吴登龙
主任医师 教授
4.0
泌尿外科袁涛
主任医师 副教授
3.9
泌尿外科黄盛松
副主任医师
3.9
泌尿外科曹承华
主任医师 教授
3.9
泌尿外科乐威
副主任医师 副教授
3.8
泌尿外科吴刚
副主任医师
3.8
泌尿外科刘莺
主治医师 讲师
3.8
泌尿外科相俊
副主任医师
3.7
泌尿外科桂亚平
主任医师
3.7
泌尿外科卞崔冬
主任医师
3.7
王天如
副主任医师
3.7
泌尿外科吴强
副主任医师
3.7
泌尿外科万晓东
副主任医师
3.7
泌尿外科姜启全
主治医师 讲师
3.6
泌尿外科罗华荣
主治医师 讲师
3.6
泌尿外科刘博
主治医师
3.6
泌尿外科周伟东
医师
3.6
尿道狭窄尿道狭窄是一种临床常见的和容易复发的泌尿科疾病。英国每年有超过1.2万名患者因为尿道狭窄需要手术治疗,每年花费约1000万英镑。在美国,易患病人群中男性尿道狭窄发病率为0.6%,超过5000人次尿道狭窄住院患者,年花费达2亿美元。发展中国家的男性尿道狭窄患病率比发达国家更为多见,本文就将介绍尿道狭窄病因治疗等相关知识。病因尿道狭窄是泌尿外科常见疾病。尿道狭窄的病因有炎症性、外伤性、肿瘤性、医源性和先天性。近年来随着腔内操作的广泛开展,医源性尿道狭窄逐渐增加。尿道狭窄是各种原因导致的尿道损伤在修复过程中,腔内上皮变薄,部分化生为复层鳞状上皮;纤维结缔组织增多;疤痕组织形成并收缩使尿道腔变窄,甚至完全闭锁而造成的疾病。1 医源性尿道狭窄导尿管的应用、膀胱镜检查的增多以及各种尿道手术的普及,使得由于检查和治疗过程中操作不当导致的医源性尿道狭窄的发生增多。在治疗和检查过程中,如不小心对尿道造成损伤:粘膜水肿、损伤出血,就容易导致尿道狭窄的发生。2 外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄是最常见的后天性尿道狭窄,多因尿道损伤较重初期处理不当所致。骑跨伤通常导致前尿道球部的损伤。外伤性骨盆骨折通常导致后尿道膜部的损伤。3 炎症性尿道狭窄是尿道炎症的继发症。炎症性尿道狭窄,是由特异性和非特异性尿道炎症所致尿道黏膜及海绵体组织纤维化。造成尿道管腔狭窄。4 先天性尿道狭窄系先天性畸形或发育障碍所致。如尿道瓣膜、先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄。5 肿瘤性尿道狭窄如良性肿瘤有乳头状瘤、尖锐湿疣、阴茎角。恶性肿瘤有阴茎癌、肉瘤等。均可造成尿道管腔狭窄。临床表现1 排尿困难排尿困难是尿道狭窄最主要的症状,可轻可重,与尿道狭窄的程度有关。轻度排尿困难仅表现尿线变细,排尿时间延长,重者尿不成线,甚至不能排尿。2 膀胱激惹及膀胱失代偿膀胱激惹表现为尿急、尿频、尿不尽、遗尿。若膀胱的代偿功能丧失,可出现残余尿,最终出现尿潴留,尿急症状逐渐消失,进而发生充溢性尿失禁。3 其他还可出现肾积水、肾萎缩、肾功能不全;性功能障碍,阴茎无法勃起;肛门排便异常等并发症危害1 各种炎症与感染当逼尿肌收缩而不能克服尿道阻力时,残余尿增多甚至充溢,导致尿失禁或尿潴留。狭窄近段之尿道扩张,易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。2 尿毒症尿道狭窄常因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染导致肾积水、肾萎缩、肾功能减退甚至出现尿毒症。3 并发症尿道狭窄常继发性功能障碍和肛门排便异常,影响患者正常生活。诊断1 临床症状尿道狭窄的诊断并不困难,主要的临床症状为排尿困难,甚至发生尿潴留,医生依据症状及进行尿流率检查可初步判断。2 尿道探子检查将尿道探子由尿道外口插入尿道内,探子在狭窄处受阻。由此确定狭窄的远端部位。3 尿道造影常用尿道造影有排尿期膀胱尿道造影和逆行性尿道造影两种,为尿道狭窄诊断的重要方法。通过造影可了解尿道狭窄的长度和位置。4 超声检查近年来,B型超声检查诊断尿道狭窄显示出极大的优越性。它无创伤,病人无痛苦,B型超声能清晰地辨明尿道的管腔、海绵体组织及尿道周围组织的层次,故能明确尿道狭窄的长度、程度以及尿道周围癜痕组织的厚度及是否同时伴有结石、假道、憩室、肿瘤等5 核磁共振检查近年来,核磁共振检查在骨盆骨折伴后尿道断裂病人的应用报道越来越多,其优点是可以明确变形骨盆的解剖关系,确定前列腺的位置,确定尿道膜部及前列腺部狭窄或缺损的长度,轴线变化。6 其他检查如内窥镜检查,可明确狭窄的部位、程度,以便治疗。治疗1 尿道扩张术尿道扩张术操作简单方便,目前临床上应用较为广泛,通过长期反复的扩张尿道狭窄段,使狭窄段尿道扩张并保持稳定的状态,从而达到治疗目的,其对狭窄段较短(<1cm)的单纯性尿道狭窄的疗效显著。2 尿道狭窄内切开术在尿道镜的引导下,用冷刀,激光等切割尿道狭窄环将其松解,扩大尿道管腔。短期有效率好,但长期容易复发,且狭窄长度越长,复发风险越高。适用于尿道球部狭窄,长度<1.5cm,无纤维化的患者。3 尿道成形术尿道成形术是指通过切除狭窄段尿道及其周围的瘢痕组织,达到正常尿道黏膜端的无张力吻合。尿道成形术临床效果明显,且并发症发生率低,但其对医生临床经验及操作要求较高,导致目前治疗尿道狭窄还是主要行尿道扩张术或尿道狭窄内切开术。但该手术随着技术的不断普及有广泛的应用前景。
骨盆骨折引起创伤的严重与否,在一定程度上决定了患者性功能障碍的严重程度,但在急诊治疗中的正确和规范处理,可大大减少因治疗加重性功能障碍的风险。 尿道造影是诊断尿道损伤的首选检查和金标准,但对于生命体征不稳定或有多器官损伤的患者,不建议行逆行尿道造影检查。即使患者的生命体征平稳,从保护其性功能的角度来看,也不建议在损伤急性期行尿道造影检查。在损伤急性期行尿道造影,一方面易造成造影剂外渗,增加感染发生率;另一方面,易造成括约肌痉挛,导致损伤加重,从而加重性功能障碍。 对于尿道损伤的患者是否可试探性插导尿管,目前也存在争议。支持者认为,可以有助于明确诊断,如留置成功,有可能避免二次手术;反对者认为,插管会加重损伤,建议仅行膀胱造瘘。根据笔者经验,建议仅可试插1次管径较细的导尿管,如未成功,则不应做过多尝试,以避免加重损伤,从而加重患者性功能障碍。 随着腔镜设备的普及,内镜下尿道会师术在各基层医院开展的越来越多。内镜下尿道会师术中会因视野模糊,检查中冲洗液体外渗,反复试探寻找等操作,加重局部损伤。因此建议,在损伤稳定后2周左右再考虑使用管径较细的软镜,实施内镜下尿道会师术较为合适,但其效果仍不肯定。与内镜下尿道会师术相比,更推荐开放的尿道会师术,该手术的操作时间短,无冲洗液体外渗,对于严重的完全尿道离断伤,会师后可减少膀胱上浮,缩短两远近断端距离,降低二期开放重建手术难度,减少术后性功能障碍发生的可能。 对于伤情稳定,无其他器官损伤的患者,骨盆出血即使得到控制,即刻的开放手术探查和一期尿道修复术中视野因大量出血干扰,无法进行常规精细操作,加之成功率低、危险性大、并发症多,可能会加重对周围勃起相关血管和神经的损伤,故不推荐。建议在试探性插管失败后,仅行膀胱造瘘或开放的尿道会师术,似乎更为合适。
尿道狭窄的术前检查,大家第一印象应该就是尿道造影了。尿道造影是尿道狭窄诊断不可缺少的必备方法之一。 如何把尿道造影做好?除造影之外,我们还应该做些什么呢? 首先,介绍一下如何做尿道造影。一个完整的造影应该包括如下几张片子。1.骨盆正位平片 2.骨盆斜位平片(二者确认有无骨盆骨骼外伤变形或者先天发育异常)3.逆行造影片(显示前尿道情况)4.顺行造影片(显示后尿道情况)5.会师造影片(完整显示尿道狭窄或缺损)【小贴士1:为了减少造影医生曝光吃线,逆行造影片也可以略过,因为会师造影片包括了逆行造影片显示的部分。】 尿道造影虽然是尿道狭窄诊断的金标准,但也会存在误导。如有时造影显示管腔略窄,但常规导尿管仍然置入困难,在术中发现狭窄的实际长度会明显长于造影显示的狭窄长度。 有人也许会问,能排尿就好了啊,为什么要求一定“能”顺利通过相对较粗的尿管呢? 这是因为正常尿道是有弹性的,如仅尿液勉强通过,常规尿管或者探杆通过困难,则说明尿道管壁有瘢痕形成,僵硬,尿流率也很难达到正常。如治疗不彻底,容易引起后续继发反复感染,进一步加重梗阻,从而导致可能需要二次手术。因此术中,务必要将狭窄段彻底处理,充分扩建或替代,降低狭窄复发率。 【小贴士2:我们在此要注意另一个问题,上面说的是“能”通过较粗的尿管,但在行尿道重建手术时,留置尿管建议常规型号即可,不建议留置过粗型号尿管。我们一定要记得,尿道是做出来的,不是尿管撑出来的。过粗的尿管,会造成重建段尿道张力增加,尿道内分泌物排出困难,而增加术后缺血和感染概率,影响手术成功率。】 除了尿道造影,我们还应该完善以下几项内容: 1、注重对尿道患者的查体。特别是前尿道狭窄患者,尿道狭窄瘢痕或者僵硬的长度可以明显触及。【小贴士3:触诊的僵硬尿道长度,和真正狭窄长度更接近,一般比尿道造影显示的狭窄长度要长。】此外,通过查体,还可以了解会阴部和阴茎皮肤状况,有无LS,尿道口有无溢脓或分泌物,术区体毛分布及双腿活动情况等对手术可能会造成影响的因素。 2、尿道镜检也是尿道造影有益的补充,可以更直观的了解尿道黏膜颜色,弹性,及局部瘢痕的具体情况。在后尿道不显影时,从造瘘口应用软镜进行检查,可以帮助明确膀胱颈口是否存在挛缩、硬化及后尿道长度等具体情况。 3、泌尿系统的影像学检查,如超声或CT也是必要的。一可以排除其它泌尿系统疾患,二可以了解是否已引起上尿路积水等梗阻远期并发症。避免漏诊及延误其他疾患诊治。 4、中段尿培养转阴。尿道重建手术对感染控制要求比较高,特别是应用游离黏膜或者皮瓣进行尿道重建,如感染控制不利,很容易导致术后感染,手术失败。
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