张平
主任医师 副教授
科主任
呼吸与危重症医学科邓念强
主任医师 教授
3.7
呼吸与危重症医学科蔡立华
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科江宏志
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科文红
主任医师
3.7
呼吸与危重症医学科阮雪玲
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科王琦筠
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科李胜利
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科沈利汉
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科周柳如
主任医师
3.6
方年新
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科覃炳军
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科袁麟标
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科邓汉涛
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科陈卫民
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科卢伟波
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科黄潘文
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科莫伟良
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科孔沛良
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科何毅珺
副主任医师
3.6
方锦龙
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科唐鸣秋
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科刘镇威
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科刘艳茹
医师
3.5
2015年5月4日,拜耳医药保健宣布,中国食品药品监督管理总局(CFDA)批准了新型口服抗凝药利伐沙班片(拜瑞妥?)的两个新适应证。至此,利伐沙班片已经有三个适应证在中国获得批准,也是唯一一个在中国被批准用于深静脉血栓治疗及复发预防的新型口服抗凝药。 利伐沙班片在中国获批的适应证如下: 1、用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者预防静脉血栓形成。 2、用于治疗成人深静脉血栓形成,降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的发生风险(新获批)。 3、用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者,以降低卒中和全身性栓塞的发生风险(新获批)。 目前,利伐沙班片已在全球超过125个国家获得批准,保护静脉和动脉血栓栓塞疾病患者。 拜耳医药保健中国总裁康洛克先生:CFDA决定批准利伐沙班片的这两个适应证给中国患者带来了全新的解决方案,将在减少卒中和深静脉血栓对患者及其家庭造成的灾难性负担方面做出贡献。两个新适应证在中国的获批是拜耳的一个重要里程碑,展现了拜耳对产品创新的不懈追求,以及为满足中国人民不断增长的医疗需求的长期承诺。 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授:临床医生都很明确,深静脉血栓的复发和死亡风险高,长期抗凝至关重要,但现有疗法华法林因多种局限性影响其长期使用。EINSTEIN DVT研究结果显示,利伐沙班组疗效不劣于低分子量肝素加华法林组,不增加大出血风险,而且这种新型有效的替代疗法,没有传统治疗方式所需要的常规监测、注射或者控制饮食等的限制,为临床应用提供了极大的便利。做为目前为止中国唯一一个获准用于静脉血栓治疗及复发预防的新型口服抗凝药,相信利伐沙班会为我们带来更佳的临床实践。 北京安贞医院心脏内科主任马长生教授:中国的房颤患病率不断攀升,但很多处于卒中风险的患者并没有得到有效或最合适的治疗,临床急需新型疗法改善治疗现状。我们已经从大型Ⅲ期ROCKET AF试验结果看到,利伐沙班降低房颤患者发生卒中和非中枢神经系统栓塞的效果不劣于甚至优于华法林,并且显著降低医生和患者最为关注的颅内出血、重要器官出血和致死性出血发生率。另外,利伐沙班每日仅需口服一次,固定剂量给药,无需进行常规凝血监测,易于患者长期保持良好依从性。利伐沙班获准用于房颤患者卒中和全身栓塞性疾病预防给中国医生提供了一个优秀的治疗选择,最终会让房颤患者获益。 关于房颤(AF) 房颤是最常见的心律紊乱,在中国大约有800万患者,欧洲患者超过600万,在美国超过220万,在日本超过80万。房颤患者,由于不规律心跳使其更容易形成心房内血栓,血栓运行至脑部,从而引起卒中。房颤患者如果合并高血压、糖尿病、卒中史和年龄在75岁以上,均会进一步增加卒中的风险。房颤患者的卒中风险比普通人群高5倍——约有三分之一可能会发生卒中。 关于深静脉血栓(DVT) 深静脉血栓是在深静脉处形成的血凝块,有可能堵塞部分或者全部血管。如果血凝块脱落并流动到肺部,堵塞肺部血管会造成致命性的肺栓塞。即使没有引起肺栓塞,深静脉血栓本身也会导致灾难性的、代价高昂的后果,如血栓后综合征,以及血栓复发风险增加,因此深静脉血栓达到治疗目标非常重要。目前的标准疗法包括低分子量肝素,需要皮下注射;维生素K拮抗剂,治疗窗窄。
全世界约有3亿人患有支气管哮喘,其中大部分患者经过吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂的规范化治疗后,其支气管哮喘症状都控制良好,但仍有约5%~10%的患者经规范治疗后症状难以控制,这些患者即可能患有难治性哮喘。目前难治性哮喘的定义尚有极大争议,美国胸科学会(ATS)最早于2000年首次使用“难治性”来描述此类哮喘,为临床工作提供了一些具有参考价值的诊断依据与治疗标准。 难治性哮喘的发病机制 激素抵抗是难治性哮喘发病的重要原因之一,主要机制有: 1.激素受体异常:激素受体的基因突变可能造成受体的结构改变,结构的改变引起功能改变。激素受体的异常表现为受体数量减少及亲和力下降。 2.炎症机制异常:尽管难治性哮喘经大剂量吸人激素治疗,肺内仍有显著的嗜酸粒细胞增多和高水平的白细胞介素4等辅助性T细胞(Th)2细胞因子。这些细胞因子在高水平表达时具有对抗激素诱导嗜酸粒细胞凋亡的作用,是炎症持续不消退。同时,对重度持续哮喘患者肺内细胞学的分析发现,患者体内中性粒细胞明显增多。激素可减少中性粒细胞的凋亡,加重气道的中性粒细胞性炎症。故中性粒细胞增多也可能是哮喘难治的原因之一。 导致难止性哮喘的危险因素 1、患者治疗依从性差是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见原因之一。 2、呼吸道感染:在儿童,哮喘或喘息与呼吸道病毒感染有关,呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘。在成人,曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。 3、上气道病变:鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征((OSAHS)在难治性哮喘患者中十分常见。 4、环境致喘因素:尘蜻、霉菌、花粉类、嶂螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、鸡蛋、牛奶、海产品、颗粒物((PM25)及烟雾等,随着空气污染水平的上升,哮喘急诊率和住院率升高。 5、药源性:包括药物过敏和药物反应2种类型。包括阿司匹林、青霉素、B2受体阻滞剂。抑制前列腺素合成的非街体类抗炎药((NSAID)和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。 6、胃食管反流(GRE):GRE是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁地逆流到食管内引起一系列症状的临床症候群,普通人群的患病率为5%一10%a,哮喘患者人群的患病率为34%一89%。 7、社会和心理因素:情绪因素可以引起哮喘发作,而哮喘本身亦会引起消极情绪反应,不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。 8、烟雾暴露:吸烟不仅是哮喘的触发因素,也是难治性哮喘的重要原因。吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低,影响茶碱类药物的代谢。 难治性哮喘的诊断标准 在排除其他疾病或者去除其他导致哮喘急性加重的因素后,且治疗依从性较好的情况下,患者具有以下特征的哮喘: 1、主要特征:需要持续或接近持续应用(每年半数以上时间)口服激素治疗,需要应用大剂量吸人激素治疗,才能达到轻中度哮喘控制水平。(大剂量吸入激素的标准为:丙酸倍氯米松>1260 wg/d;布地奈德> 1200 wg/d;氟尼缩松和曲安奈德> 1260 wg/d;丙酸氟替卡松>880 wg/d)。 2、次要特征:(1)每天除需要应用激素治疗外,还需要使用长效β受体激动剂、茶碱或白三烯调节剂治疗;(2)每天或接近每天需要使用短效β受体激动剂缓解症状;(3)持续的气流受限,第1秒用力呼气容积(FEV,)占预计值百分比20%;(4)每年急诊就医>1次;(5)每年口服激素治疗疗程,3个;(6)口服或吸人激素剂量减少25%即导致哮喘恶化;(7)既往发生过濒死与性哮喘事件。 难治性哮喘的治疗 1、改善治疗依从性及环境因素影响: 难治性哮喘产生的一个重要因素就是患者治疗依从性不高,因此,提高患者治疗依从性可以为难治性哮喘的控制起到很好的促进作用。另外,避免环境刺激、有效避免变应原、减少室内尘螨、不接触带毛动物、植物花粉、和霉菌等等。戒烟也是预防难治性哮喘发生发展的重要手段。 2心理治疗:对于部分存在精神障碍的难治性哮喘患者应进行心理干预治疗 3.药物治疗 (1)激素:难洽性哮喘患者常需要同时给予大剂量吸入性糖皮质激素和口服激素治疗。一般来说,哮喘患者吸人激素剂量愈大,抗炎作用愈强。常用的口服激素及推荐初始剂量:泼尼松龙片,每日30-40mg;甲泼尼龙片,每日24-32 mg。当哮喘症状达到控制并维持一段时间后,逐渐减少口服激素剂量并定期通过哮喘控制测试((AC1}和肺功能测定等监测哮喘控制水平。对于激素依赖性哮喘患者,应确定最低维持剂量,长期口服治疗。 (2)短效β受体激动剂:吸人短效β受体激动剂可以迅速缓解哮喘症状,对短效β受体激动剂的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一。 (3)长效β受体激动剂:长效β受体激动剂(LABA)和中、高剂量吸入激素在中至重度哮喘的治疗中具有互补和协同作用,可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重,因此长效β受体激动剂和大剂量吸入激素的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的。不可长期单独应用长效β受体激动剂,否则不仅不能有效抑制气道炎症,还可能增加哮喘的死亡率。 (4)茶碱类药物:对于哮喘患者,茶碱既有舒张支气管的作用,也有抗炎和免疫调节作用,但该药在难治性哮喘中的作用尚不清楚。有文献报道,对已给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘,加用茶碱是有益的 (5)白三烯调节剂:加用白三烯调节剂对于已经吸人激素(无论口服激素与否)的哮喘患者,有改善肺功能和减少SABA需要量的效果。中重度哮喘患者口服白三烯受体拮抗剂可减少吸入性激素的剂量。联合应用白三烯调节剂和吸入激素对于已经给予大剂量吸入激素或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的 (6)抗IgE单克隆抗体:多项临床研究结果表明,可以显著地改善哮喘症状,减少激素用量,减少哮喘急性加重和住院率。因此,从2006年起GINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一。 (7)免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物:通过安慰剂对照的随机双盲试验结果证实,甲氨蝶吟和环抱素A可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。静脉注射免疫球蛋白(特别是对儿童哮喘患者)、氨苯矾、秋水仙碱等。由于尚无高级别循证医学研究证据,上述药物的疗效和安全性尚不明确,不宜常规使用。
下肢深静脉血栓形成(DVT)是属于静脉血栓栓塞症(VTE)的其中一种类型,是血管外科常见的一种疾病,处理不当将影响患者生活质量,甚至发生肺栓塞导致生命受到威胁。对于某些疾病,往往是能够找出诱因和根源,而下肢深静脉血栓形成恰恰也是此类疾病之一,存在一定诱因,为此作为血管外科医生,如何预防下肢深静脉血栓形成是义不容辞的科普宣教工作,DVT的前因后果,患者有必要清晰了解,对预防DVT新发或者复发都是极其关键的。 DVT的出现,离不开三大因素,专业术语称为:血流动力学改变(血流缓慢或形成湍流),血管内膜损伤,血液高凝状态。因此,只要存在这三大因素中至少一个以上的情况,则容易产生DVT甚至其他静脉血栓栓塞症。 首先谈谈血流动力学改变,静脉内血流动力学改变,主要包括静脉血流瘀滞,血流缓慢,或者形成湍流;而人体静脉尤其是下肢深静脉的解剖结构和生理机能恰恰容易造成上述的血流动力学改变。 下肢深静脉存在特殊的结构——静脉瓣膜,另外由于静脉系统不同于动脉系统,动脉系统存在心脏收缩时的动力支持,而下肢静脉系统回流因无强有力的动力支持,因此本身血流较缓慢,其回流则是通过下肢肌泵(肌肉收缩)的作用,辅助静脉瓣膜开闭促进静脉回流,同时胸廓遂呼吸起伏也一定程度帮助静脉回流,因此,如果存在静脉瓣膜功能不全,瓣膜不能完全闭合,或者下肢肌肉一直处于同一种状态,即“肌泵”无明显运作,则容易造成下肢静脉瘀滞,回流不畅,最终容易形成下肢深静脉血栓。 因此,长期久坐,下肢缺乏运动或长期卧床病人等均可能发生下肢深静脉血栓形成,原因则为下肢肌泵未能良好运作,下肢静脉瘀滞,回流缓慢。比如坐长途飞机的乘客,尤其是坐经济舱并且靠窗位置的乘客,往往坐好几个小时甚至十多个小时后就发生了深静脉血栓形成,俗称“经济舱综合征”,原因则下肢“肌泵”未能有效运作,导致静脉血液瘀滞,回流障碍,最终引起深静脉血栓形成。 此时可通过简单的下肢活动预防DVT,另外,脑中风、瘫痪或偏瘫需长期卧床;手术后尤其是骨科手术后患者下肢需长期制动,或无法下床活动情况下,也容易出现下肢深静脉血栓形成,此时可通过主动或被动活动足踝部或膝关节(1),以及下肢充气加压装置(2)或压力梯度弹力袜(3)预防血栓形成。 另外此因素中还包含静脉受压等引起静脉回流障碍导致DVT,如髂静脉压迫综合征。人体正常解剖结构是右侧髂总动脉斜跨过左侧髂总静脉,因此可能发生髂静脉压迫综合征,也称May-Thurner综合征或Cockett’s 综合征造成左下肢深静脉血栓形成,通常也是左下肢比右下肢容易形成深静脉血栓。 血栓形成第二要素是血管内膜损伤,此类因素主要包括手术、外伤、静脉穿刺等血管性操作损伤静脉内膜,造成机体启动凝血机制,止血或修复静脉内膜,从而诱发静脉血栓形成。因此对于腹部手术如妇科手术或胃肠手术等,需尽量避免损伤髂静脉,如果已经损伤,则需采用正确合适的静脉修复或重建手段,并依据具体情况给予适当抗凝避免血栓形成。另外对于需进行股静脉等深静脉穿刺的患者,需避免反复穿刺操作,同时选择合适尺寸大小的穿刺器械避免血栓形成。 血栓形成的第三要素是机体的高凝状态。此类因素可分为先天性因素和后天性因素。先天性因素(原发性因素):抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原症,高同型半胱氨酸血症,抗心磷脂抗体阳性,纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原20210A基因变异,蛋白C缺乏,V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗),纤溶酶原缺乏,异常纤溶酶原血症,蛋白S缺乏,XII因子缺乏等,或者可称为易栓症患者容易引起血栓形成,部分先天性易栓因素可通过实验室检查明确,需注意的是此类实验室检查需在使用抗凝药物前抽血检查才能得出准确结果,抗凝药物一定程度影响检验的准确性和可信度。但相当部分血栓患者排除后天因素或继发因素后,也无法找到血栓形成的原因。此外,一些疾病也可能引起DVT,如肾病综合征,Crohn病,红斑狼疮,血小板异常,血液高凝的疾病(红细胞增多症,Waldenstrom巨球蛋白血症,骨髓增生异常综合征),恶性肿瘤,心肺功能衰竭,重症感染患者发生DVT的几率明显增高。另外,使用某些药物情况下如长期使用雌激素,口服避孕药可能引起机体高凝状态从而引起DVT。还有一种较常见的情况是妊娠或产后因激素水平异常引起机体高凝状态,而且随着胎儿不断增大对髂静脉和下腔静脉压迫等原因容易诱发DVT,因此对于孕妇和产妇需留意下肢肿痛症状,及早预防或发现DVT。 最后,高龄或肥胖,也是容易诱发下肢深静脉血栓形成,所以,小伙伴们在关注老年人的同时,还需关注自身健康,杜绝肥胖,拒绝DVT。