罗运权、张海阳、唐勋、陈佳骏、刘成海(上海中医药大学曙光医院 肝胆外科 201203)【摘 要】目的:在一般治疗的基础上,术前给予患者益气活血、健脾养阴中药,以提高术前肝功能状态;术后给予通腑和胃、行气活血中药,促进恢复、防止发热、便秘、肝昏迷等并发症出现,促进患者康复。从而建立一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法,促进中西医结合肝胆外科的学术水平发展。方法:随机选取临床60例肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进住院患者,分为试验组和对照组,分别予以常规西药治疗+术前中药(2w)+手术+术后中药(2w)治疗方案和常规西药治疗+手术治疗方案,并对治疗前后以及组间的临床主要症状、体征、生化指标等进行统计分析。结果:中药对照组相较于空白对照组,术后患者主诉症状及体征都有明显改善,其中对体温、尿量和腹胀的影响较大,由此对患者的预后产生直接的影响,中药组明显优于空白组。结论:肝硬化门脉高压症患者,在外科手术基础上,术前给与益气活血、健脾养阴中药,术后予通腑和胃、行气活血中药,可以改善患者术前肝功能等机能状态,对于术后发热、纳呆、腹胀等并发症有一定的疗效,进一步促进患者康复,提供了一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法。为中西医结合肝胆外科的治疗提供了依据。【关键词】 肝硬化门脉高压 脾切 中药治疗1引言针对肝硬化门脉高压症患者,在外科手术基础上,术前给与益气活血、健脾养阴中药,术后予通腑和胃、行气活血中药,以改善患者术前肝功能等机能状态,防止术后发热、便秘、肝昏迷等并发症,促进患者康复,从而建立一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法。并初步探讨该综合疗法的部分作用机制,促进中西医结合肝胆外科的学术水平发展。2调查对象与方法2.1调查对象2.1.1调查对象的来源 肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进本院住院患者,60例。2.1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:年龄18~65岁男性或女性;西医诊断为肝硬化门脉高压症,有脾切除手术指征:脾功能亢进,血常规白细胞肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进患者有出血病史,肝功能良好(Child -Pugh评分A级), 需要分流术者;单纯脾亢,食道静脉曲张轻,仅需行脾切除者。2.1.3诊断标准 符合2000年西安全国肝炎肝病学会议的诊断标准。2.1.4分组与处理:用随机数字表法将入选者随机分为试验组与对照组,每组30例。试验组:常规西药治疗+术前中药(2w)+手术+术后中药(2w);对照组:常规西药治疗+手术。术前中药组方:益气活血、健脾养阴,四君子汤、当归补血汤、二至丸加减,生黄芪30g、党参15g、白术15g、茯苓15g、莲子肉9g、当归15g、丹参15g、泽兰15g、泽泻15g、女贞子15g、旱莲草15g、麦冬15g。术后中药组方:通腑和胃、行气活血,小承气汤合调营饮加减,制大黄9g、桃仁9g、厚朴9g、枳实9g、生麦芽15g、茯苓15g、香附15g、川芎15g、当归15g、赤芍15g、丹参15g、大腹皮15g。以上药物由医院中药房常规水煎煮,制备成水溶液。手术方式:所有患者均采用“脾切除+贲门周围血管离断术”。常规西药治疗:保肝、利尿、白蛋白输入2.1.5主要观察指标a. 主要症状评分:乏力、腹胀、排气、大便、纳食、口干苦,以轻、中、重3级评分。由患者术前2周、术前1天、术后3天、术后2周各自评一次。b. 体征:体温、尿量等。由护士每天记录一次。c. 生化指标:肝功能(TBil、ALT、Alb等),血常规(WBC、Plt、RBC、 Hb),凝血功能检测(PT等),血氨。术前2周、术前1天、术后3天、术后2周各一次。2.2统计学处理 采用SPSS (18.0)统计软件进行统计处理。以秩和检验、单因素分析为主要分析方法。3结果3.1 未治疗各症状频数统计表1 肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进患者治疗前症状频数统计症状乏力腹胀排气纳食口干苦排便体温24小时尿量P频数57.40%70.20%54.04%44.10%36.03%57.76%40.37%27.30%0.003由表1可知,各种症状异常出现的频数从大到小依次为,b腹胀(72.01%)、f排便异常(57.76%)、a乏力(57.47%)、c排气困难(54.04%)、d纳呆(44.10%)、g体温升高(40.37%)、e口干苦(36.03%)、24小时尿量异常(27.30%)经秩和检验各种症状分布有统计学意义(p肝硬化门脉高压患者服用中药后乏力、腹胀、纳食、尿量、体温临床症状相对于空白组有所改善,然而对于患者术后大便、排气、口干苦组间比较无差异,可能由于术后患者本身器质性病变改善,对于患者本身的肝胆压力减小,因此肝气郁结症状两组都有所缓解,另外由于伤口疼痛等影响,患者本身大便和排气都有受到影响,因此其组间比较无明显差异。7.参考文献: 1. Friedman SL. Reversibility of hepatic fibrosis and cirrhosis—is it all hype? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology, 2007; 4(5): 236-2372. 中华医学会编著. 临床诊疗指南●消化系统疾病分册. 北京: 人民卫生出版社, 2005, 993. 陈孝平主编. 外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2005. 659-6674. 孙勇伟, 吴志勇, 陈治平, 等. 肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况. 中华肝胆外科杂志, 2000, 6(5): 344—3455. 谭志健, 陈志强, 何军明, 等. 肝脏围手术期中医学应用的探讨. 四川中医, 2004, 22: 19-206. 田瑞明, 马晓龙, 袁庆鑫. 外伤性脾切除术后中医证候及免疫功能的研究. 中国中西医结合外科杂志, 2006;12(2): 98-100
肝内长结石医学上称为肝内胆管结石,是因为胆道反复发炎、梗阻或胆道的寄生虫引起的。它就像一颗定时炸弹,如果不予理睬,就会引起腹痛、发热和黄疸等不适。因此一定要到医院就诊,将肝里的结石去除,以免后患。如果结石细小,像泥沙样的,可采取服用溶石药物的方法,西药有熊去氧胆酸,英文名为UDCA,进口药物名为优思弗,中药有胆乐、胆宁片及消炎利胆片等,均能起到使肝脏胆汁分泌增多,冲刷胆道,使胆汁不在胆道内淤积、沉淀及形成结石。药物治疗往往起效较慢,因此我们要有耐心,坚持长期服药。而对大的块状结石再服药也无法排除,那只能通过手术来达到去除结石的目的。术后再服用药物防止复发。在我院就诊的病人中就有许多通过手术治疗的肝内结石患者。如何女士就是一位肝内胆管结石的病人,她的结石位于右半肝,反复的炎症导致右肝纤维化萎缩,到医院就诊时右肝只有正常的五分之一,再不切除的话就有癌变的可能,医生将她的右肝切除,发现虽然肝脏体积很小,但肝内胆管扩张,变硬,充满了条索状的结石,胆总管内还有结石,切开取干净后放置引流管,一个月后造影没有结石残留后将引流管拔除,至此何女士完全康复。而陈女士的肝内胆管结石仅局限在右肝的一个肝段,医生只需将该肝段切除,将胆管开放,再切开胆总管,使肝内外胆管形成隧道,并使用取石钳、胆道镜及冲洗管等取石工具将隧道内的结石清理干净,确保没有结石残留。另有一位吴先生的肝内胆管结石在左肝外侧叶,医生将他的左肝外侧叶切除后治愈了他的疾病。肝内胆管结石的治疗原则是,去除病灶,取净结石、畅通引流、预防复发。手术不仅仅要将现有的结石去除,更重要的是防止结石再长出来。关键在于将狭窄的胆管切除,这样胆汁就不会淤积,就再也不会形成结石了。肝里长结石并不可怕,及时就诊,及时治疗,可以康复。目前曙光医院肝胆外科通过肝切除联合胆道镜取石等方法治愈了大量肝内长结石的病人,为他们解除了长期困扰的病痛。
------记曙光东院肝胆外科五个月内顺利施行5例胰十二指肠切除术11月9日下午1时许,在手术室外等候了3个多小时的黄女士一家人,终于盼来了好消息:“手术成功了!”他们激动万分,奔走相告,心里最想感激的就是曙光医院医生高尚的医德、精湛的医术,不仅挽救了他们亲人的生命,而且还给了他们一个完整的家。此时,从手术室内走出的医护人员们也是如释重负,倍感欣慰。 患者王女士今年62岁,一月前开始出现皮肤黄染。外院MRCP检查示:胆囊炎,胆囊增大,肝内外胆管及胆总管轻度扩张。于是,来到曙光医院肝胆外科求治。肝胆外科主任罗运权教授详细的询问了病史,又对其进行了细致的体格检查,并综合分析了彩超、MRCP等检查,确定为胰头勾突部肿物,约为2×2×3cm,为囊实性且边界不清。又经过会诊讨论,初步诊断为胰头癌。决定为其进行胰十二指肠切除术。本着对病人高度负责的态度,罗运权主任带领医护人员认真研究、反复论证,选择及制定手术方案,做好充分的术前各项检查及准备,以保证手术的成功实施。11月9日8时30分,患者被送入手术室。9时,经过全麻、插管、消毒后,罗运权主任带领医生张海阳、唐勋、陈佳骏等医生开始了手术。 因为胰头的前方是胃,右边被十二指肠包绕,周围还有胆总管及下腔静脉、腹主动脉、第一肝门内的肝静脉、门静脉等众多大的血管,剥离肿瘤十分困难,稍有不慎,就会危及病人的生命;而且手术还要切除、吻合多个脏器,进行消化道重建等。使得手术非常复杂,难度极大,风险很大。但医生们为了解除患者的病痛,甘愿承担风险,承受压力。罗运权主任沉着冷静、手法娴熟,在医生们的配合下,游离、结扎、切除、吻合……有条不紊的进行着手术。术中共进行了四切除:即切除胃远端、胆囊及胆总管、胰头、十二指肠及空肠上段;三吻合:即胰腺与空肠相吻合、胆管与空肠相吻合、胃与空肠相吻合,并安置了胰管、腹腔引流管等。经过3个多小时的手术,肿瘤完全切除,并且顺利的进行了消化道重建。术后患者未出现胆漏、胰漏、肠吻合口渗漏及感染、大出血等并发症,生命体征平稳,恢复良好,康复出院。值得一提的是,从10年6月至11月,罗运权主任已连续施行了5例类似手术,术后病理示3例为胰头部腺癌,2例为十二指肠乳头状腺癌。胰腺癌在我国的发病率逐渐升高,由于其具有早期诊断困难,手术切除率低,术后复发率高,化疗效果不佳等特点,被称为“癌中之王”。 胰头癌患者常出现黄疸症状,胰头癌由于胰头肿瘤压迫胆道,胆汁排出不畅,出现巩膜、皮肤、小便发黄,甚至皮肤瘙痒,胆道堵塞严重者,出现大便呈白陶土色。同时患者出现黄疸后,容易损伤肝功能,肝功能受损,又反过来加重黄疸,这样形成恶性循环。所以胰头癌患者出现黄疸症状一定要及时的治疗。而手术是唯一较为有效的治疗方式,若切除完全,患者仍有获得长期生存的可能。此类手术即是胰十二指肠切除术,堪称肝胆外科最大最复杂的手术,手术需同时切除胰头、十二指肠、部分空肠、胆总管、胆囊和部分胃。并需分别作胰肠,胃肠,胆肠三个吻合口,虽然近年来手术技术已有了较大提高,但其术后并发症发生率仍较普通手术要高,据统计可达25%,其中胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的严重而棘手的并发症,其发生率为15%~20%,近年来有报道胰腺空肠吻合口瘘的发生率统计在13% 左右,而一旦发生这种情况,可造成17%左右的病人死亡。大部分的胰瘘病人最终死于大出血和严重感染。根治性胰十二指肠切除术后,胰瘘发生的原因很多,为避免和减少胰瘘的发生,我们注重了术中如下几点关键操作:(1)注意解剖主胰管,主胰管引流不畅时,胰断面胰液渗出,引流通畅后,渗出随之消失。主胰管支撑引流可降低胰内压力防止胰液渗出,有利于吻合口愈合。一般情况下在胰腺后上方多数可以找到主胰管,应细心解剖主胰管并使其露出残胰断面约2mm,使支撑管顺利插入胰管并稳妥固定以防脱落。(2)找到主胰管,将带有侧孔的硅胶管一端插入胰管中5cm左右并固定,另一端置入远端肠腔内,术后起到支撑引流的作用,有力地避免了胰瘘的发生。应用该法无一例发生胰瘘。另外,胆瘘是胰十二指肠切除术后围手术期的另一个主要致死原因,发生率在10%左右。其原因为吻合口缝合不严密,切断的胆总管近段后壁游离过多,可出现胆总管后壁的局部缺血和坏死以致术后发生胆瘘。为预防胆瘘的发生,应注意保证胆总管及空肠血运,而且胆总管长度应有1cm左右以利于吻合。而充分的术前准备和正确的术后处理也是预防和减少并发症,提高治愈率的关键。在术前要提高病人对手术耐受性,改善营养状态,积极地纠正病人的水电解质、酸碱平衡紊乱及主要脏器功能外,尤其要注意术前肌注VitK改善凝血功能和纠正患者的低蛋白血症。血清蛋白低于30g/L,手术死亡率会显著提高。术中仔细、轻柔、熟练的手术操作可适当缩短手术时间。术后注意补充蛋白,能量,纠正低蛋白血症对防止胰胆瘘及感染是十分必要的。五个月内连续零并发症的5例胰十二指肠切除手术成功实施,标志着此类手术已成为我院肝胆外科的常规手术,表明我院的肝胆外科诊疗水平以及此类肿瘤手术技术又上了一个新台阶。