男人“能行”,不仅要坚挺(能坚硬勃起),还得要持久(射精潜伏期足够长)!阴茎不能正常勃起常诊断为阳痿,而射精潜伏期短是早泄的典型症状,此二者分属不同男性性功能障碍类型,从发病机理到治疗方式均不相同。“伟哥”类药是目前治疗阳痿的最常用药,主要有三种:万艾可、希爱力、艾力达。但是,“伟哥”不是传说中的“春药”或“性药”,服用“伟哥”并不能引起或提高人的性欲。“伟哥”的真正作用,是在性冲动存在时,增加阴茎血流量,以恢复或改善阴茎勃起功能。换句话说,就是帮助一个有性冲动的男人完成正常的阴茎勃起,目的是治疗阳痿。尽管有研究表明,“伟哥”可在一定程度上延长射精潜伏期,但机制不明,可能与患者心理因素有关。从理论上讲,“伟哥”并不能使一个“秒射”的“快男”变身为持久不泄的“猛男”。因此,如果存在早泄,还应配合其它药物或疗法。
郁华亮 叶林阳 杨渝 林茂虎 朱晓应 吴元翼[摘要] 目的 探讨全膀胱切除术后三种尿流改道方式的效果。方法 回顾性分析全膀胱切除术后尿流改道病例37例,其中回肠膀胱术14例,原位回肠代膀胱术19例,输尿管皮肤造口术4例。结果 回肠膀胱手术组与原位回肠代膀胱手术组在手术时间、出血量方面比较,无显著差异(P>0.05),输尿管皮肤造口手术组与另外两组比较,有显著差异(P<0.05)。术后1个月原位回肠代膀胱术组出现轻度肾积水4例,回肠膀胱术组出现轻度肾积水1例,术后两个月复查B超积水消失。所有病例术后随访6-18个月,患者恢复良好,无肿瘤复发。结论 膀胱全切是膀胱多发肿瘤及浸润性膀胱肿瘤的首选治疗方法,回肠膀胱术及原位回肠代膀胱术都是尿流改道的较好选择,部分特殊病例可选择输尿管皮肤造口术。[关键词] 膀胱肿瘤;全膀胱切除;尿流改道。[中图分类号] R737.14 The efficacy of radical cystectomy with different urinary diversion.(A report of 37 cases.)[Abstract] Objective To study the efficacy of radical cystectomy with three types of urinary diversion.. Methods Totally of 37 patients with urinary diversion after radical cystectomy, including 14 cases with Bricker operation, 19 cases with orthotopic continent neobladder, and 4 casess with ureterostomy.. Results To compare Bricker operation,group with orthotopic continent neobladder group, there is no significant deviation in operation time and volume of blood(P>0.05). To compare ureterostomy. group with other group, there is significant deviation in operation time and volume of blood(P<0.05). After 1 month of the operation, mild hydronephrosis was found in 4 cases in Bricker operation,group and 1 cases in orthotopic continent neobladder group. Hydronephrosis was disappeared after 2 month of the operation. Follow up had been made in 6-18 months, all patients recovered smoothly, and no tumor recurrence. Conclusions Radical cystectomy is one of the optimal means in treating multiple or invasive bladder tumor. Bricker operation and orthotopic continent neobladder are good means of urinary diversion. Ureterostomy is a reasonable selection in some patients.[Key words] Bladder tumor; Radical cystectomy; Urinary diversion.目前全膀胱切除已成为膀胱多发肿瘤、膀胱浸润性肿瘤以及严重膀胱损伤的首选方法。膀胱全切后有多种尿流改道方式,各有优缺点。2006年5月至2007年10月我科共行膀胱全切37例,术后行回肠膀胱术、原位回肠代膀胱术及输尿管皮肤造口术三种尿流改道方式。本文对37例资料进行总结,探讨膀胱全切后三种尿流改道方式的效果。1 资料与方法1.1 临床资料本组共37例,男26例,女11例;年龄34-78岁,平均56岁;膀胱多发肿瘤10例、膀胱浸润性肿瘤24例,滤泡性膀胱炎1例,严重的膀胱阴道瘘1例,严重的膀胱会阴瘘1例。膀胱肿瘤患者中行回肠膀胱术13例,原位回肠代膀胱术18例,输尿管皮肤造口术3例;滤泡性膀胱炎1例,行膀胱全切、原位回肠代膀胱术;严重的膀胱阴道瘘1例,合并双肾重度积水及双侧输尿管扩张,行膀胱全切、双侧输尿管端侧吻合、左侧输尿管皮肤造口术;严重的膀胱会阴瘘1例,行膀胱全切、回肠膀胱术。临床病史:肉眼血尿就诊者26例,排尿困难者5例,尿频尿急者4例,尿失禁者(膀胱阴道瘘、膀胱会阴瘘)2例。有膀胱电切病史者10例。合并糖尿病3例,冠脉搭桥术后1例。术前常规行B超、膀胱镜活检证实,膀胱肿瘤患者采用CT或MRI检查进行术前临床分期。膀胱肿瘤患者术后病理检查报告:膀胱移行细胞癌31例,移行细胞癌伴鳞状细胞癌3例;4例累及膀胱顶部,16例累及膀胱后壁及基底部,9例累及膀胱前壁,8例累及膀胱左右侧壁,12例累及膀胱三角区,2例累及膀胱颈部,2例出现髂血管周围淋巴结转移;肿瘤分期:T1期3例,T2期7例,T3期18例,T4期6例。1.2 手术方法患者取下腹正中切口,游离膀胱前壁和侧壁,在腹膜外膀胱后壁之间找到双侧输精管将其切断,随后游离出双侧输尿管在近膀胱处将其切断,近端插入尿管引流尿液,远端结扎,钝性游离膀胱后壁,显露膀胱两侧壁,分别切断并缝扎膀胱两侧韧带。男性患者切断、缝扎耻骨前韧带及前列腺侧韧带,切除前列腺,切断尿道,完整切除膀胱。行髂血管周围淋巴结清扫术。尿流改道:回肠膀胱术:回肠末端距回盲瓣15cm取回肠肠管约15cm,封闭一端,左右输尿管内置单“J”管后分别与回肠段行乳头法吻合,在右侧髂前上嵴与脐连线中点上方,腹直肌外侧作一直径为3cm的圆形切口,直达腹腔,将所取肠管的远端自此孔拉出,将肠管与皮肤作外翻缝合。原位回肠代膀胱术:距回盲瓣15cm处取回肠段约35cm,封闭两端,纵行劈开中间约20cm,粘膜表面以无水酒精固化后折叠成“U”形,对缘连续缝合成囊袋状。U形中点处近盆腔留出可容1指大小吻合口,左右输尿管内置单“J”管后分别与回肠囊袋近端行乳头法吻合,经尿道插入F20气囊导尿管置入新膀胱,2-0可吸收线吻合新膀胱与尿道。输尿管皮肤造口术:膀胱切除后游离双侧输尿管至无张力、无扭曲,于双侧腹直肌外侧戳孔引出输尿管与皮肤外翻缝合(单侧造口者将两输尿管腹膜外行端侧吻合),留置16-18F气囊导尿管或单J管。1.3 统计学处理所有数据采用CHISS软件包进行统计学处理,三个不同手术组的手术时间及术中出血量比较采用均数t检验。2 结果回肠膀胱手术组手术时间180-300分钟,平均253±37分钟;术中失血300-700ml,平均失血493±133ml;术后住院时间14-25天,平均17天。原位回肠代膀胱手术组手术时间210-300分钟,平均262±28分钟;术中失血300-800ml,平均失血516±130ml;术后住院时间14-30天,平均20天。输尿管皮肤造口术组手术时间180-240分钟,平均203±29分钟;术中失血200-400ml,平均失血300±82ml;术后住院时间10-16天,平均12天。输尿管皮肤造口术组平均手术时间、出血量均明显少于另两组(p均<0.05),而回肠膀胱手术组与原位回肠代膀胱手术组在手术时间、出血量方面比较均无显著性差异(p>0.05)。回肠膀胱术组术后3天覆盖造口袋,术后4周拔除双侧单J管。原位回肠代膀胱术组术后2周拔除双侧单J管,术后3周拔除气囊导尿管。输尿管皮肤造口术组术后3天覆盖造口袋,术后2周拔除气囊导尿管或单J管。术后1个月原位回肠代膀胱术组出现轻度肾积水4例,回肠膀胱术组出现轻度肾积水1例,术后两个月复查B超积水消失。原位回肠代膀胱术组术后3周拔除尿管后出现尿失禁,患者进行缩肛练习及予以针灸治疗,术后3个月恢复自主控制排尿,每次尿量250-400ml,残余尿少于30ml。输尿管皮肤造口术组术前均有肾积水伴输尿管严重扩张(单侧3例,双侧1例),术后两个月复查肾积水情况较术前明显好转。所有病例术后随访6-18个月,肾功能良好,无水电解质平衡紊乱发生,膀胱肿瘤无复发。3 讨论膀胱全切是膀胱多发肿瘤、膀胱浸润性肿瘤以及严重膀胱损伤的首选方法。肠代膀胱术是全膀胱切除后膀胱重建和尿流改道的常用方法。由于肠道与膀胱在储排尿功能、粘弹性、生物学特性上存在较大差异,因此寻找符合尿路生理状态的尿流改道方式一直是泌尿外科医生的目标[1]。理想的肠代膀胱应满足以下条件:1、原位可控性排尿;2、上尿路稳定,无返流和逆行感染;3、低压、高顺应性、容量大;4、无或仅有轻微的水电解质平衡紊乱,内环境相对稳定[2]。 目前常用的肠代膀胱术主要有以下几种:原位回肠代膀胱术、回肠膀胱术、可控回结肠膀胱术。 不同的尿流改道方式术后下尿路改变各不相同,原位回肠代膀胱术后储尿期功能接近于正常,但缺点是早期病人控制排尿能力差,伴尿失禁,但我们嘱患者进行缩肛练习及予以针灸治疗锻炼盆底肌肉后患者基本能恢复自主排尿,残余尿量能控制在小于30ml。下列情况不适合行原位回肠代膀胱术:1、膀胱颈部、三角区肿瘤,或肿瘤已侵犯尿道;2、已有髂血管周围淋巴结转移;3、膀胱鳞癌、腺癌。上述情况我们建议采用回肠膀胱术,回肠膀胱术后由于流出道的压力低,储尿量少,残余尿量少,上尿路较安全[3],但其缺点是排尿过程较生理排尿有较大差异,病人需终生携带尿袋。根据我们的临床观察,回肠膀胱术与原位回肠代膀胱术后1个月左右部分病人会出现轻度肾积水,可能与拔除单J管后肠代膀胱输尿管吻合口水肿导致狭窄有关,临床上我们在病人拔管后短期内予以呋塞米利尿,肾积水能自行逐步缓解乃至消失。术前肾积水伴输尿管严重扩张(输尿管直径大于1cm)患者如行肠代膀胱术,术后易出现输尿管返流导致上尿路感染和肾功能进一步受损,此组资料中4例类似患者(3例膀胱肿瘤、1例膀胱阴道瘘)我们采用输尿管腹壁皮肤造口术,术后患者并发症少,肾功能及肾积水情况较术前明显好转。另外,如患者年龄大,一般情况差,我们建议采用输尿管腹壁皮肤造口术,因为与另外两组比较,此种手术方式在手术时间和出血量方面有一定优势。近年来,随着腹腔镜技术的进步,腹腔镜下全膀胱切除术正在各大医院逐步开展[4]。微创手术在泌尿外科将扮演越来越重要的角色。总之,回肠膀胱术及原位回肠代膀胱术都是较好的尿流改道方式,在部分特殊病例,输尿管皮肤造口术也不失为一种安全可靠的选择。主要参考文献:1、Kajbafzadeh A M,Chubak N.Simultaneous Malone antegrade continent enema and Mitrofanoff principle using the divided appendix:report of a new technique for prevention of stoma complications[J].J Urol,2001,165(6pt2):2404-2409.2、肖亚军,邢毅飞,肖传国。改良W形回肠代膀胱术的疗效观察。临床泌尿外科杂志 2004年4月第19卷第4期:193-195。3、李龙坤,宋波,金锡御。三种肠代膀胱术的下尿路尿动力学研究。第三军医大学学报 2005年11月第27卷第21期:2174-2176。4、董隽,徐阿祥,高江平。腹腔镜下膀胱全切术(附7例报告)。解放军医学杂志 2006年2月第31卷第2期:143-144。
郁华亮,叶林阳,杨渝,林茂虎,朱晓应,马晗 (解放军总医院第一附属医院泌尿外科 北京 100037)【摘要】 目的:探讨保留肾单位手术治疗小肾癌的疗效。方法:47例患者行保留肾单位的小肾癌切除术,男31例,女16例,平均年龄48岁。肿瘤直径0. 8~3. 0 cm,平均2. 3 cm。透明细胞癌38例,嫌色细胞癌6例,乳头状肾细胞癌2例,囊性肾癌1例。术后定期行腹部CT、超声、尿常规及肾功能检查。结果:47例手术均成功。术后随访45例,失访2例,平均随访17个月,45例肿瘤均无复发。 结论:保留肾单位手术治疗小肾癌安全有效。【关键词】 小肾癌;外科手术;保留肾单位[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号]Nephron sparing surgery for small renal cell carcinoma YU hua liang, YE lin yang, YANG yu, LIN mao hu, ZHU xiao ying, MA han (Department of Urology, The First Affiliated Hospital, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100037, China)【ABSTRACT】 Objective: To investigate the clinical effects of nephron sparing surgery in small renal [1]cellcarcinoma patients. Methods: Nephron sparing surgery in small renal cellcarcinoma was performed in 47 patients (31 males and 16 females; mean age, 48 years). The tumor diameter ranged from 0. 8 to3. 0 cm with a mean of 2. 3 cm.. Pathological examination showed that 38 cases had clear cell carcinoma, 2 had chromophobe carcinoma,2 had papillary cell carcinoma and 1 had cystic renal carcinoma. After operation all the patients underwent abdominal CT, ultrasound, urine test and renal function examination regularly. Results: The operation was performed successfully in all the 47 patients. Follow up 45 patients .The mean follow up was 17 months. Follow up showed that 45 patients lived without tumor recurrence. Conclusions: Nephron sparing surgery is an safe and effective procedure for small renal cell carcinoma patients.【KEY WORDS】 Small renal cell carcinoma; Surgery ;Nephron sparing 为了探讨保留肾单位手术治疗小肾癌的临床疗效,我们对2005年7月-2007年12月47例行保留肾单位小肾癌切除术患者的临床资料进行总结,现报告如下。 对象和方法1. 临床资料 本组患者47例,男31例,女16例。年龄26 ~73岁,平均48岁。左侧27例,右侧19例,双侧1例。术前常规行B超及双肾增强CT检查,肿瘤位于肾上极12例,肾中部14例,肾下极21例。肿瘤直径0. 8~3. 0 cm,平均2. 3 cm。术后病理透明细胞癌38例,嫌色细胞癌6例,乳头状肾细胞癌2例,囊性肾癌1例。所有病例均属于T1aN0M0。无症状者43 例, 主要因体检发现,低热1例,高血压3例。孤立肾2 例。对侧肾脏合并疾病7例,其中糖尿病肾病2例,肾结石5例。2. 手术方法 气管插管全麻,12肋缘下切口,游离肾脏,显露肾动脉并阻断,肾周冰水降温,环绕肿瘤凸起部位,距正常肾实质1cm处用小圆刀沿肿瘤周缘肾实质环形切开,再以刀柄钝性分离至瘤体基底部,将肿瘤及周围部分正常肾组织剜除,外生性肿瘤将其周围肾周脂肪一并切除,如遇肾盂破坏,用可吸收线缝合。肾脏创面覆盖止血纱布及喷洒生物蛋白胶,肝针多个“8”字缝合关闭肾脏创面。阻断时间12~25 min,平均17 min。 结 果 47例手术均成功。手术时间70 ~180 min,平均(136 ±29)min。术中出血量100~350 ml,平均(224 ±65)ml,未输血。术后平卧3d。无术后迟发性出血、尿漏、肾功能不全等并发症。术后随访45例,失访2例,随诊7~36个月,平均22个月,均无肿瘤复发。 讨 论 随着医学影像学长足进步,直径小于3cm的小肾癌的检出率不断上升。因为小肾癌的恶性度多数较低,保留肾单位的肾癌手术(nephron-sparing surgery,NSS)与根治性肾癌手术在疗效上无显著性差异,而且后者需要面临孤立肾和对侧肾再次出现肿瘤的风险,所以NSS逐步成为小肾癌的首选治疗方案。【1】在对侧肾脏有病变者,例如尿石症、肾积水、糖尿病等,NSS更具有优势。 NSS的主要风险在于术后肿瘤局部复发,所以手术切缘的确定成为关键。理想的手术方式应该术中连续冰冻切片判断有无肿瘤残存,但是这可能导致长时间肾脏缺血,在临床操作上可行性小。另外有研究表明术中冰冻切片阳性率极低,所以中华泌尿外科学会最新的肾癌诊治指南上也建议术中不必常规行切缘组织冰冻病理检查。Blackley等对26例肾癌根治术标本在体外进行剜除试验,结果证实近半数肾癌缺乏完整假包膜,约1/3的肿瘤存在假包膜外癌灶,分布在假包膜外1-8cm。【2】目前国内外学者多数认为保肾手术的切缘应包括肿瘤外1cm正常肾组织,单纯肾肿瘤剜除术是不合适的。 术中采用适当的方式保护肾功能非常重要。肾功能损害与术中阻断方式及热缺血时间有关。相比术中用手压迫止血和肾蒂完全阻断,单纯肾动脉阻断对肾脏损害最小【3】。本组手术从肾周筋膜外肾脏背侧游离,很方便就能找到肾动脉,予以阻断后肾周放置冰块降温,能有效保护肾功能。术中如遇集合系统破坏予以可吸收线缝合,一般不需要留置肾盂引流管,肾脏创面如有明显血管断裂,予可吸收线缝扎,创面覆盖止血纱布和喷洒蛋白胶后肝针缝合,能有效防止术后出血及漏尿。术后随访十分必要,B超和CT增强扫描结合能有效检出肾癌,术后1年内应每3个月复查尿常规、肾功能、B超、CT、胸部X线片, 1年后每半年检查1次,2-5年每年检查1次。 参 考 文 献 [1] 凡杰,夏术阶,高鹏等。小肾癌的诊断和治疗[J]。 广东医学 2004年7月第25卷第7期:751-752。 [2] Blackley SK,Ladaga L,Woolfitt RA,et al.Ex situ study of the effectiveness of enucleation in patients with renal cell carcinoma [J].J Urol,1988,140:6-10. [3] 杨波,王林辉,孙颍浩等。小肾癌的保留肾单位手术治疗[J]。中华泌尿外科杂志 2006 年2月第27卷第2期:97-100。
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