.0%。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响,如能早期诊断并进行正确治疗,大部分患者可获改善。1 病因与发病机制1.1 遗传因素AGA具有遗传倾向性,国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%,父系明显高于母系。全基因组扫描和定位研究发现了若干易感基因,但尚未发现致病基因。有研究发现脱发区雄激素受体基因呈高表达。此外,5仅一还原酶缺陷者不会发生男性型秃发,提示5号染色体sRD5A1基因和2号染色体SRD5A2基因与AGA相关。AGA和多囊卵巢综合征有相同的染色体10q24.3位置的CYPl7基因变异,说明有一定的基因相关性。1.2 雄激素男性阉割者不发生AGA,给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发,发生AGA.停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展,提示AGA与雄激素有关。男性雄激素主要来自睾丸,主要为睾酮,肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成,卵巢也可少量分泌,女性的雄激素主要是雄烯二酮,可被代谢为睾酮和5仅一二氢睾酮(DHT),DHT是导致AGA的重要分子。头皮毛囊是雄激素的靶器官之一.全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。睾酮和雄烯二酮通过5仅一还原酶催化转化DHT。男性AGA头皮活检标本研究显示,前额头顶部脱发区毛囊Ⅱ型5仅一还原酶活性明显高于枕部非脱发区毛囊。且脱发区头皮睾酮转化为DHT能力明显增加。DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用,可使毛囊微小化,生长期的毛发逐渐变细,毛发生长周期缩短.其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛,最终由于毛囊萎缩消失,毳毛也脱落,形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加,毛发并不脱落或脱落较少。1.3 其他因素毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子i转化生长因子(TGF)一B1和TGF—B2,可以引起毛囊周围纤维化.诱导细胞凋亡.而使毛发提前进入退行期及休止期,毛囊萎缩变小,头发生长期缩短。有研究发现AGA患者脱发区毛囊的真皮乳头和毛球部(ARA70)p亚型表达低于非脱发者,推测ARA70的减少可能导致了毛囊生长的迟缓而最终引起毛囊的微型化。有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性的高雄激素血症。口服抗雄激素药物(以抑制卵巢雄激素产生)主要干扰睾酮与其受体的相互作用,而口服常规剂量非那雄胺治疗无效。2 临床表现与分级AGA是一种非瘢痕性脱发,通常在青春期发病,表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移.或枕顶部进行性脱发,最终使头皮外露。Hamilton—Norwood分级嘲将男性AGA共分为7级12个类型,包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏,而前额发际线不后退,与女性AGA表现类似。Hamilton—Norwood分级的缺点是过于琐碎,且描述缺少递进,使得该方法难以记忆和使用。Ludwig将女性AGA根据严重程度分为3级同。2007年Lee等提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级(BASP),该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级,包括4种基本型和2种特定型(图1、表1),两者结合得到患者的最终分级。BAsP对男性和女性同样适用。BASP是一种针对AGA的新型、分步式、系统性、普遍适用的分类方法,不受患者种族或性别的影响。BASP分类法有其优越性,以递进式和全面性为其特征,准确性与一致性较高,容易记忆、临床应用方便实用,因此本指南推荐BASP分类法。脱发分为4种基本型(L、M、c和u)和2种特定型(V和F)。基本型指前发际线的形状,而特定型则代表特定区域的头发密度(前额和头顶)。脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定图1雄激素性秃发BASP分类法 3 辅助检查对于早期和不典型的病例,以及药物治疗效果的评判等,需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查,以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。3.1 拉发试验(pull test)患者5 d内不洗发,以拇指和示指拉起一束毛发,大约五六十根,然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数,超过6根以上为阳性,表明有活动性脱发;少于6根为阴性,可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性,而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。3.2 毛发显微像(trichogram)使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态,休止期脱发为杵(棒)状发,而生长期毛发的发根不规则,附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期,正常情况下,生长期毛发占70%。90%,退行期占2%以下,休止期约15%。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病,如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。3.3 皮肤镜检查(dermoscopy)AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均,毛干直径的差异>20%.还可见毳毛增多,女性AGA患者与男性患者相似,但毛干直径的差异不如男性患者大,而以毛囊单位中毛发数目减少,即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查.有助于脱发的鉴别诊断。3.4 实验室检查一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而.年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查,以除外多囊卵巢综合征,有弥漫性脱发时,可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查,以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。4 诊断和鉴别诊断根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。AGA需与下列疾病进行鉴别。(1)弥漫性斑秃女性的弥漫性斑秃容易与AGA混淆,应注意鉴别。弥漫|生斑秃发病快,拉发试验阳性,可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢,拉发试验阴性。(2)女性绝经期后前额纤维化性秃发阎常发生于绝经期后的女眭,前额出现发际线后退,类似于男性型脱发,可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。(3)营养不良导致的脱发减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。(4)内分泌疾患如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等。女性更年期后,体内雌激素水平降低,也可以导致患者出现弥漫性脱发。年轻女性如果脱发伴有痤疮、多毛症、停经或男性化,应考虑有无多囊卵巢综合征可能。(5)药物性脱发许多药物可以引起脱发,如维A酸类、特比萘芬等。5 治疗由于AGA是一个进行性加重的过程,因此应当强调早期治疗的重要性,一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。5.1 系统用药5.1.1 非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低,从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70%。用法:口服1 mg/d,一般服药3个月后毛发脱落减少.6~9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效;如需维持疗效,须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65%。90%,对前额部脱发的有效率低于顶枕部。推荐至少治疗1年或更长,如治疗1年后仍无明显疗效,则建议停药。该药一般耐受良好,不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少,多数在服药过程中上述症状逐渐消失.如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。服用非那雄胺的男性,精液中不含或含微量非那雄胺,与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积,降低血清中前列腺特异抗原,中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。近年来,欧美有用较大剂量(2~3 mg/d)非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。5.1.2 螺内酯用于女性患者。可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40~200 mg/d,能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度。5.1.3 环丙孕酮用于女性患者,特别是并发痤疮和多毛的患者,可用达英-35(含醋酸环丙孕酮2mg,乙炔雌二醇30μg),有较强的抗雄激素作用,月经周期第5~24d服用,每日1片,肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。5.2 外用药物米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物,能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子,扩张头皮血管,改善微循环,促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0~1.5ml。平均起效时间为12周,用药时间推荐半年至1年以上,男女均可使用,有效率可达50%~85%,以轻中度患者疗效更好。如需维持疗效,须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退,停药1~6个月可完全消退。5.3 毛发移植毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊(一般为枕部)分离出来,然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进,以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。适应症主要为4级以下的AGA,经过治疗脱发已趋于稳定,枕部毛发较密,有足够可供移植的毛发来源,经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定,或脱发已有一定改善,但希望通过手术进一步改善者。毛发移植主要有两种技术:毛囊切取移植技术(FUT)和毛囊抽取移植技术(FUE),可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。5.4 其他药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。
中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫性疾病亚专业委员会大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)是自身免疫性大疱性疾病,老年人多见,偶见于儿童和青少年。临床表现为紧张性水疱和大疱,尼氏征阴性,有不同程度的瘙痒,多数不伴黏膜损害。BP患者血清中产生针对皮肤基底膜带的循环自身抗体,包括抗表皮基底膜抗原230 000(BP230,BPAG1)、180 000(BP180,BPAG2)两种主要自身抗体,简称抗BP230和抗BP180。抗BP230的致病作用尚待进一步研究。抗BP180抗体可直接与皮肤基底膜的半桥粒蛋白BP180胞外区域的膜近端非胶原16A区域(BP180 NC16A)结合,激活补体,趋化炎症细胞到达炎症部位,释放蛋白水解酶,从而引起水疱和大疱[1]。此外,药物等因素可能与BP发病相关[2]。一、病情严重程度评估目前有多种BP病情严重程度的评分方法[3],但有两个评分体系得到了多数学者的认可,并得到了相关的效度检验。(一)自身免疫性疱病严重程度评分(autoim-mune bullous skin disorder intensity score, ABSIS):2007年,德国学者Pfütze等[4]制定了大疱性疾病评分体系ABSIS。ABSIS由三部分组成,第一部分为皮肤严重程度评分,由患者皮损面积(占体表面积百分比) 与加权系数相乘所得(计0 ~ 150分),第二部分为口腔黏膜损害严重程度评分,包括黏膜受累范围及严重程度,总分11分。第三部分为患者主观感受评分,共计0 ~ 45分。ABSIS的优势在于其兼具客观和主观的评分项目,既定量又定性地反应BP的严重程度。其缺点在于非BP专用评分体系、对黏膜损害的评估相对简单,且判断体表面积时主观因素较大。另外该评分系统对中国人群不是很合适,因为饮食习惯的不同,只能与相应的食物进行近似评估。(二)BP面积指数评分(bullous pemphigoid disease area index,BPDAI):该评分体系于2012年由NIH组织的国际大疱病专家组提出,是专门针对BP患者的疾病评分[1]。BPDAI评分(总分0 ~ 360分)分为皮肤评分(0 ~ 240分)和黏膜评分(0 ~ 120分),针对BP的特点,对红斑和风团进行评分。另有主观瘙痒程度评分(0 ~ 30分),分值越高代表严重程度越重。此外,国内学者多根据体表受累面积进行分类, < 10%体表面积受累者为轻度,10% ~ 50%为中度, > 50%为重度[5]。该分类较简单,但准确性稍差。二、诊断标准BP诊断标准包括临床表现、组织病理、直接免疫荧光(DIF)、间接免疫荧光(IIF)检查、特异抗体检测。临床表现:在外观正常或红斑基础上出现紧张性水疱和大疱,尼氏征阴性,伴瘙痒,黏膜损害轻或无。组织病理:从新发水疱处取材,表现为表皮下水疱,疱液中以嗜酸性粒细胞为主,少见淋巴细胞和中性粒细胞。真皮可见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。在无水疱出现时,组织病理表现无特异性,可出现嗜酸性粒细胞海绵样水肿。DIF:对该病的诊断和鉴别诊断重要。在新鲜水疱周围1 cm处正常皮肤或红斑处取材行DIF检查阳性率较高,表现为基底膜带IgG、IgM、C3线状沉积。IIF:患者血清中出现抗基底膜带抗体,以IgG为主,IIF所用底物包括猴食管上皮和正常人皮肤。盐裂试验IIF:多采用正常人皮肤,在1 mol/L NaCl作用下,表皮和真皮发生分离,BP患者血清荧光沉积于表皮侧。ELISA检测抗BP180抗体:90%以上的BP患者血清中可出现抗BP180抗体,且与疾病严重程度有相关性。免疫印迹:检测患者血清中的抗体是否识别180 000和(或)230 000蛋白。诊断标准:典型临床表现、组织病理、DIF或IIF特征性表现及抗BP180阳性可以确诊[6]。三、治疗根据病情严重程度采用不同的治疗方案。一般治疗:保护皮肤创面和预防继发感染,保持创面干燥,高蛋白饮食。大疱需抽吸疱液,尽量保留原有的疱壁。小面积破溃,不需包扎,每日清创换药后暴露即可,大面积破溃可用湿性敷料,避免用易粘连的敷料。破溃处外用抗菌药,防止继发感染。(一)局限性或轻度BP的治疗:局限性BP指皮损面积较小,仅累及1个体表部位。轻度BP是指皮损较广泛,但每天新发水疱 < 5个[7]。1. 外用糖皮质激素(简称激素,证据级别1):多选用强效激素,如0.05%氯倍他索乳膏或卤米松软膏每天10 ~ 20 g,分1 ~ 2次外用,局限性BP患者仅外用于皮损部位,轻度BP患者需外用于全身,包括正常皮肤(面部不用),体重 < 45 kg者用量为10 g,3周后多数患者可以有效控制病情。3周病情未控制者,可将用量增加到40 g(< 45 kg者,加至20 g)。2. 抗生素和烟酰胺(推荐等级D,证据级别4)[8-9]:抗生素联合烟酰胺常与小剂量激素或外用激素联用。米诺环素100 mg,每日2次,不能耐受、出现不良反应可用多西环素100 mg 每天2次或红霉素(2 g/d)。烟酰胺600 ~ 1 500 mg/d,分3次口服。对于老年患者,可采用米诺环素50 mg每天2次。米诺环素和多西环素最常见的不良反应为头痛和消化道症状,多数较轻微,不需处理。头痛严重者需停药。3. 系统用激素:不推荐,在上述2种方案治疗3周后无效者,可口服小剂量糖皮质激素,以0.3 mgkg-1d-1为宜,或20 mg/d。(二)泛发性BP的治疗:每天新发水疱超过10个,或新发水疱少,但皮损累及一处或几处较大体表面积,可定义为泛发性BP[7]。1. 外用激素(推荐级别A,证据等级1+):单独外用激素对BP效果显著,是BP的一线治疗[10]。多选择强效激素,如丙酸氯倍他索或卤米松软膏等,剂量30 ~ 40 g/d,除用于水疱糜烂部位外,全身正常皮肤也需应用,但不用于面部。若体重 < 45 kg,每天用量20 g,治疗约2 ~ 3周[11-12]。每天40 g丙酸氯倍他索与每天1 mg/kg泼尼松龙相比,外用激素较系统治疗更有优势,疾病控制较快且延长生存率[11]。即使在某些重症患者,由于存在严重并发症或激素禁忌证,外用氯倍他索仍然是不错的选择[12]。外用糖皮质激素治疗3周时,85.7%的患者病情得到控制,优于对照组(系统用激素0.5 ~ 1.2 mgkg-1d-1)[13]。外用激素减量,仍需遵循逐渐减量的原则,减量方法为:病情控制(无新发水疱和瘙痒症状,原有皮损愈合)[1]15 d后减量,第1个月每天治疗1次,第2个月每2天治疗1次,第3个月每周治疗2次,第4个月每周1次[12]。此后进入维持治疗阶段,时间为8个月,每周用药1次,每次10 g,主要用于原皮损及周围的部位[7]。病情复发的处理:在外用激素减量过程中,出现病情复发[水疱、红斑、荨麻疹样斑块或至少一个较大(10 cm)水肿性红斑或荨麻疹样斑块在过去1周内未愈合,或原已消退的皮损出现扩大伴瘙痒][1]时,可恢复原来的治疗方案:①局限性BP外用10 g于病变部位及周围皮肤;②轻度BP外用20 g于病变部位及全身正常皮肤;③泛发性BP外用30 g于病变部位及全身正常皮肤。2. 系统用激素(推荐级别A,证据等级1+):研究证实,1 mgkg-1d-1对多数BP有效,但该剂量比外用40 g超强激素会增加不良反应,推荐起始剂量0.5 mgkg-1d-1 [6]。治疗7 d后,若病情未得到明显控制(每日新发水疱和大疱超过5个,瘙痒程度未减轻),可将激素加量至0.75 mgkg-1d-1。若1 ~ 3周后病情仍得不到控制,继续加量至1 mgkg-1d-1。不建议继续增加激素的剂量,因会增加不良反应而不增加疗效[6]。此时可考虑加用免疫抑制剂。一旦水疱、大疱得到控制,持续治疗2周,激素开始减量。激素1 mgkg-1d-1时,按10%递减,一般为每周减5 mg;至30 mg/d时,减量速度减慢,一般为每4周减5 mg;至15 mg/d时,改为每3个月减2.5 mg;至2.5 mg/d时,采用隔日疗法,隔日服5 mg,服用3个月后可减为每周服5 mg,3个月后可停药,总疗程2年左右。在激素减量过程中出现复发,应恢复到减量前的剂量[11]。如患者服用15 mg/d时出现复发,应恢复到20 mg/d,并维持至少1个月。糖皮质激素长期应用的不良反应与激素剂量成正比。在应用时严密观察注意不良反应,一旦出现考虑快速减量或停用,改用其他治疗方法。3. 免疫抑制剂:若病情较重,糖皮质激素疗效不满意或出现禁忌证,可考虑早期联合免疫抑制剂。应用免疫抑制剂前,应对患者进行系统评估,包括血常规、肝肾功能、乙肝病毒及载量、结核、潜在肿瘤的筛查等,无免疫抑制剂禁忌证时应用。(1)甲氨蝶呤(推荐等级D,证据级别4):每周口服或静脉应用5 ~ 20 mg,一般每周15 mg即可控制病情。为了减少该药对骨髓的抑制作用,可在服用甲氨蝶呤次日口服叶酸。在服用甲氨蝶呤当天不口服叶酸片,以保证疗效。(2)硫唑嘌呤(推荐等级D,证据级别4):1 ~ 3 mgkg-1d-1,年龄较大者剂量减少。起效时间3 ~ 6周。单用硫唑嘌呤的疗效不好,建议与激素联合。特别需要注意的是:由于某些个体存在硫嘌呤甲基转移酶缺陷,可引起严重的骨髓抑制[6]。目前我国多数单位尚不能开展此项检查,故在选择该药物时应谨慎。需要说明的是,即使硫嘌呤甲基转移酶正常的患者,也不能除外使用过程中出现严重的骨髓抑制[6]。(3)吗替麦考酚酯(证据级别1-):成人每日1 ~ 2 g,分2次口服。老年患者由于肝肾功能下降,每次剂量一般不超过500 mg,每日2次。该药相对于硫唑嘌呤不良反应更少。(4)环磷酰胺(证据级别4):2 ~ 4 mgkg-1d-1连用2周,停用1周,也可以0.2 g隔日1次口服,或0.4 g每周1次。亦可采用静脉疗法,用量同前。不良反应有恶心、呕吐、胃痛、腹泻、出血性膀胱炎等。可抑制造血系统,出现贫血、白细胞较少、血小板减少。可出现短暂的或永久性闭经、精子缺乏和不育。(5)环孢素A(证据级别4):成人3 ~ 5 mgkg-1d-1,分两次口服。其不良反应有多毛、肾毒性和高血压。有些轻度不良反应如恶心、疲劳等对症处理即可。但若出现严重不良反应,如造血功能抑制、肝肾功能损害、严重感染需及时停药并采取相应的治疗措施。另外对于乙肝病毒、丙肝病毒感染者应定期检测病毒载量和肝功能。(三)顽固性BP的治疗:目前尚无确切定义,BP患者经过上述系统或外用强效激素及免疫抑制剂规律治疗1个月后仍未控制病情,每日仍有新发红斑、水疱,数量超过5个,称为顽固性BP。1. 静脉注射免疫球蛋白(推荐等级D,证据级别3):推荐剂量为400 mgkg-1d-1,连用3 ~ 5 d为1个疗程。每次输注时间 > 4 h。一般3 ~ 4周后可重复进行治疗。静脉注射免疫球蛋白可单独使用,但停药后易复发,一般与激素或免疫抑制剂联用。2、血浆置换(推荐等级D,证据级别4):因为治疗费用较高,疗效尚无定论。多采用每周置换1次,每次2-3L,也可连用2次,间隔12d为一个周期。一般与激素联用。3、 生物制剂(推荐等级D,证据级别3):主要为CD20单克隆抗体和抗IgE单克隆抗体。利妥昔单抗是针对CD20的单克隆抗体。治疗方案采用375mg/m2,每周1次,4周为一个疗程,可单独应用,但一般与静脉注射免疫球蛋白联合应用,可减少患者不良反应。
本指南以中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制订的白癜风治疗共识(2009版)为基础,经色素病学组、中华医学会皮肤科分会白癜风研究中心部分专家及国内相关专家讨论制定。参加起草及讨论的成员(按姓氏汉语拼音排序):傅雯雯、高天文、何黎、贾虹、李恒进、李铁男、李珊山、卢忠、鲁严、李春英、李强、刘清、马东来、乔树芳、秦万章、宋智琦、孙越、宋秀祖、涂彩霞、温海、王玮蓁、许爱娥、项蕾红、张学军、张建中、郑志忠、赵广、朱光斗。白癜风治疗目的是控制皮损发展,促进白斑复色。一、选择治疗方法时主要考虑因素:1.病期:分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)积分、同形反应、wood灯。①VIDA积分:近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分),近3个月出现新皮损或原皮损扩大(+3分),近6个月出现新皮损或原皮损扩大(+2分);近1年出现新皮损或原皮损扩大(+1分);至少稳定1年(0分);至少稳定1年且有自发色素再生(一1分)。总分>1分即为进展期,≥4分为快速进展期;②同形反应:皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性(创伤、切割伤、抓伤)、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性(接触性皮炎)或刺激性反应(接种疫苗、纹身等)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性(放射治疗、光疗)。白斑发生于持续的压力或摩擦部位,或者是衣物,饰品的慢性摩擦部位,形状特殊,明显由损伤诱发;③wood灯:皮损颜色呈灰白色,边界欠清,wood灯下皮损面积大于目测面积,提示是进展期。皮损颜色是白色,边界清,wood灯下皮损面积≤目测面积,提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展;④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤cT)∽和皮肤镜的图像改变,辅以诊断。2.白斑面积(手掌面积约为体表面积1%):1级为轻度,<l%;2级为中度,l%~5%;3级为中重度,6%~50%;4级为重度,>50%。白斑面积也可按白癜风面积评分指数(vitiligoareascoring index,VASI)来判定。VASI=∑(身体各部占手掌单元数)×该区域色素脱失所占百分比,vASI值为0~100[3]。3.型别:根据2012年白癜风全球问题共识大会(vGICC)及专家讨论,分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。①节段型白癜风:沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段),单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布②非节段型白癜风:包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片,面积为1~3级;泛发型为白斑面积4级(>50%);面肢端型指白斑主要局限于头面、手足,尤其好发于指趾远端及面部腔口周围,可发展为散发型、泛发型;黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位,可发展为散发型、泛发型;③混合型白癜风:节段型和非节段型并存;④未定类型白癜风:指非节段型分布的单片皮损,面积为1级。4.疗效:面部复色疗效好,口唇、手足部位复色疗效差。病程越短,疗效越好。儿童疗效优于成人。二、治疗原则(一)进展期自癜风:1.未定类型(原称局限型):可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低浓度的光敏药,如浓度<0.1%的8一甲氧沙林(8一MOP);维生素D3衍生物;局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UvB)、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期,可系统用激素。2.非节段型与混合型:VIDA积分>3分考虑系统用激素,中医中药、NB—uvB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂,避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。3.节段型:参考进展期未定类型治疗。(二)稳定期白癜风:1.未定类型(原称局限型):外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8一MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等;自体表皮移植及黑素细胞移植;局部光疗参考进展期未定类型。2.非节段型与混合型:光疗(如NB—uVB,308 nm准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药参考稳定期未定类型。3.节段型:自体表皮移植或黑素细胞移植(稳定6个月以上),包括自体表皮片移植,微小皮片移植,刃厚皮片移植,自体非培养表皮细胞悬液移植,自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。三、治疗细则(一)激素治疗:1.局部外用激素:适用于白斑累及面积<2%~3%体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素,可连续外用1~3个月或在皮肤科医师的指导下使用,或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3—4个月无复色,则表明激素疗效差,需更换其他治疗方法。2.系统用激素:适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风,可小剂量口服泼尼松0.3 mg·kg-l·d~,连服1-3个月,无效中止。见效后每2、4周递减5 mg,至隔日5 mg,维持3~6个月。或复方倍他米松针,肌内注射,每20~30 d 1次,可用1—4次或由医生酌情使用。(二)光疗:1.局部光疗:NB—uVB每周治疗2~3次,根据不同部位选取不同的初始治疗剂量,或者在治疗前测定最小红斑量(MED),起始剂量为最小红斑量的70%。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定:如未出现红斑或红斑持续时间<24 h,治疗剂量增加10%~20%,直至单次照射剂量达到3.O J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72 h或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少10%。20%。如果红斑持续24~72 h,应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光:每周治疗2—3次,治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB—uVB。2.全身NB—uVB治疗:适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2~3次,初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB—uvB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好,累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)的出现有关。①如出现平台期(连续照射20~30次后,无色素恢复)应停止治疗,休息3~6个月,起始剂量以最小红斑量开始;②在治疗3个月无效应停止治疗;③只要有持续复色,光疗可继续;④不建议进行维持性光疗;⑤快速进展期,联合系统用激素治疗,可避免光疗诱发的同形反应,起始剂量<70%的最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型;面颈、躯干疗效优于肢端。3.光疗的联合治疗:光疗联合疗法疗效优于单一疗法。联合治疗主要有:光疗+激素口服或外用;光疗+钙调神经磷酸酶抑制剂外用;光疗+口服中药制剂;光疗+维生素D3衍生物外用;光疗+光敏剂外用;光疗+移植治疗;光疗+口服抗氧化剂;光疗+点阵激光治疗;光疗+皮肤磨削术等。4.局部光化学疗法及口服光化学疗法:由于其疗效并不优于NB—uvB,不良反应多,已被NB—UVB取代。(三)移植治疗:适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上),尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者,其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积,进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括:自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。(四)钙调神经磷酸酶抑制剂:包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3—6个月,间歇应用可更长,复色效果最好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用,黏膜部位和生殖器部位也可使用,无激素引起的不良反应,但要注意可引起局部感染如毛囊炎,痤疮出现或加重等。(五)维生素D3衍生物:外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风,每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB—uVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB—uVB治疗白癜风的疗效。(六)中医中药:分为进展期和稳定期2个阶段,形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主,疏风清热利湿,疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,根据部位选择相应中药。(七)脱色治疗:主要适用于白斑累及面积>95%的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗,在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒,以避免日光损伤及复色。1.脱色剂治疗:20%氢醌单苯醚,每日2次外用,连用3-6周;也可用20%4一甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10%浓度的脱色剂,以后每1~2个月逐渐增加浓度。每天两次外用,先脱色曝光部位再脱色非曝光部位,1~3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收,身体涂药后2。3 h禁止接触他人皮肤。2.激光治疗:可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。(八)遮盖疗法:用于暴露部位皮损,用含染料的化妆品涂搽白斑,使颜色接近周围正常皮肤色泽。(九)儿童白癜风:局限性白斑:<2岁的儿童,可外用中效激素治疗,间歇外用疗法较为安全;>2岁的儿童,可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗,推荐口服泼尼松5~10 mg/d,连用2~3周。如有必要,可以在4—6周后再重复治疗一次。(十)辅助治疗:应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力,特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询,解除顾虑、树立信心、坚持治疗。注意:①本指南不能保证所有患者均取得满意疗效;②本指南并不包括白癜风的所有治疗方法;③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗,治疗采取个性化的综合疗法。治疗应长期坚持,一个疗程至少3个月以上;④某些药物(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏等)的药物说明书中未包括对白癜风的治疗,但已有文献证明这些药物对白癜风有效;⑤关于快速进展期白癜风患儿使用小剂量激素口服的治疗方法,参考2005年第63届美国皮肤科学会年会上Pear E.Grimes发表的白癜风治疗共识,结合专家临床经验形成。许爱娥执笔(收稿日期:2013一09.26)(本文编辑:吴晓初)
总访问量 658,201次
在线服务患者 2,050位
科普文章 16篇