在门诊中经常看到一些患者接受过腰椎手术后腰痛依然存在,甚至有些患者主诉比手术前痛得都厉害。然而手术医师往往会开一些药物,告诉你手术没问题,但疼痛依然存在。那么此时患者面临自己的腰痛也无比迷惘,手术也做了,费用也花了不少,手术治疗期间家人也花了不少时间陪伴,但此时依然面临的疼痛问题难免让人产生焦虑甚至抑郁。所以正确认识和处理腰椎手术后的腰痛也是非常重要的。面对术后腰痛应首先应明确以下几个问题:是术后一直持续疼痛还是手术后效果很好,但过了数月甚至数年后再次出现疼痛。这也是我们临床上最常见到的两大类腰椎术后患者面临的疼痛。对于最常见的术后持续疼痛则应明白?疼痛部位在哪里?这个疼痛对自己影响有多大?自己当初为什么选择了手术治疗,目的是否达到了?现在的疼痛部位、性质和手术前有无区别?手术目的是否达到?手术后多长时间了还依然疼痛?疼痛是否减轻还是进行性加重?大多数患者术后往往面临着手术后伤口愈合过程中的疼痛,往往不超过2个月。因此如果术后2个月内,疼痛范围仅仅局限于手术切口部位,有减轻趋势而且伤口也在正常恢复无感染等并发症迹象的话,可以口服一些消炎止痛类药物进行处理,最终会痊愈的。腰椎手术特别是腰椎手术后实施内固定减压术的患者,如果术后超过两个月依然疼痛,疼痛部位不在手术切口软组织,往往是腰腿放射痛时,应该引起重视并需要到医院进行诊疗。我们在临床上见到最多的往往是术后依然神经根水肿尚未消除彻底,甚至手术部位的深部软组织愈合疤痕纤维组织卡压住重要神经引起了疼痛。当怀疑这种情况时我们临床上往往采用超声、CT和C臂机等影响设备辅助下对怀疑的手术神经根出口部位进行消炎药物注射消肿(图1),相当部分患者在注射后症状立即缓解,辅以抗骨质疏松和正规的康复训练指导患者大大促进了疼痛的缓解和腰椎功能的恢复。 图1 一位患者腰椎减压内固定术(可见途中固定棒依然存在)后2个月依然存在左侧腰部和下肢放射痛,怀疑腰5神经根出口处水肿黏连,在CT引导下精确的将少量(2毫升)消炎药物注射到腰5骶1神经根出口处,患者症状迅速缓解。除了术后就持续存在的疼痛,还有一种不容忽视的腰椎特别是腰椎减压内固定术后的疼痛就是术后特别满意,各方面恢复的都很满意,但往往术后数年,最短的有半年后再次出现腰腿痛症状,往往是早期出现轻微的疼痛,但逐渐有加重趋势,此时应及早到医院进行诊疗检查。我们在临床上见最常见到的原因是临近手术节段部位的正常未手术节段发生了蜕变。这往往是由于腰椎减压固定手术往往将两个甚至两个以上病变腰椎融合固定失去了腰椎关节的灵活性,必然导致与临近未固定的节段应力结构发生了改变,加快了临近正常腰椎关节的磨损蜕变(见图2)。图2 一例腰椎内固定患者融合固定4个节段后临近上方节段应力改变磨损加剧并出现滑脱侧弯的趋势,术后数月后出现新的腰痛症状。第三张图可见手术节段上方正常节段椎间盘开始突出,椎间隙开始变窄,患者开始出现腰痛症状并逐渐加重。面对这种疼痛处理则比较复杂。轻度的可通过纠正患者姿势,戴腰围和功能康复锻炼逐渐改善,严重的则需要具体情况具体对待,甚至需要再次手术进行处理。总之即时顺利经历了腰椎手术,但术后仍有可能面临着近期或远期的疼痛不适甚至功能障碍等一系列问题。只有正确地手术决择,术后积极的配合治疗和功能锻炼才能获得更好的手术效果
本文仅供退变性神经根型颈椎病引起的颈肩手臂疼痛患者治疗参考,对于脊髓型颈椎病并出现肢体无力不稳症状、颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。神经根型颈椎病主要是由于人类直立行走和低头工作看手机等不良习惯加速颈椎退变导致关节结构不稳,大量炎症因子产生积聚在颈椎关节周围刺激相应神经根,产生颈肩不适,随着衰老加速逐渐表现为椎间盘突出(最常见颈5、6、7这3个节段椎间盘突出),所幸的是神经根型颈椎病椎间盘突出在一边,并不直接压迫刺激脊髓。导致针对椎间盘的免疫反应加重,炎性细胞攻击而累及邻近的颈椎发出的神经根(图1)。如前所言,颈5、6、7处发出的神经根主要支配肩和臂部的感觉运动。所以表现为颈肩麻木、疼痛难忍而就医。作为患者应该明确一点,至今还没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。手术特别是颈椎前路或后路手术似乎可以迅速彻底解决疼痛问题,但手术也面临着其他一系列问题。除了常规的手术麻醉风险问题外。另一个术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。也就是这次虽然切除干净并融合突出的椎间盘,但是若干年邻近特别是上侧或下侧临近椎间盘可能再次突出,颈肩臂疼痛会再次出现而面临是否再次手术的痛苦局面(图2)。这主要是由于手术方式是切除并融合病变的颈椎间盘,没有了椎间盘的支撑缓冲,必然改变临近上下两个正常椎间盘处颈椎关节的力学受力结构,加速退变。由我国河北医科大学第三附属医院发表在国际专业学术期刊“Medicine”中专业的脊柱外科医师作者回顾发现大约6.2%的颈椎术后患者在10年内再次手术,而且年龄小于50岁的颈椎病患者是再次手术的高危人群。作者认为只统计了582例患者,结合国际上10%以上的再次手术发生率,认为实际情况可能还要高。所以在决定是否接受颈椎前路手术前,必须要结合自身情况认真考虑术后可能面临术后邻近节段病变的问题[见参考文献1]。图1,神经根型颈椎病示意图。椎间盘突出一侧,突出不一定压迫神经根,加之退变或增生的颈椎关节等早期炎症刺激了神经根,导致相应支配区域的颈肩臂疼痛难忍。图2,一例颈椎间盘手术后邻近椎间盘再次突出病变示意图。如左侧图,患者术前颈5、6椎间盘突出。右侧图,患者接受颈椎前路手术后,原本突出的5、6椎间盘已固定融合不会再次突出,但由于5、6融合固定,改变了4、5椎间盘的活动度力学结构,一段时间后,4、5椎间盘突出,患者可能面临再次手术。那么在目前情况下,单纯神经根型颈椎病如何合理治疗呢?首先明确自己是否是神经根型颈椎病,除了专业医师给出的影像诊断外,作为患者,应了解是否和自己的感受相对应。首先注意左右是否对应,如左侧突出,应该感受到明显的左侧颈肩臂疼痛麻木对应。其次自己的肌力是否显著减退,尤其注意自己是否走路不稳。如果腿上肌力减退甚至出现走路不稳现象,则提示椎间盘可能压迫脊髓,要考虑手术。如果仅仅是对应突出的单侧颈肩臂疼痛麻木而不伴有腿部的无力,则基本上提示是神经根型颈椎病。如前所述,目前没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。但神经根型颈椎病患者,特别是急性期发作疼痛麻木难忍的患者也不必过分紧张,因为流行病学早已证明大多数神经根型颈椎病患者急性期症状即使不处理也会改善[见参考文献2],如果定期复查遵循非手术疗法,83%患者病程会明显改善病程[见参考文献3]。对于处于急性颈肩臂疼痛难忍而且口服止痛药物无效的患者实际上有两种选择。第一种在有明确影像学支持诊断的前提下,可以在影像(如用超声,简便无辐射)辅助下精确的将消炎药物(极少量,与手术相比可以说对身体无副作用)注射到病变神经根周围(图3),大部分患者会瞬间感觉症状明显减轻。一些人(甚至包括一些过于专科自信的外科医师)认为这只不过是“封闭”治疗,过几天还会再发作。但现代疼痛科发展到已经可以在影像导引下精确的极少量的消炎止痛药物注射到病变神经根周围的炎症因子的高浓度区,消除了炎症因子的疼痛作用,打破了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环,从而使患者感到麻木疼痛症状的消除。再配合患者本人改变颈椎不良习惯(如久坐看电视,低头看手机等),辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼,甚至给自己放一个数周的大长假,保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解,症状消除时间数月到数年缓解,远超过人们认为的打“封闭”时间只能管几天的观点,我们在临床还观察到一些颈椎病患者颈椎生理弧度的恢复。图3 本人所治疗的一位上臂疼痛麻木患者。诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,直至目前患者症状持续缓解,生活质量明显改善。对于突出严重的神经根型颈椎病患者,精确的神经根周围消炎治疗反应差甚至症状对应的影像学改变进行性加重有压迫脊髓,肌力开始减退的患者可以考虑进行手术治疗,手术的方式参考另一篇科普文章。如前所述成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发,术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯(如长时间低头伏案,看电脑手机等),健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如颈背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。综上所述,神经根型颈椎病(颈、肩、臂麻木疼痛难忍)特别是仅仅伴有一个节段椎间盘突出压迫神经根而不压迫脊髓,不伴有肌力减弱的患者,接受颈椎手术前应该慎重考虑手术的优点和缺点,考虑缺点时最好要和外科医师讨论术后远期邻近健康节段病变的问题。最好在正确的保守治疗无效的基础上再考虑接受手术治疗,毕竟除了风险和痛苦,大笔的手术器械费用也是需要考虑的问题。参考文献Wang et al. Symptomatic adjacent segment disease aftersingle-lever anterior cervical discectomy and fusion. Medicine. 2017, 96:47(e8663):1-4.Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT.Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study fromRochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994;117(pt 2):325-335.SaalJS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative management of herniated cervical intervertebraldisc with radiculopathy. Spine 1996;21:1877–83.本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
本文仅供退行性病变的颈椎病患者接受手术前的参考,对于颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个颈椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐,医疗分科较细和专业性极强,每一个专科医师并不一定完全了解现在保守治疗颈椎病的发展水平,治疗措施可能仍限于口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断(我本人一直坚持治疗方案选择上没有正确和错误观点,每一种治疗都有其优缺点,所以只有合适或者不合适的判断)。当临床医师建议手术治疗时,作为患者本人或亲属应该认真思考以下问题(是否与自己感受相对应;是否有影像证明;手术目的是什么;手术如何做;手术有哪些风险和隐患;有没有其他非手术措施)并作出决定:1诊断是否与自己的感受相对应当医生建议手术时首先应弄明白自己是神经根型颈椎病还是脊髓型颈椎病。简单的说神经根型颈椎病由于突出椎间盘刺激和或增生物质刺激神经根,表现以神经根支配区域疼痛麻木为主,主要是肩部和手臂麻木疼痛难忍。如果疼痛科医师在超声等影像设备引导下实施选择性神经根阻滞并消除疼痛麻木感的话(图1),诊断基本正确。而脊髓型颈椎病则由于椎间盘等增生物质压迫脊髓导致四肢无力甚至有莫名其妙手脚不听使唤摔倒病史。图1一位上臂疼痛麻木患者。根据影像初步诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,证明病变部位判断准确。2是否有核磁等影像学诊断证明正规临床医师手术决定应该在核磁或CT等相对精确的扫描影像支持的基础上做出的决定。核磁等影像上应该能够观察到椎间盘突出,但注意突出不一定肯定会对神经压迫,椎管内有一定容积缓冲,早期主要是炎性刺激神经根而表现为疼痛麻木,压迫则除了麻木症状外还有肢体的无力。3手术目的是什么手术目的是摘除病变的节段位置椎间盘等突出物和或解除对颈椎内神经的压迫和刺激。4手术是怎样做的颈椎手术主要分为前路和后路手术。前路(图2)手术主要适用于1到2个低位(主要是颈5到颈7)节段椎间盘突出病变的患者。患者平躺(术前不用剃光头),外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面,通过影像设备确认到达的节段是病变节段,掏除椎间盘后,放入专用的融合器弥补椎间盘的空间,并且使用内固定材料(钢板钉子)固定病变节段防止该节段再次突出。但这样做缺点是破坏了病变节段关节活动度,改变了临近正常节段的力学结构,术后患者如果依然保持不健康的颈椎姿势和生活习惯的话,临近健康节段病变依然不能避免。图2 颈椎前路手术示意图 外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面,通过影像设备确认到达的节段是病变节段,掏除椎间盘后,放入专用的融合器弥补椎间盘的空间,并且使用内固定材料(钢板钉子)固定病变节段防止该节段再次突出。后路手术:当患者病变节段较多且位置较高甚至不连续时或压迫及其严重,外科医师可能选择颈后路手术(图3)。患者术前需要剃净头发以利于术中俯卧位时的手术消毒。患者术中是俯卧位,外科医师在手术中并不处理突出的椎间盘,而只是从脊柱后连续性锯开椎板,使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动,增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。图3颈椎后路手术示意图,外科医师在手术中并不处理前面突出的椎间盘,而只是从脊柱后连续性锯开椎板开窗减压后固定病变范围内颈椎,使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动,增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。5手术风险和隐患有哪些除了常规手术所面临的麻醉意外等风险外,颈椎手术患者在围术期面临的最大专科风险就是神经损伤甚至高危截瘫。患者自身体质疾病状况、手术操作和意外情况等发生都可能导致手术部位出血迅速压迫脊髓等神经系统,严重时不可逆的造成高危截瘫这一最悲惨后果。但在经常开展这些手术医院,管理和急救模式相对成熟,发生率极低。颈椎手术成功后患者回归社会后依然面临一系列问题。最常见的是疼痛问题,我们疼痛门诊经常遇到一些颈椎术后颈肩疼痛患者,主要是由于术后颈椎力学结构改变,一些细小的背支神经受到了卡压,需要松解。还有一些疤痕挛缩导致不适等感觉。另外前面已经提及,成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯(如长时间低头伏案,看电脑手机等),健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后在专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如颈背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。6有没有其他非手术的措施?对于脊髓型颈椎病患者,椎间盘压迫脊髓严重,造成四肢肌肉无力甚至摔倒等问题,还是尽早手术,防止外伤甚至引起高位截瘫。成功的手术所获得的好处要大于手术承担的风险,值得接受手术治疗。对于神经根型颈椎病患者,仅伴有颈肩和上臂麻木疼痛而不伴有四肢肌力减退和腿脚不稳现象的患者,特别是第一次发作患者,除手术治疗外还可以考虑疼痛科的一些综合治疗措施。这是因为患者还处于早期,仅仅是炎症刺激神经根引起肩部和上臂麻木疼痛,启动了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环。传统意义上脊柱外科医师或骨科医师可能建议患者手术,但我们临床处理体会相当一部分患者可以先接受以神经根消炎为主的综合措施处理,大大延缓了病程,本人处理的患者中已经有多年未复发的患者,即使复发,只要不发展到压迫脊髓形成脊髓型颈椎病,还可以再次综合处理。具体的处理过程不仅需要医师处理,还需要患者本人积极参与。首先疼痛科医师需要核磁或CT并结合患者本人疼痛麻木区域确定病变颈椎节段和位置,再在影像(我本人喜欢用超声,简便无辐射)辅助下精确的将消炎药物(极少量,与手术相比可以说对身体无副作用)注射到病变神经根周围(图1),患者会瞬间感觉症状明显减轻,证明病变位置准确,开始综合治疗措施。主要包括局部的神经根消炎一个疗程(3到5次)治疗,患者本人改变颈椎不良习惯(如久坐看电视,低头看手机等),辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼,甚至给自己放一个数周的大长假,保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解,甚至观察到颈椎生理弧度的恢复。综上所述,退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个颈椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐,医疗分科较细和专业性极强,外科医师并不一定了解现在保守治疗颈椎的发展水平,治疗措施可能只有口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断。总的来说,如果判断自己是脊髓型颈椎病伴有四肢无力甚至摔倒病史,目前医疗水平总的来说还是手术治疗。如果是神经根型颈椎病,仅仅是颈肩麻木疼痛难忍,可以考虑疼痛科为主的综合治疗措施,自己积极参与,不仅可以避免手术风险,还可以为自己节省大笔的医疗费用。注:注:以上为本人为大量颈椎病患者疼痛诊治和颈椎手术实施麻醉在全手术中观察病变以及手术操作的经验和个人观点,谨供读者参考,不承担法律责任。本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。