曲霉菌病2.1曲霉菌病是人类最常见的真菌感染,占侵袭性真菌病的85%以上。曲菌属真菌在土壤、腐败的蔬菜、食物、空气和供水系统中均有存在,其广泛存在的孢子通过呼吸进入呼吸道,在免疫功能低下时主要引起侵袭性肺曲霉菌病(IPA)。真菌播散是IPA晚期的并发症,主要是脑和肾脏。化疗引起的长时间严重中性粒细胞减少症(>10天;<500 cell/mm3)是侵袭性曲菌病(IA)最重要的一个危险因素,自从2007年泊沙康唑的应用,血液肿瘤病人中IA的发生率降低。2.2临床表现在中性粒细胞减少症病人,发热但对广谱抗菌药物无效常是其早期表现,需要进一步检查。偶尔,霉菌引起的血管阻塞造成肺梗塞的表现,咳嗽或胸痛伴有或不伴有咯血。另一方面,危重ICU病人IA大多数机械通气,表现为肺功能恶化和难治性发热。进展为播散性真菌感染常常是未及时发现的真菌感染,特别是重症或潜在活动性疾病病人。癫痫或其他神经定位性体征可能是真菌中枢神经系统播散的晚期表现。2.3曲霉菌病的诊断确定侵袭性真菌感染的金标准是组织病理学或组织标本的培养,因为在各类血细胞减少的情况下,组织活检存在风险,因此这项检查很少能够及时进行。作为IA非侵袭性检查,血清菌丝细胞壁成份半乳甘露聚糖(GM)抗原检测,虽然其准确性并不尽人意但仍是目前可应用、也是应用最广泛的检测方法,在曲霉菌感染高危险的血液病病人中,其敏感性约71%,特异性约89%,在糖皮质激素治疗的非血液病病人中,对于IPA检测支气管肺泡灌洗液GM,敏感性高于检测血液GM的敏感性。需要注意的是,对于已经预防性治疗病人,GM试验敏感性降低。尽管作为曲霉菌属、假丝酵母菌属、耶氏肺孢子虫共有的细胞壁成份(但隐球菌属、毛霉菌缺乏),重复检测血清(1-3)-β-D-葡聚糖可作为曲菌病的辅助诊断,但缺乏特异性,假阳性率高,可能造成混淆。在IA病人,血培养阳性率极低,即便是培养阳性也多可能是污染。PCR对曲菌病的诊断可能有一定意义,近期报道单独一次PCR平均敏感性和特异性分别为80.5%、78.5%,连续两次PCR敏感性和特异性分别为58%、96.2%。欧洲曲菌病学会近期研发并推荐了一种标准PCR,在血浆中有比血清更好的敏感性和特异性,血浆中的敏感性和特异性分别为95%和83%,IA病人中超过90%的病人是由烟曲霉菌、黄曲霉菌、土霉菌和黑曲霉菌引起。影像学检查往往是首先发现的IA临床表现,在中性粒细胞减少并发热的病人如果对抗生素治疗无效,胸部高分辨CT显示边界清晰的结节,或高密度病灶周围毛玻璃样晕环环绕,同时有真菌病原学依据,应当考虑IA。在临床工作中,很难抛开真菌病原学而仅仅依靠损伤的放射形态学特征。但在中性粒细胞减少病人,中央空洞形成的结节(新月征)是侵袭性真菌感染晚期的表现,显示随中性粒细胞减少的恢复而好转。而在风湿病应用糖皮质激素治疗病人,空洞形成的肺损伤则可能是IA的早期表现。与此相反,在慢性肺病急性加重、应用类固醇治疗病人,CT检查可能仅仅显示非特异肺部浸润表现。2.4治疗在高风险的急性髓细胞性白血病或骨髓增生异常综合征化疗缓解引起的中性粒细胞减少症病人,推荐应用霉菌主动预防性治疗(Mould-active prophylaxis)。尽早开始治疗对降低病死率非常重要。IA的一线治疗药物是伏立康唑。在血液病病人,与脱氧胆酸两性霉素相比,伏立康唑生存率高于两性霉素(71%vs 58%),且副作用少特别是没有肾毒性。但由于药物与药物广泛的相互作用以及个体差异,当应用伏立康唑时应进行治疗药物监测。尽管没有对照研究指导,但脂质体两性霉素B可作为替代选择。虽然多数分离的曲霉属真菌显示对氮唑类抗真菌药物以及两性霉素B敏感,但来自荷兰、比利时和德国的研究报告显示,临床分离对氮唑类药物耐药的曲霉菌数量增多。土霉菌对两性霉素B天然(constitutively resistant to)耐药。建议对侵袭性曲菌病的治疗直到临床症状和体征消失。在血液病病人,阿尼芬净联合伏立康唑较单用伏立康唑,生存率无显著性差异。但当病原不清时,可联合两种不同抗真菌药物治疗以扩大抗菌谱。在疑似不同真菌属真菌混合感染时也联合应用抗真菌药物。其他措施如减少医源性免疫抑制也应当考虑。
☆干扰素可以自己注射吗?非要去医院打针吗?可以,乙肝干扰素治经过时间较长,患者通过学习,掌握无菌技术后,可以自己进行注射。☆是肌肉注射还是皮下注射?皮下注射☆注射部位是胳膊还是屁股?还是其他的部分?干扰素的注射部位在皮下就行,可以选择腹部或大腿内侧皮肤
人工肝支持治疗什么是人工肝治疗?人工肝支持系统是通过一个体外的机械、理化和生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换、血液/血浆灌流、血液滤过、血浆胆红素吸附、连续性血液透析滤过、白蛋白透析、血浆滤过透析、MARS等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况合理选择不同方法单独或联合使用。二、适合哪些患者?2.适应证(Ⅲ)(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,INR在1.5-2.5之间和血小板>50×109/L的患者为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,治疗风险大,临床医生应评估分险和利益后作出治疗决定;未达到肝衰竭诊断标准,但病情发展快,有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。3.相对禁忌证(Ⅲ)(1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者;(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者;(3)循环功能衰竭者;(4)心脑梗死非稳定期者;(5)妊娠晚期。三、不良反应人工肝治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、失衡综合征等。需要在人工肝治疗前充分评估并预防并发症的发生,在人工肝治疗中和治疗后严密观察并发症,随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。