消化内科

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石是原生在胆总管内的，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管掉入到胆总管内的，因此胆总管结石常合并有胆囊结石。胆总管结石一旦诊断，因其易引起严重并发症，需要急诊或择期取出，而不能弃之不理。胆总管结石常用治疗方法1. 保守治疗疗法：病人情况紧急时，一时难以或不宜采取取石手术时，需要进行对症治疗，如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限：可起到缓解症状的作用，但不能排除结石。2. 经内镜乳头括约肌切开（EST）取石适用：直径1cm以左右的结石可在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后，行EST，用网篮将结石取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。如果结石直径1.5cm以上，需要在内镜下碎石再取出。如果取出困难，或者一次难以取尽，则可在内镜行胆总管支架引流术，3-4月后再取，会发现结石已变小、变少，容易取出。局限：操作较复杂，有一定的并发症发生率，常见的并发症有胰腺炎，感染，出血等。合并胆囊结石者需再行腹腔镜下胆囊切除术。3. 开腹胆总管探查取石疗法：采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。局限：手术风险较大，易引发术后并发症，需要放置T管引流数月之久，影响生活、工作。4. 腹腔镜胆总管探查取石适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则手术风险极大。也需要放置T管引流数月之久，从而影响生活、工作。5. 中药治疗疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限：只有部分病人有缓解症状作用，有利胆作用，但结石不能排出，也不应排出。选用何种胆总管结石治疗方法，需要根据患者的一般情况，结石的大小、多少，是否合并胆囊结石，是否合并有其他基础性疾病，如冠心病、脑梗、糖尿病等，综合考虑，作出最优选择。选择治疗方法时也应考虑到当地医院的技术水平，医生的处理经验。

首先一定要多吃优质蛋白的食物。代表性的食物就是奶，蛋，肉，还有鱼和大豆类的食物，以保证机体的各种营养充足。其次要多吃高维生素的食物。比如绿叶的蔬菜，西红柿，茄子，红枣等。饮食在慢性胃炎发病中占有重要的地位，良好的饮食习惯是防治慢性胃炎的关键，一定要引起重视。

1.何谓胃食管反流？反酸、烧心、口苦、心口不舒服、反复呛咳这些情况在中老年朋友中比较常见，尤其在受凉、饮酒、饮食不调时容易出现而且经久不愈，严重影响了生活质量，这些症状都是胃食管反流的表现。胃食管反流是胃内容物反流到食管引起的一系列不适表现，具有长期性、反复性、难治性等特点，部分病人还因为病情长期反复发作而导致食管癌，因此需要引起广大中老年朋友重视。胃食管反流病的本质是原本在胃和十二指肠的食物、胃液、十二指肠液反流进入食管腔内，对食管壁产生刺激形成的不适。绝大多数时候因为反流物中包含大量胃酸，因此具有较强的酸性；也有少数病人属于胆汁或者十二指肠碱性液体的反流。而由于食管上皮和胃上皮的结构不一样，胃是柱状上皮，对酸碱等刺激具有较强的承受能力，而食管上皮的组成类似于皮肤或口腔粘膜，属于鳞状上皮，对化学刺激特别敏感，极易出现粘膜充血、糜烂甚至溃疡，病人也会出现不舒服的感觉。还有部分病人虽然胃镜检查时没有发现这些明显炎性表现，但烧心、反酸的感觉同样明显，也属于胃食管反流的范畴。2.什么原因造成了胃食管反流？产生胃食管反流的原因有很多，比较常见的包括饮食习惯、吸烟、饮酒、胃肠动力异常、不良生活习惯、情绪、病毒或细菌感染、体型、糖尿病、怀孕等因素。饮食因素里面比较多的是咖啡、浓茶、含碳酸饮料、油炸食品和辛辣食品等，有时进食麦片、甜豆浆、生萝卜等也会容易诱发本病；香烟中由于存在烟碱、焦油等物质，具有松弛贲门括约肌（食管和胃结合部）的作用，是导致胃食管反流的重要因素。酒精本身对食管粘膜具有较强的刺激和损害作用，同时在饮较大量的酒后容易对胃产生刺激，导致胃壁逆蠕动加强使病人出现反流甚至呕吐症状。胃肠动力异常是中老年人出现胃食管反流比较常见的原因，由于身体各器官机能下降，食管和胃蠕动能力减弱，胃内食物在胃腔内滞留时间延长，也容易通过贲门向食管腔内涌入。生活中一些不健康的习惯也可能是造成胃食管反流的因素，如进食后在很短时间就就卧床休息，胃内食物尚未排入肠道，就会在重力的作用下流入食管内，这一情况尤其好发于进食较多流质或半流质食物时。情绪异常会直接影响消化系统的生理功能，在焦虑、气愤、压抑、悲伤等负面情绪的作用下，病人极容易出现腹胀、嗳气、反酸等感觉，这与胃肠道的功能失调有关。还有很多病人有切身的感觉，就是某次发作前可能有感冒、发烧、呕吐、腹泻等情况，这些都与病毒或细菌感染有关，部分人可能随着感染的改善反流症状也逐步好转，但也有部分人在感染消退后较长时间内一直存在反流表现。很多人会提出疑问，为什么经历类似的情况，有人出现反流，而其他人又没有这样的情况，这是什么原因呢？这里要解释的就是胃食管反流最关键的病因是胃和食管结合部的位置——贲门。贲门开口的松弛度是影响反流的决定性因素，而贲门“松紧”是贲门括约肌收缩和舒张决定的。贲门括约肌本身的收缩能力与遗传、体型、食物和药物因素有关。前面所述的酒精、香烟、咖啡、浓茶和甜食等都是影响贲门括约肌收缩的外部因素，而遗传、体型等是影响它收缩的内在因素。胃食管反流病人常更易分布在具有血缘关系的家族成员中，这可能与部分基因影响贲门括约肌的发育异常有关，这一类病人往往会出现括约肌薄弱或者肌肉环较大，造成贲门松弛和宽大，容易出现反流情况。而体型也是影响贲门开口的原因，偏瘦的人膈肌和贲门括约肌薄弱，食管裂口的地方也显得松弛；而矮胖的病人由于胃底和贲门之间形成锐角，腹壁脂肪和肠系膜脂肪肥厚也会增加腹压，这两个因素也造成了胃食管反流加剧。一些慢性病和特殊的生理状态也是造成胃食管反流的原因。如糖尿病病人，由于胃肠蠕动能力下降，导致胃内容物比正常人更容易反流进入食管腔。而怀孕的妇女，由于子宫在盆腹腔内占据了较大空间，胃腔被压向胸腔，胃内食物更容易进入食管。此外还有一些治疗冠心病和高血压的药物同时也能产生松弛贲门括约肌的作用，造成胃食管反流。3.胃食管反流有何危害？胃食管反流虽然是良性疾病，但它发病率高、反复发作，经久难治，因此是影响中老年人健康的重要疾病之一。少数病人会在胃酸等反流物的反复刺激下出现消化道出血、食管狭窄和食管贲门癌等情况。因此胃食管反流的表现出了典型的反流、反酸和烧心外，还可能出现呕血、吞咽困难、反复呛咳、慢性咳嗽、咽部不适、口苦口酸等。少数病人甚至还会发展为慢性咽喉炎、支气管哮喘、牙龈炎、龋齿等，但由于未能及时发现胃食管反流这一“元凶”，导致这些疾病未能得到有效控制。4.怎么知道自己有没有胃食管反流？要确诊胃食管反流相对简单，只要存在典型的反流表现即可诊断。但需要主要两点：1.排除是否合并有其他疾病，尤其是食管癌、胃部疾病等，所以对于初诊病人，只要尽可能进行胃镜检查。当然消化道钡餐造影也是可选的措施，但它带来的有用信息要稍逊于胃镜检查。2.对于不典型的疑似病人，则要通过胃镜、24小时食管腔内pH值和胆汁检测、放射性核素扫描、消化道钡餐造影等技术来明确诊断。其中24小时食管腔内pH值和胆汁检测具有实时监测病人食管腔内胃酸和胆汁 存留情况，不但可以诊断胃食管反流，还能明确反流物的性质，进而指导药物治疗。5.胃食管反流怎么治？胃食管反流的治疗是医生和病人最关注的问题。因为大多数病人都是酸性反流，所以临床上一般采用抑制胃酸分泌的药物来进行治疗。其中有一种药物——质子泵抑制剂（PPI）具有明确的缓解症状、改善食管损伤的作用。部分病人不愿意接受上面的检查，也可以口服这一类药物两周，假如相应症状消失或好转，也可以辅证他属于胃食管反流病，这也叫做PPI试验性治疗。常用的PPI药物有奥美拉唑、拉索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等，根据不同药物，口服相应剂量均能达到良好的治疗效果。但应用PPI治疗有几个注意点：1. 药物起效快，一般正规口服24-48小时后症状就会迅速缓解，很多病人就会自行停药，但疾病并没有真正控制，往往数天后病人的反流会再发甚至更重。因此口服这一类药物一定要严格遵循医生的医嘱，一般胃食管反流病的首次治疗至少需要服药8周时间，此后还要根据停药后的情况决定是否需要维持治疗，部分病情顽固的病人需要摸索出符合自身特点的最低维持剂量进行长期治疗。2. 切忌突然停药，由于这一类药物的自身特点，突然停药后容易在短期内出现胃酸分泌反跳性增加，导致症状加剧。因此考虑停药时要逐步减量，延长停药时间，甚至在停药期间还需要其他类型的药物进行过渡治疗。3. 长期口服PPI还容易造成胃内杂菌生长、影响营养物质吸收、导致胃泌素升高和胃粘膜萎缩扩大化的倾向，因此病人在治疗过程中需要定期到专科医生那边随访和监测。其他抑制酸分泌或者对抗胃酸的药物也具有一定的治疗效果。比如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等H2受体阻滞剂，也可以配合PPI进行治疗。这一类药物的起效比较快，但中长期服用后很容易出现耐药性，因此目前主要用于配合PPI治疗，一般用于防止夜间酸突然分泌增加、PPI撤药过程中替换以及不能使用PPI等情况。此外铝碳酸镁、硫糖铝、铋剂、磷酸铝凝胶等也具有中和胃酸胆汁、保护食管粘膜的作用，具有辅助治疗作用。理论上胃肠动力药物可以通过促进胃排空和十二指肠蠕动来减轻反流症状，但是在临床应用中，这一类药物似乎并没有发挥预料中的效果。因此它们更多是用于PPI的辅助治疗，或者针对碱性物质、胆汁反流的治疗。这一类药物包括多甲氧氯普胺（胃复安）、潘立酮（吗叮啉）、莫沙比利等。此外还有普卢卡比利一些新药逐渐面世，认为比传统的动力药物效果要更好，但还缺乏深入研究。抑制酸分泌其实并不是抑制反流，仅是把反流物中最有害的酸性物质的酸度降低，从而保护食管。目前也逐步开发了具有收缩贲门括约肌的药物，正在临床试用，其中比较突出的一种药物叫巴氯芬，它可抑制酸反流和非酸反流的发生，并改善胃食管反流症状，无论单药使用或作为 PPI 的辅助治疗，均显示明显的临床功效。另外还有普阿氯芬，它是巴氯芬的前体，胃肠道吸收好，耐受性优于巴氯芬，但目前关于该药的临床研究没有继续深入开展。既然胃食管反流的关键在于“贲门松弛”，我们是不是能把它修好呢，现在有一些抗反流手术，能把找个屏障功能加强。这一类手术在国外开展比较多，对年纪较轻的患者，做手术能够明显减少药物的服用，甚至有些人就可以不用服药。但对于中老年病人效果相对较差。十几年前这个手术是通过开腹完成的，现在随着微创技术的开展，可以通过腹腔镜技术做抗反流手术。而且国内也逐渐开展抗反流手术，但例数较少，国内有经验的医生也较少。随着内镜技术的发展，在胃镜下也可以做部分抗反流手术，但就目前而言，这些内镜抗反流手术的短期疗效可以，长期疗效还不理想。6.日常生活中如何来防治胃食管反流？由于胃食管反流属于慢性病，我们可以在日常生活中做好相关保健治疗措施，达到部分减轻症状的目的。比如饮食规律、心情舒畅、多多运动、控制体重。饮食规律就是不要暴饮暴食，尽量少吃高脂肪、高热量的食物，睡前不要吃东西，尤其是流质食物，最好在睡前适当运动1-2小时，等胃内食物适当排空后再卧床休息。休息时也要尽可能保持上半身稍倾斜的位置，比如用三个枕头的办法，两个枕头枕在头下，一个枕头放在腰背部，这样的体位可以在睡眠中通过重力作用减轻反流。戒烟戒酒往往可以迅速缓解因为这一类因素造成的反流情况。而控制体重，对于体型偏瘦的需要适当增加体重，对于较胖的病人则需要适当减轻体重以达到治疗和预防目的。本文系朱宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。